急診開顱夾閉聯合腦室穿刺治療中高級別顱內破裂動脈瘤的療效分析

譚鈞城（眉山市中醫院神經外科，四川620010）

·論著·

急診開顱夾閉聯合腦室穿刺治療中高級別顱內破裂動脈瘤的療效分析

譚鈞城（眉山市中醫院神經外科，四川620010）

目的探討急診開顱夾閉聯合腦室穿刺治療中高級別顱內破裂的效果。方法選取62例動脈瘤伴蛛網膜下腔出血患者，其中應用開顱夾閉聯合腦室穿刺治療的32例患者作為觀察組，僅應用開顱夾閉治療的30例患者作為對照組，觀察兩組治療效果。結果（1）觀察組術后恢復良好患者明顯多于對照組，而恢復差及死亡患者明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）觀察組患者隨訪中出現腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論開顱夾閉聯合腦室穿刺治療中高級別顱內破裂效果可明顯降低顱壓，減少腦重要功能區的損傷，提高術后患者生存質量。

穿刺術；動脈瘤；動脈瘤，破裂；急癥；顱內動脈瘤/并發癥；腦室

顱內動脈瘤是由于腦局部血管的瘤樣突起，在劇烈運動、情緒波動、感染或者創傷情況下，由于血流的沖擊，其極容易發生破裂出血，是自發性蛛網膜下腔出血最常見的原因之一［1］。研究證明，顱內動脈瘤破裂發生率在腦出血意外中居第3位，且致殘率和致死率極高，首次出血的致死率高達24.7%，2次及以上致死率高達56%～60%［2］。故早期及時地進行手術干預是減少患者死亡的有效方法。目前國際上根據Hunt-Hess臨床分級標準，將破裂出血分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅳ～Ⅴ級由于致殘和致死率極高，且手術治療及其困難，被定位高級級別［3］。本研究應用開顱夾閉聯合腦室穿刺對此類患者進行治療，效果顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月至2015年3月在本院急診行CT及全腦血管造影（DSA）或三維血管重建（CTA）檢查證實為動脈瘤伴蛛網膜下腔出血患者62例，男32例，女30例，年齡45～78歲，平均（59.5±8.2）歲。納入標準：（1）患者經診斷符合動脈瘤伴蛛網膜下腔出血，病情進展迅速，可能威脅患者生命，需要立即手術；（2）動脈瘤位于前循環且與載瘤動脈關系明確，瘤頸暴露清楚。排除標準：無法耐受手術者，并發嚴重的腦水腫及腦血管痙攣者，有嚴重的全身疾病，如肺部疾病、糖尿病、心臟病、肝腎疾病等而不能耐受手術者。觀察組患者32例應用開顱夾閉聯合腦室穿刺治療，男17例，女15例；年齡（58.7±7.9）歲；Hunt-Hess臨床分級標準：Ⅲ級18例，Ⅳ級14例，動脈瘤體直徑0.3～1.0cm21例，＞1.0cm11例；對照組30例應用開顱夾閉治療，男14例，女16例，年齡（60.2±8.4）歲，Hunt-Hess臨床分級標準：Ⅲ級16例，Ⅳ級14例，動脈瘤體直徑0.3～1.0 cm為18例，＞1.0 cm 12例。兩組患者性別、年齡、Hunt-Hess臨床分級、動脈瘤直徑等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法所有患者發病后立即行心電監護，對于高血壓或者積極降壓至100/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），或者維持在其基礎血壓的85%左右。在急診行開顱手術探查清除血腫并夾閉顱內動脈瘤術，手術入路采用翼點或翼點擴大入路，骨窗大小的選擇需要根據顱內出血量來定。觀察組患者聯合腦室穿刺釋放腦脊液，穿刺點為額葉側腦室外側裂上2 cm與前顱底上2cm直角交匯點，待觀察到原本腫脹腦組織明顯出現塌陷則證明穿刺成功，此時再進行探查并夾閉破裂的顱內動脈瘤。所有患者均在顯微鏡下打開患側額區行弧狀切口，起自耳前上方1 cm處，與顴弓垂直向上，越過顳嵴，彎向前方，終于矢狀線旁1～2 cm處等，打開視交叉池和外側裂池，分離至動脈瘤區域，將形成的血腫清除干凈，充分顯露動脈瘤及載瘤動脈，分離瘤頸并進行夾閉，檢查瘤頸是否夾閉完全，載瘤動脈是否扭曲、縮窄，及是否誤夾鄰近正常動脈，待檢查完畢后將瘤體刺破，以確定無血液流出以證明動脈瘤夾閉完全。若動脈瘤巨大則先采用多夾塑形術，后夾閉瘤頸，若效果不佳則可以先行刺破瘤體放血減壓，再進行夾閉。多發動脈瘤含未破裂動脈段呈梭形膨大，無法夾閉者，則行動脈棉絮包裹，常規去骨瓣減壓。術后患者常規行降顱壓、抗感染治療，并行腰大池持續引流。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者術后并發癥，并術后采用格拉斯哥評分（GOS評分），記錄隨訪6個月后出現腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術患者的情況。

1.2.3評分標準患者術后行GOS評分，總共5分［4］。其中患者術后生活恢復正常或輕度缺陷不影響工作、生活為5分，出現殘疾但能獨立生活，并且在保護下進行工作為4分，日常生活需要照顧但仍表現清醒則為3分，植物生存僅有最小反應為2分，死亡為1分。

