應用PDCA循環提高ICU低年資護士工作質量

王國琴，古滿平（重慶醫科大學附屬第一醫院急診醫學科，重慶400016）

·論著·

應用PDCA循環提高ICU低年資護士工作質量

王國琴，古滿平（重慶醫科大學附屬第一醫院急診醫學科，重慶400016）

目的應用PDCA循環對重癥監護病房（ICU）低年資護士進行管理提高工作質量。方法應用PDCA循環對該科ICU低年資護士進行管理：根據ICU低年資護士的工作現狀，結合工作質量存在問題，分析產生質量問題的原因和影響因素，制定措施和計劃并實施；追蹤效果，跟進檢查，提高措施和計劃落實的有效性；總結檢查的結果，對成功經驗加以肯定，形成規范，提出未解決的問題，轉入下一個PDCA循環。統計2014年1～10月ICU護理不良事件的發生情況和患者滿意度。結果護理不良事件的發生率逐漸減少，患者滿意度逐步提高。結論應用PDCA循環對ICU低年資護士進行管理，強化培訓，加強督查，減少了護理不良事件發生，提高了工作質量和滿意度。

重癥監護病房；質量控制；教育考核；護士；病人滿意度

有研究表明，低年資護士（工作年限小于或等于5年）發生護理缺陷發生率達54%，其中工作2年以下護理差錯發生率最高，屬高危人群［1］。結合臨床實踐，重癥監護病房（ICU）是醫院重危患者集中治療的高風險科室，其住院患者病情危重、搶救頻率高、各類治療儀器及搶救儀器復雜、護理操作難度高而多，因此，存在著許多護理不安全因素，是醫療護理差錯、事故的易發地，影響著ICU的護理質量。低年資護士存在著工作計劃性差，易忙中出錯；區分輕重緩急有限，易受外界干擾；未經受過挫折，安全意識淡薄，缺少有效的應對措施；慎獨精神缺乏，業務不熟悉，護理操作不熟練等問題［2］，因此，低年資護士工作能力的培養成為護理管理工作的重點之一。本科ICU從2012年1月起，將PDCA循環引入低年資護士的培養。PDCA循環是由美國著名的質量管理專家戴明提出的，是在一切管理活動中提高管理質量和效益所進行計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）的循環過程，這種方法除應用于企業經營管理外，目前也被廣泛應用于護理領域的各項工作中［3］，但在低年資護士管理中的應用還很少，因此，本科用約1年時間將PDCA循環應用于低年資護士的管理，使ICU護理工作質量逐步趨向科學化、規范化、流程化，現將實踐經驗報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1～10月，本科ICU低年資護士39名，其中男5名，女34名；年齡19～28歲；本科11名，大專28名；護師11名，護士28名；工作年限1年12名，2～3年21名，4～5年6名，針對以上低年資護士實施PDCA循環管理。隨機抽取同期住院患者或家屬393名，住院時間5～10 d，發放調查問卷調查滿意度。

1.2方法

1.2.1計劃階段（P）

1.2.1.1ICU成立護理質量控制小組設立專人對低年資護士工作質量進行管理，主要是對低年資護士采取雙向管理，全程控制，即低年資護士由護士長管理，又由專業組長負責監控，共同履行管理和監控職責，以控制工作質量。

1.2.1.2反復評估低年資護士培訓項目經過反復評估發現，培訓內容主要涉及理論知識和操作技能，而對于職業道德、法律法規、職業生涯規劃、風險意識等方面的培訓則較局限。缺乏系統化的培訓和信息反饋不及時可能造成這些低年資護士工作計劃性差，易受外界干擾，安全意識淡薄，工作獨立性不強、對護士職業生涯缺乏信心導致工作積極性不高等問題。

1.2.1.3制定工作計劃根據科室低年資護士的工作現狀，找出工作中存在的護理質量問題，分析產生問題的原因和影響因素，制訂計劃。計劃主要評估內容：基礎護理質量、專科護理、全面的風險評估、護理技術操作、管道的管理、儀器設備的使用和保養等。質控小組和ICU專業組長共同為低年資護士排班和制定配合計劃。低年資護士完成各種量化指標后，質量控制小組對工作質量進行評估。

1.2.2執行階段（D）

1.2.2.1完善制度，優化流程建立ICU低年資護士工作質量檢查標準、工作質量監督記錄、培訓記錄、考核記錄等。整理制定ICU排班模式、ICU護士崗位職責、危重患者轉運和交接記錄等，同時為低年資護士提供充足的學習資料，如：ICU管理規范、危重患者護理記錄書寫規范、危重患者護理常規、ICU常見疾病的健康教育等。

1.2.2.2入科和業務培訓介紹本科人性化管理模式及ICU工作質量的重要性，采用換位思維法，強化低年資護士的服務意識和護士職業前景。采用每周晨查房一次、每月疑難病例討論兩次、每月業務學習一次等方式為低年資護士提供學習機會。晨查房患者選擇要求：新入院患者中病情危重、護理難度較大、涉及多學科的疾病，必要時邀請全院ICU護理專家進行疑難病例討論。開展業務學習的內容有：醫院感染知識、危重患者的護理、機械通氣、人工氣道的管理、血流動力學監測的護理等。在培訓過程中加強與低年資護士的溝通，收集反饋意見，提高工作管理質量。

