兒童肝臟局灶性結節增生臨床表現與影像學表現關聯分析

侯志彬， 王春祥， 李欣

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·兒科影像學·

兒童肝臟局灶性結節增生臨床表現與影像學表現關聯分析

侯志彬， 王春祥， 李欣

目的：探討兒童肝臟局灶性結節增生(FNH)的影像表現，提高對該病影像學特征的認識。方法：回顧性分析6例經病理證實為FNH的患兒臨床及影像學資料，其中3例患兒發病前確診患有神經母細胞瘤、急性淋巴細胞白血病和髓母細胞瘤，另外3例患兒無惡性病變病史，均系偶然發現。3例患兒行MRI檢查，2例患兒行CT檢查，1例患者行CT及MRI檢查，行CT檢查者全部行增強掃描，2例行MRI增強掃描。結果：6例診斷為FNH患兒中3例(男2例，女1例，平均年齡8.7歲)存在遠隔臟器惡性病變病史，影像學上3例患兒肝臟均呈多發病變，病變最大徑2.0～5.2 cm，邊界尚清楚，1例可見纖維分隔及中心瘢痕，1例可見引流靜脈。其他3例FNH患兒(男1例，女2例，平均年齡7.3歲)無惡性病變病史，2例呈單發病變，1例呈多發病變；病變最大徑4.3～7.6 cm，邊界清楚，2例可見纖維分隔及中心瘢痕，3例均無明確引流靜脈顯示。結論：增強CT及MRI檢查，尤其是MSCT血管成像能真實反映兒童FNH的病理學特點及血液動力學改變，對兒童肝臟FNH患者影像學特點的認知和了解對于該病的鑒別診斷及臨床治療具有重要意義。

局灶性結節增生； 肝臟； 兒童； 體層攝影術，X線計算機； 磁共振成像

肝臟局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是以肝細胞過度增生和中心星狀瘢痕為特征的良性腫瘤，一般常見于成年女性，男女發病率為1:2～4，兒童發病罕見，僅占兒童肝臟腫瘤的2%左右。由于該病目前認為是一種良性病變且生長緩慢，無惡變傾向，很少發生破裂、出血，因此術前需要與肝臟其他惡性病變相鑒別，避免不必要的手術切除。對于無臨床癥狀患兒一般建議隨診復查，但對于腫瘤引起的相應臨床癥狀加重或腫塊直徑增大患者需要手術切除。查找國內文獻發現關于兒童FNH的影像學特征尤其是MRI表現特征的報道很少[1-2]，本文回顧性分析6例FNH患兒的CT及MRI表現，旨在探討CT及MRI對FNH的診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2011年1月-2015年5月間6例經手術或穿刺活檢證實為FNH的患兒，回顧性分析其臨床及影像學資料。6例患者中男3例，女3例，年齡4～14歲，平均8歲，其中3例發病前3～7年存在其他惡性疾患，包括神經母細胞瘤、急性淋巴細胞白血病和髓母細胞瘤，并都進行過規范的放化療治療。另外3例患者無惡性疾患病史，均系偶然發現。3例患者行MRI檢查，2例患者行CT檢查，1例患者行CT及MRI檢查，行CT檢查者均行增強掃描，2例行MRI增強掃描。所有患者實驗室檢查AFP-125和糖鏈抗原19-9均呈陰性。本組研究對所有患者進行常規臨床信息收集，包括性別、年齡、臨床病史和是否口服避孕藥。如果患兒存在惡性疾患病史，還需要進一步了解惡性病種類、放療或化療藥物。

表1　無惡性病變組MSCT及MRI表現

注：s4,5，s2,3，s6均代表肝臟亞段。

表2　惡性病變組MSCT及MRI表現

注：s4，s5，s6均代表肝臟亞段。

2．檢查方法

CT檢查采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機，掃描范圍自肝臟膈面至恥骨聯合下緣，掃描參數：80～120 kV，100 mAs，掃描準直器0.75×16 mm，螺距0.85，層厚8～10 mm，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm，重建卷積軸采用B30f，視野220 mm×220 mm。掃描時間約8 s。增強檢查對比劑采用歐乃派克(300 mg I/mL)，靜脈手推或團注跟蹤技術，腹主動脈起始部設定監測點，自動觸發閾值設定為120 HU，動脈期延遲掃描時間為4 s，門脈期延遲掃描時間為25～30 s，55 s后進行延遲期掃描；對比劑流率1.0～3.5 mL/s，劑量1.5～2.0 mL/kg。患兒于檢查前15～20 min接受對比劑過敏試驗。4歲以下無法配合檢查的患兒于掃描前15 min口服或靜脈注射水合氯醛(6.5%，劑量1.5 mL/Kg)，待患兒睡眠后檢查。在滿足診斷需求的條件下，盡可能降低放射劑量，從而避免對患兒的不必要損害。