1.3統計學處理應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用率或者百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1患者術后評分及并發癥比較患者術后GOS評分比較，觀察組術后恢復良好患者明顯多于對照組，而恢復差及死亡患者明顯少于對照組，差異有統計學意義

（χ2=7.681，P＜0.05）；兩組患者術后并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.061，P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后隨訪6個月情況比較觀察組患者隨訪中出現腦積水癥狀及行腦室/腰椎-腹腔分流術比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.825、4.939，P＜0.05）。見表2。

表1　患者術后GOS評分及并發癥比較［n（%）］

表2　兩組患者術后隨訪6個月比較［n（%）］

3　討　論

對顱內破裂動脈瘤導致的蛛網膜下腔出血在治療上一直存在爭議，以往有研究認為該疾病病情嚴重，行急診手術往往有加重患者病情的可能，建議先進行保守治療，待病情穩定后再行手術治療［5］。但是，由于存在動脈瘤會在2周內發生再出血的可能，特別是高等級動脈瘤，進行保守治療發生再出血患者病死率高達70%～90%［6］。另外動脈瘤破裂導致的顱內積血過多且不及時清除的話，會引起腦血管的嚴重痙攣，加重患者癥狀，也為下一步手術制造了風險，故許多學者不建議進行早期的保守治療，認為早期手術并不能降低總體殘疾率和病死率［7］。研究認為，對與顱內動脈瘤破裂的治療，特別是高級別的顱內動脈瘤治療應該在出血3 d內進行，因為3～14 d是發生再出血的高峰期［8］。目前臨床上對動脈瘤的治療方式主要包括開顱纖維直視動脈瘤夾閉和血管內栓塞術。其中血管內栓塞術由于對患者損傷較小，能夠避免在治療過程中顱內壓進一步增高，故是一種理想的手術方式。但是由于此術式目前發展仍不成熟，容易造成栓塞過多引起動脈瘤破裂，另外彈簧圈容易從瘤頸脫出，容易造成正常的供血動脈阻塞，故對于復雜的Hunt-Hess臨床分級Ⅳ～Ⅴ級的顱內動脈瘤的治療，本研究還是采用顱內動脈瘤顯微外科夾閉作為首選方法［9］。但是對于嚴重的顱內動脈瘤破裂，特別是高級別顱內動脈瘤破裂，單純應用夾閉瘤頸完成效果并不理想，需要多種處理方式進行相互配合治療。臨床上較常用的方式包括充分的顯露，動脈瘤切開減壓，有效的腦保護，血管臨時阻斷，載瘤動脈的塑形或者縮窄瘤頸瘤體成型等方式。

本研究認為開顱手術對患者主要影響是增加顱內壓可能，故在進行開顱夾閉動脈瘤之前，先要進行穿刺釋放腦脊液達到減壓的目的。另外由于中高級別動脈瘤性蛛網膜下腔出血的重要臨床表現是腦水腫，分級的級別越高，患者腦水腫程度往往也越嚴重，甚至因腦組織急劇腫脹而誘發腦疝，危及生命。以往有研究通過在術前進行腰椎穿刺以釋放腦脊液方式進行顱腦減壓，但是被證實有誘發腦疝的風險［10］。而在術中進行穿刺減壓方式則可以避免這些風險。本研究應用開顱夾閉聯合腦室穿刺與傳統僅僅進行開顱治療的患者的治療效果進行對比發現應用腦室穿刺的患者術后恢復良好患者明顯高于非穿刺患者，而恢復差及死亡患者明顯低于后者，說明應用腦室穿刺治療效果更好。而在術后隨訪中發現，患者在6個月內出現腦積水癥狀以及行腦室/腰椎-腹腔分流術觀察組也明顯低于對照組，同樣說明開顱夾閉聯合腦室穿刺患者術后恢復相對良好，患者較少出現腦積水情況。

綜上所述，開顱夾閉聯合腦室穿刺治療中高級別顱內破裂效果可明顯降低顱壓，減少腦重要功能區的損傷，提高術后患者生存質量。

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Analysis on efficacy of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treatment of middle and

high grade intracranial ruptured aneurysms

Tan Juncheng（Department of Neurosurgery，Meishan Municipal Hospital of Tra-

ditional Chinese Medicine，Meishan，Sichuan 620010，China）

ObjectiveTo investigate the effect of emergency craniotomy clipping combined with ventricular puncture in treating middle and high grade intracranial rupture.MethodsA total of 62 cases of arterial aneurysm complicating subarachnoid hemorrhage were selected.Among them，32 cases of craniotomy clipping combined with ventricular puncture were taken as the observation group，while 30 cases of only craniotomy were as the control group.The treatment effect of the two groups was observed.Results（1）The patients with better postoperative recovery in the observation group were significantly more than those in the control group，while the patients with poor recovery or death were significantly less than those in the control group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；the postoperative complications had no statisticaldifference between the two groups（P＞0.05）；（2）the patients with hydrocephalus symptoms and the proportion for performing ventricle/lumbar-celiac bypass operation in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionCraniotomy clipping combined with ventricular puncture can significantly reduce the intracranial pressure and decreases the injury of cerebral important functional regions and increase the postoperative survival quality of the patients in treating middle and high grade intracranial rupture.

Punctures；Aneurysm；Aneurysm，ruptured；Emergencies；Intracranial aneurysm/Complications；Cerebral ventricles

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.010

A

1009-5519（2016）03-0349-03

譚鈞城（1983-），主治醫師，主要從事神經外科工作。

（2015-10-15）