1.2.2.3指導和檢查工作量化、細化王麗等［4］指出所有工作應有要求、有標準、有驗證、有評價且有量化，結合我科護理工作，如：各種管道按要求管理，妥善固定、保持通暢等；各種操作嚴格按照操作規范進行；壓瘡、墜床等高風險患者要求張貼相應的醒目的標識，采取防護措施同時上報護理部；搶救危重患者、開展新技術分種類有量化記錄；儀器設備操作方法正確、參數設置恰當，使用和保養后有登記；通過晨間提問、護理查房、疑難病例討論的形式，檢查理論知識收獲情況、基礎護理完成情況，對護理過程中的疑問進行討論，從而制定出合理流程。

1.2.2.4危重患者管理過程中的督促與抽查檢查工作流程是否正確，是否按標準執行。對于低年資護士護理危重患者過程中的管理包括：各項護理操作是否規范，用藥、記錄是否規范，健康教育和心理護理落實是否到

位等。對于低年資護士交接班的管理包括：是否按“七知道”進行交接班，病情交接是否清楚，管道、皮膚是否按規范交接，有無特殊交班，危重患者是否進行書面和床旁交接班等。專業組長按以上項目每天督促和抽查。

1.2.3檢查階段（C）由ICU質量控制小組成員不定期進行，采取理論考試、操作考核和患者滿意度的方法進行效果評估，并記錄結果。主要檢查包括危重患者的護理質量，如：基礎護理是否落實到位；護理評估是否全面，尤其是風險評估；儀器、設備操作是否熟練、報警限設置是否恰當；護理文書書寫是否規范等。向清醒患者或家屬發放“患者滿意度調查表”，通過滿意度調查考評個人的交流、溝通等能力。表中共18項指標，分為滿意（1分）、較滿意（0.8分）、不滿意（0.6分）三個等級，滿意和較滿意合計為滿意。共發放調查表393份，全部收回，有效回收率100%。

1.2.4處理階段（A）科內每月召開護理質控會，公示護理工作質量、護理操作、患者滿意度等情況。針對普遍存在的問題，質量控制小組進行討論分析，查找原因，提出整改措施，思考實際工作中可能出現的隱患并盡量杜絕。當落實整改措施時，繼續觀察，以保證整個PDCA循環在質量管理過程中的良性運行。

1.2.5效果評價統計2014年1～10月間本科ICU護理不良事件的發生情況和患者對護理工作的滿意度。

2　結　果

2.12014年1～10月ICU不良事件發生情況，見表1。2014年1～10月本科ICU共發生25例護理不良事件，其中主要涉及非計劃拔管、危重患者外出檢查準備不充分、防止患者壓瘡、墜床等的安全意識淡薄、對呼吸機、監護儀等設備使用知識缺乏。

表1　2014年1～10月ICU護理不良事件發生情況（n=25）

2.22014應用PDCA循環期間本科每月ICU護理不良事件發生率的比較2014年1～10月應用PDCA循環對低年資護士進行管理后，護理不良事件發生率逐漸降低，見表2。

2.3應用PDCA循環期間患者對護理工作的滿意度比較2014年1～10月應用PDCA循環對低年資護士進行管理后，患者及家屬對護理工作的滿意度逐步提高，見表3。

表2　2014年1～10月ICU護理不良事件發生率的比較（n=503）

表3　2014年1～10月患者對護理工作的滿意度比較（n=393）

3　討　論

3.1應用PDCA循環管理促使ICU低年資護士操作規范化、工作質量標準化有研究表明，PDCA循環應用于護理不良事件的管理，經過持續改進能有效地降低其發生率［4］。本研究結果顯示，涉及非計劃拔管、危重患者外出檢查準備不充分、防止患者壓瘡、墜床等的安全意識淡薄、對呼吸機、監護儀等設備使用知識缺乏的護理不良事件共占76.0%。本科患者病情危重、管道多，尤其是經口氣管插管患者存在極不耐受氣管導管、易煩躁，加之口腔分泌物、汗液將固定膠布浸濕導致固定不穩，如觀察不及時，預防措施不到位，易發生非計劃拔管。患者外出檢查攜帶搶救藥品及物品多，便攜式呼吸機、監護儀電源工作時間有限，加之患者病情重，對氧氣等需求高，由于低年資護士缺乏臨床工作經驗不足，缺乏計劃性和預見性，在陪同患者外出檢查時往往準備不充分。ICU患者往往存在臥床不起、半臥位（床頭抬高30°～45°）、行動限制、營養不良等壓瘡高危因素，如評估和預防措施不到位，易發生壓瘡。ICU儀器設備多而復雜，需加強培訓才能掌握其使用和維護。對此，在PDCA循環管理過程中，研究者針對性開展預防非計劃拔管（人工氣道的管理）、壓瘡和跌倒等相關知識的講座，制訂了各種危重患者外出檢查流程和藥品、物品準備卡，定期培訓呼吸機、監護儀等設備的使用方法和維護，并進行考核。通過一系列培訓計劃和措施落實，以加強環節督導管理，強化理論聯系實際，規范操作流程。同時在每個PDCA循環結束后，再次完善優化工作流程，制定評價標準，設計和組織缺陷型情景模擬考試，通過嚴格、具體的訓練與考核，提高低年資護士風險評估意識和能力，掌握了專科理論知識，形成了操作規范。