MRI檢查采用GE 1.5T Signa HDxt超導型磁共振，16通道腹部專用線圈，常規掃描包括軸面T1FLAIR (TR 580 ms，TE 9 ms)，FSE T2(TR 2980 ms，TE 90 ms)，矢狀面T1FLAIR(TR 1750 ms，TE 9 ms)，層厚8 mm，層間隔1 mm，視野320 mm×320 mm。DWI采用單次激發SE 回波平面成像(EPI)序列(b值=1000 s/mm2)，TR 4800 ms，TE 79 ms，激勵次數為1，掃描時間42 s，層厚6 mm，層間隔1 mm。MRI增強掃描對比劑采用釓雙銨(歐乃影)，劑量0.5 mmol/mL。由于年齡較小患兒無法進行屏氣狀態掃描，因此增強掃描一般采用經驗延遲法，在患兒平靜呼吸狀態下，注射對比劑后立即進行動脈-門脈期和延遲掃描，一般采用快速FSE序列進行軸面及冠狀面連續掃描。由兩位有經驗的副主任醫師共同分析影像表現后協商做出診斷。

結　果

6例患兒均經手術或穿刺活檢證實為肝臟FNH，手術或活檢前所有患兒均行影像學檢查。6例患兒中3例(男2例，女1例)存在遠隔臟器惡性病變，包括神經母細胞瘤1例，髓母細胞瘤1例，急性淋巴細胞白血病1例。診斷FNH的平均年齡為8.7歲(4～14歲)，兩種疾病診斷間隔平均時間約為5年(3～7年)，3例患者均經過規范的放化療治療，藥物包括環磷酰胺、長春新堿、順鉑、美法倫。3例(男1例，女2例)無惡性病變，均系偶然發現，臨床癥狀包括腹痛、腹脹、單核細胞增多癥。診斷FNH的平均年齡為7.3歲(5～10歲)。3例無惡性病變患者中2例肝臟呈單發病變，CT平掃結節呈低密度影，增強后實性部分明顯強化，中心瘢痕未強化(圖1)；病變于T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈稍高信號，中心瘢痕于T1WI上呈更低信號(圖2a～c)，增強掃描門脈期病變呈明顯均勻強化(圖2d)；另外1例為多發病變，病灶最大徑4.3～7.6 cm，邊界清楚，2例可見纖維分隔及中心瘢痕，假包膜1例；該組患者影像學特點基本一致，且本組患者引流靜脈均未顯示(表1)。存在遠隔臟器惡性病變患者肝臟均呈多發病變，T1WI呈低信號，T2WI呈等或高信號，增強掃描動脈期呈均勻一致輕-中度強化(中心瘢痕和纖維分隔除外)，門脈期呈等或高信號，平衡期與肝實質信號相近(圖3)。病變最大徑2.0～5.2 cm，邊界尚清楚，1例可見纖維分隔及中心瘢痕，1例可見引流靜脈(表2)。由兩位有經驗的副主任醫師對6例FNH患兒的CT及MRI圖像進行分析，分析內容包括：病變數量、發病部位、最大直徑、邊界、密度/信號特點、平掃及增強后中心瘢痕、纖維分隔、假包膜改變、供血及引流血管情況。

討　論

FNH是兒童比較罕見的實性腫瘤，發生率僅占兒童全部實體腫瘤的0.02%，但在存在惡性疾患病史患兒中的發病率高達0.45%[3]。FNH發病機制目前尚不清楚，有學者認為該病與先天性或獲得性血管異常相關。典型FNH病理特征包括：肝內結節由分化良好的肝細胞組成，被纖維性間隔所分離，小管增生伴中心瘢痕內血管畸形，無纖維包膜[4]。纖維間隔呈線狀結構，從中心瘢痕向病變外緣放射延伸，偶見中心瘢痕缺失，病變多位于肝臟外周近包膜下[5]。

