2型糖尿病患者低血糖危險因素分析

齊俐梅，米高琴山西大同煤礦集團總醫院內分泌腎病科，山西大同　037003

2型糖尿病患者低血糖危險因素分析

齊俐梅，米高琴
山西大同煤礦集團總醫院內分泌腎病科，山西大同037003

目的該文通過回顧性研究探討2型糖尿病（T2DM）患者治療過程中發生低血糖的危險因素，為臨床糖尿病患者低血糖的預防提供幫助。方法選擇2010年10月—2012年11月因低血糖而收入院的T2DM患者83例，并選取同期非低血糖住院的T2DM患者114例作為對照。計量資料用（±s）表示，運用t檢驗，計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗。 結果低血糖組平均年齡（78.63±10.8）歲，高于對照組［（62.78±9.6）歲，P=0.001］；糖化血紅蛋白（HbAlc）水平低于對照組［（7.3±1.6）%比（10.3±2.1）%，P＜0.001］；內生肌酐清除率（Ccr）低于對照組［（46.8±21.0）mL/min比（74.2±24.5）mL/min，P＜0.001］。口服降糖藥聯合胰島素降糖方案增加了低血糖發生的風險。結論2型糖尿病患者病高齡、BMI低、胰島素聯用OAD，腎功能較差均會增加低血糖的發生風險。2型糖尿病患者住院期間均給予注意，對于高危患者應及早采取措施預防低血糖的發生。

2型糖尿病；低血糖癥；危險因素

2型糖尿病是臨床常見疾病，病程長，并發癥多。隨著糖尿病患者血糖控制達標率的逐年升高，嚴格血糖控制導致的并發癥逐漸增多，尤其是低血糖癥，可引起急性冠脈綜合征，導致神經系統受損，嚴重可導致患者死亡。因此，篩查相關危險因素，早期發現、及時有效的醫療措施干預在臨床工作中具有非常重要的意義。該研究通過回顧性分析該院2型糖尿病低血糖患者的病史資料，為臨床治療提供指導依據，進一步降低低血糖的發生率，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年10月— 2012年11月于該院住院的2型糖尿病患者197例的臨床資料，197例患者均符合WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準。其中有低血糖組83例，男38例，女45例，平均年齡：男（78.63± 10.8）歲，女（62.78±9.6）歲，病程：男（8.34±6.38）年，女（9.31±6.70）年。納入標準為：住院期間曾出現過一次低血糖或者主因低血糖就診的2型糖尿病患者。搜集114例同期住院的未發生過低血糖的2型糖尿病患者為對照組，男67例，女47例，平均年齡：男（62.66±10.90）歲，女（64.57±8.26）。排除標準：排除l型糖尿病和其他類型糖尿病，排除合并有甲亢、類風濕關節炎、系統性紅斑性狼瘡、惡性腫瘤等慢性自身免疫疾病或精神性疾病。

1.2研究內容

①調查類別包括一般項目：性別、年齡、病程、體重指數（BMI）。②臨床生化指標：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、內生肌酐清除率（Ccr）。③DM治療方案：二甲雙胍，胰島素促泌劑，a-糖苷酶抑制劑，胰島素，口服降糖藥物聯合胰島素治療。

1.3統計方法

數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。正態分布數據用均數±標準差（±s）表示，否則用中位數（四分位數間距）表示。參數呈正態分布時，95%正常值范圍采用雙側正態分布法，兩組間比較采用t檢驗；參數呈非正態分布時，95%正常上限采用單側百分位數法，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗法；率的比較采用χ2檢驗的Fisher's確切概率法。

2　結果

低血糖組平均年齡 （78.63±10.8）歲，高于對照組［（62.78±9.6）歲，P=0.001＜0.05］；糖化血紅蛋白（HbAlc）水平低于對照組［（7.3±1.6）%比（10.3±2.1）%，P＜0.001］；內生肌酐清除率（Ccr）低于對照組［（46.8±21.0）mL/min比（74.2± 24.5）mL/min，P＜0.001］。口服降糖藥聯合胰島素降糖方案、糖尿病病程增加了低血糖發生的風險。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2　不同降糖方案對2型糖尿病患者嚴重低血糖事件的影響［n（%）］

3　討論

低血糖癥（hypoglycaemia）是指因血糖濃度過低引起的一系列癥候群，輕度低血糖可出現心慌、出汗等交感神經興奮癥狀，嚴重時可出現意識喪失，昏迷，如沒有及時糾正可導致死亡。T2DM低血糖最常見原因是醫源性低血糖，一次嚴重的醫源性低血糖或由此引起的心血管事件可能抵消患者一生把血糖維持在正常范圍內所獲得的益處，主要是應用胰島素聯合口服藥物治療和促胰島素分泌劑治療［1］。新近有Meta分析也提示，嚴格的血糖控制導致嚴重低血糖的風險增加2.39倍［2］。