許多研究顯示FNH的發生率在患有惡性腫瘤患兒接受過放化療治療后明顯增高[6-7]，抗腫瘤藥物誘導的肝臟血管損傷可能與FNH形成相關。相關學者回顧性研究發現，存在惡性疾患病史的FNH患兒臨床很少出現臨床癥狀，腫塊直徑較對照組小 ，并且惡性疾患組患兒肝臟病變呈多灶性，較少出現中心瘢痕[8-9]，本研究結果與該文獻報道相一致。一些研究顯示兒童FNH患者以女性居多，本組研究男女比例為1:1，可能與樣本量較小且為單中心研究有關。兒童FNH患者缺乏相關臨床癥狀，腫塊破裂出血比較罕見，實驗室檢查缺乏特異性，AFP通常在正常范圍[4]。

兒童肝臟FNH具有特征性影像學表現，典型表現為直徑<5 cm的實性結節伴中心瘢痕和/或裂隙，約20%的病變CT上可顯示中心瘢痕[10]，多數僅顯示星狀或裂隙狀低密度影。結節在動脈期呈均勻一致強化(中心瘢痕和纖維分隔除外)，門脈期呈等或高密度，平衡期與肝實質密度相近。結節在T1WI上呈低或等信號，T2WI上呈等或稍高信號，約85%的中心瘢痕在MRI上能顯示，與肝臟和結節相比，中心瘢痕在T2WI上呈更高信號，延遲期中心瘢痕仍可見對比劑殘留。總之，FNH強化總體呈現“快進慢出” 特點。然而，相關文獻報道約50%的FNH病灶缺乏以上典型影像表現，特別是較小結節缺乏典型中心瘢痕表現，對比劑呈“快進快出”[10]。此外，中心瘢痕征還多見于纖維板層肝細胞癌和巨大血管瘤，FNH中心寬度常<2 cm，而>2 cm者多考慮其他兩種病變。FNH無纖維包膜，增強CT或MRI上呈邊界較清楚的結節，但8%～36%的患者影像學檢查可發現假包膜，T2WI呈高信號，動脈期呈環狀低密度/低信號，門脈期及延遲期密度/信號增高，此征象在較大直徑病變中更為多見，可能與病變周圍血管或血竇擴張相關[10]。

纖維間隔是FNH的另一典型表現，在其他肝臟腫瘤中未見報道。但本研究中纖維間隔顯示率不高(2/6)，Kamel等[10]學者提出此征象應在門脈期容積再現(volume rendering，VR)重組圖像上觀察。纖維分隔在動脈期呈低密度/低信號，在門脈期和平衡期呈等密度/等信號。由于中心瘢痕可導致對比劑存留致最高延遲20 min。中心瘢痕征可見于42%～50%的FNH結節[11]。

FNH主要需要與一些兒童惡性肝臟腫瘤(如肝母細胞瘤和肝細胞癌)、肝結核等相鑒別，肝臟腫瘤AFP可升高，影像表現為不均勻密度/信號腫塊，內部常合并有出血、壞死和鈣化。MRI肝臟特殊對比劑(如釓貝酸二葡甲胺)對于鑒別診斷有一定價值，特別是延遲期FNH通常呈等或高信號影，很少出現低信號[12]；肝臟結核實驗室檢查結核菌素呈陽性，平掃CT可見沙礫樣鈣化，增強CT或MRI呈典型延遲、邊緣、分房樣強化[13]。

兒童肝細胞腺瘤通常合并有糖原累積癥，表現為多發病灶伴出血，內部密度不均勻，幾乎不出現中心瘢痕。FNH可見偏心性和幅輪狀供血血管，而肝腺瘤則為向心性和被膜下供血。嬰兒型血管內皮瘤或嬰幼兒血管瘤好發人群具有唯一性，約50%的病例存在點狀鈣化，增強特點與成人肝臟血管瘤一致，由邊緣向中心呈漸進式強化。

本組研究中FNH影像表現與基礎疾病有一定聯系，有惡性疾患病史者均存在多發病變，病變最大徑2.0～5.2 cm，中心瘢痕少見(1/3)；無惡性病變組3例中僅1例出現多發病變，病變最大徑3.6～8.0 cm，并且中心瘢痕更常見(2/3)。國外文獻報道兒童惡性疾病常包括神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、肝母細胞瘤、髓母細胞瘤、卵巢胚胎細胞瘤、骶尾部胚胎腫瘤、急性淋巴細胞/粒細胞白血病、腎上腺皮質癌、尤文氏肉瘤、再生障礙性貧血、胚胎癌等[14-17]。惡性病變組和無惡性病變組兩組患兒診斷FNH的平均年齡相差不大，惡性病變組平均發病年齡為8歲，而無惡性病變組為7.3歲，這與國外研究有一定差異，可能與本組樣本量較小有關。此外，年齡差異性對于診斷該病是否有意義仍需進一步研究。本研究中存在惡性病變組男女比率為2:1,而無惡性病變組男女比例為1:2，此發病比率可能與惡性腫瘤如神經母細胞瘤、髓母細胞瘤和肝母細胞瘤等多發生于男性有關。本研究存在一定不足，包括樣本量較小、為回顧性研究、缺乏長期跟蹤隨訪等，需要進一步完善。

綜上所述，結合國內外文獻及本組病例，筆者認為存在惡性疾患病史患兒的FNH影像學表現與無惡性病變患兒有一定差異[2,3,6,9，15]，前者臨床癥狀出現早，病變多位于肝包膜下，體積小、多發、中心瘢痕少見，內部裂隙樣改變及引流血管多見；而后者特點為病變體積較大、單發，臨床癥狀呈漸進性加重，中心瘢痕征多見，邊界相對更清楚，偶見假包膜。兩者在強化形式上基本一致，典型表現為動脈期結節呈均勻一致強化，門脈期則表現為等或高密度/信號影，延遲期表現為等密度/信號，薄層掃描及重組圖像對顯示纖維分隔和中心瘢痕具有重要意義。對于兒童患者，由于掃描時長、呼吸偽影及睡眠要求等因素影響，MSCT增強檢查相對于MRI更易把握分期掃描的時間控制，并能夠提供更多有價值的信息，如結節中心供血動脈、引流血管、中心瘢痕及周圍裂隙改變強化程度等血流動力學改變；但MRI檢查在顯示一些細節方面如是否存在假包膜等，以及與其他一些腫瘤性病變鑒別方面優于MSCT。由于兒童FNH并非必須手術切除，只需密切隨訪，因此術前影像學檢查及診斷具有重要意義。

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Analysis of clinical and imaging manifestations of hepatic focal nodular hyperplasia in children

HOU Zhi-bin,WANG Chun-xiang,LI Xin.

Department of Radiology,Tianjin Children Hospital,Tianjin 300401,China

Objective：To analyze the clinical and imaging manifestations of focal nodular hyperplasia (FNH) in children,and to improve the knowledge of imaging characteristics of FNH.Methods：The clinical and imaging materials of 6 pediatric patients with pathology proved FNH were retrospectively analyzed.Three patients had the histroy of neuroblastoma,acute lymphoblastic leukemia and medulloblastoma respectively,the other three patients had no history of malignacy.All FNH lesions were revealed by chance.Three patients had MRI,2 patients had enhanced MSCT,and one had both MRI and enhanced CT,2 patients had enhanced MRI.Results：Of the six patients with FNH,3 patients (male,2 patients;female,1 patient;average age,8.7y) had a history of malignancy.They had multiple liver lesions,with the largest dimension as 2.0～5.2cm,well defined,with fibrous septa and central scar in 1 patient and draining vein in 1 patient.In the remaining three patients (male,1 patient;female,2 patients;average age,7.3y) had no history of malignancy,showing solitary lesion (2 patients) and multiple lesions (1 patient).The largest dimension was 4.3～7.6cm,with fibrous septa and central scar in 2 patients,no draining vein was assessed in all 3 patients.Conclusion：Enhanced CT and MRI,especially MSCTA can clearly show the pathologic characteristics and hemodynamic change of FNH in children,which is significant in the understanding of imaging characteristics and helpful in the differential diagnosis as well as clinical treatment.

Focal nodular hyperplasia; Liver; Children; Tomography,X-ray computed； Magnetic resonance imaging

300401天津，天津市兒童醫院影像科

侯志彬(1980-)，男，河北唐山人，主治醫師，主要從事兒童CT及MRI診斷工作。

R575; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)05-0429-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.010

2015-08-31

2015-12-16)