該研究結果表明，糖尿病病程的延長增加了低血糖的發生風險。病程長是低血糖的強預預警信號，病程超過10年的患者，尤其是平素無明顯不適得患者，往往對血糖控制存在一定程度的忽視，容易出現漏服、自行調整藥量或加用其他非正規降糖藥物等情況，從而增加了低血糖的發生風險。另外，隨著糖尿病病程的延長，腎上腺素反應減弱，增加了無癥狀性低血糖發生率。

該研究結果顯示，高齡糖尿病患者低血糖發生率增加。隨著年齡的增加，機體各臟器功能減退，拮抗胰島素的升糖激素分泌減少。同時高齡糖尿病患者對低血糖的敏感性明顯下降，追究原因可能與以下因素有關：①高齡患者自主調節功能減低，當血糖偏低時，交感神經興奮減弱，升血糖激素分泌減少或者延遲。②在生理上，高齡患者腎功能減退，胰島素的清除率相對下降。③高齡患者使用胰島素及口服降糖藥物醫從性差，同時對降糖藥物認識不足，擅自增加降糖藥劑量或種類，以上多種因素均增加了低血糖的發生風險。

從上述結果可以看出嚴格的空腹血糖（FBG）控制加重了低血糖發生風險。糖尿病治療過程中，FBG是一個重要的監測目標值。嚴格將血糖控制在＜6.0 mmol/L，增加了低血糖的發生率，DCCT和UKPDS這兩個大型研究的強化治療中已經充分證明了這一點。糖化血紅蛋白（HbAIc）是反映過去2～3個月的平均血糖控制情況，該研究提示低的HbAIc可間接反映高的低血糖發生率，此與平素患者嚴格控制血糖密切相關。

該研究結果顯示，內生肌酐清除率（Ccr）下降，低血糖發生增加。腎功能不全被大多數研究認為是發生低血糖的重要危險因素［3］，低血糖的發生隨糖尿病腎病的發展而逐漸增加，隨著腎小球濾過率的下降，胰島素及口服降糖藥物在腎臟的降解和排泄均減少，導致體內藥物積聚增多，造成的低血糖持續時間長且容易反復發生。因此在腎功能不全的病人使用降糖藥物過程中適當減少藥物劑量及嚴密監測血糖至關重要。

該研究提示在糖尿病治療過程中胰島素聯合口服降糖藥物及磺脲類藥物增加了低血糖風險。而二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑為主的降糖方案對低血糖的發生無明顯影響。因此選擇個體化的糖尿病降糖方案尤為重要，2008美國糖尿病協會（ADA）指南和其他權威組織也推薦“個體化達標”［4-5］正確的降糖治療可明顯減少低血糖的發生率，同時密切監測血糖，加強糖尿病的健康教育，提高糖尿病患者的自我管理能力，預防低血糖的發生。

低血糖的發生嚴重影響患者堅持降糖的信心，導致部分患者出現精神抑郁，長期血糖控制不能達標，使糖尿病并發癥的發生風險增加。而低血糖的發生還可誘發冠心病和腦卒中的發生，特別是具有多種慢性疾病的老年糖尿病患者，明顯增加死亡率［6］。

綜上所述，糖尿病的綜合治療不是簡單的控制血糖，因為發生過嚴重低血糖事件的患者死亡率均更高［7］。對糖尿病低血糖癥各種危險因素進行全面控制，才是預防低血糖反應的最佳途徑。

表1　低血糖組與非低血糖組臨床及生化指標

［1］Banarer S，Crder PE.Hyperglycemia in type 2 diabetes［J］.Med Cli North Am，2004，88（10）：1107-1116.

［2］Hemmingsen B，L.und SS，Gluud C，et aL Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes：svstematic review with meta—analvsis and trial sequential analysis of randomised clinical trials［J］.BMJ，20ll，343：d6898.

［3］Samann A，L ehmann T，HeIler T，et al.AretrosDectlve study on the ineidence and risk factors of severe hypoglycemia in primary care［J］.Fam Pract，2013，30：290-293.

［4］Cryer PE.Are gender differences in the responses to hypoglycemia relevant to iatrogenic hyp091ycemia in type 1 diabetes［J］.Clin Endocrinol Metab，2000，85：2145-2147.

［5］Moghissi ES.KorytkowskiMT，DiNardo M，et al.Americsn Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association concensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract，2009，15：353-693.

［6］Hornick T，Aron DC.Manging diabetes in the eidrly：go easy，individualize［J］.Cleve Clin J Med，2008，75：70-78.

［7］潘琦，郭立新.強化血糖控制與2型糖尿病患者血管并發癥—一ACCORD研究降糖結果解讀［J］.臨床薈萃，2008，23（23）：1673.

R4

A

1672-4062（2016）08（a）-0057-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.057

齊俐梅（1969.4-），女，河北曲陽人，本科，副主任醫師，主要從事內分泌及代謝病臨床工作30年，尤其擅長糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等的診斷與治療工作。

2016-05-05）