3.2應用PDCA循環管理提高了ICU低年資護士的工作質量國外對PDCA循環法在護理質量管理中的應用研究較為成熟，有研究表明該方法能較好地提高護理管理質量［5］；國內也有較多醫院將PDCA循環法應用于護理質量管理，提高了護理人員的管理能力，使護理質量和護理記錄質量得到持續提高［6-7］。本研究結果顯示，運用PDCA循環對低年資護士進行管理后，ICU護理不良事件的發生率逐漸下降。分析原因與ICU成立護理質量控制小組，尤其對低年資護士運用PDCA循環的科學管理程序進行量化、細化質量控制有關。凌桂蓮［8］報道，當護理差錯發生后及時查找原因，認真處理，才能提高護理人員的風險識別及風險處理能力，從而不斷提高護理質量。本研究中，發生護理不良事件后，及時查找并分析原因，提出改進措施，

3.3應用PDCA循環管理提高了患者滿意度將PDCA循環管理應用于ICU低年資護士的管理實踐中，通過組織學習，樹立了服務意識，轉變了護理觀念。上官志毅等［3］和閆亮愛等［9］報道，將PDCA循環法應用于護理質量管理，提高了患者滿意度。本研究結果顯示，運用PDCA循環管理后，患者滿意度提高。分析原因與運用PDCA循環對低年資護士進行科學管理后，護士綜合能力得到提高，同時為患者提供滿意的基礎護理、生活、專科護理等有關。有研究表明［10］，加強低年資護士綜合素質培訓，能強化護士服務意識，增強臨床應急能力，全面提高護理質量，提高患者滿意度。因此，作為護理管理人員，應注重低年資護士綜合能力的培養；同時將PDCA循環導入ICU低年資護士的工作管理中，通過評估現狀，找出質量問題，分析原因，制定措施，落實計劃，跟蹤檢查，能有效提高ICU低年資護士工作的管理效果，確保工作質量。

PDCA循環法應用于護理領域中ICU低年資護士的管理，取得了好的成效，強化培訓，加強督查，促使ICU低年資護士操作規范化、工作質量標準化，提高了護理工作質量和患者滿意度。讓作者看到了PDCA循環在不同領域中應用的成效，大大提高了醫院的社會效益和經濟效益。

［1］沈貽萍，裴艷，陳雯華.低年資護士護理差錯剖析與對策［J］.上海護理，2008，8（6）：12-14．

［2］黃新娜，林鵲，董愛群.低年資護士護理缺陷分析及對策［J］.護理實踐與研究，2009，6（12）：77-78.

［3］上官志毅，陳冬梅，黃婷婷，等.PDCA循環在國內護理領域應用的新進展［J］.護理管理雜志，2009，9（2）：26-27.

［4］黃琴，左學平，陳秀玲.PDCA循環在護理不良事件管理中的應用［J］.中國醫藥科學，2011，1（14）：156-157.

［5］王麗、孫亞麗.護理精細化管理的實踐［J］.護理研究，2010，24（5A）：1196-1197.

［6］Saxena S，Ramer L，Shulman IA.A comprehensive assessment program to improve blood-administering practices using the focus-PDCA model［J］. Transfusion，2004，44（9）：1350-1356.

［7］王亞麗，劉思文，劉新風，等.應用PDCA循環提高護理記錄質量［J］.護士進修雜志，2008，23（11）：1000-1001.

［8］凌桂蓮.護理差錯管理方法的應用效果分析［J］.中國實用護理雜志，2011，27（9A）：61-62.

［9］閆亮愛.質量環對提升住院患者護理滿意度的應用和探討［J］.中國醫藥前沿，2011，6（3）76-77.

［10］丁春花，蘭寶珍，陳碧.低年資護士綜合能力培訓模式的探討［J］.中國實用護理雜志，2011，27（9A）：64-65.

Application of PDCA circulation in improving work quality of junior nurses in ICU

Wang Guoqin，Gu Manping（Department of Intensive Care Medicine，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo apply the PDCA circulation in the management of junior nurses in ICU for improving the work quality.MethodsThe PDCA circulation was applied to conduct the management of junior nurses in ICU，the causes and influence factors producing the quality problems were analyzed according to the working situation of ICU junior nurses and by combining with the problems existing in the work quality，then the measures and plans were formulated and implemented；the effects and checks were followed up，the effectiveness of measures and plans were increased；the check results were summarized，and the success experiences were affirmed，after that，the unsettled problems were provided for transferring into next PDCA circulation. The incidence situation of nursing adverse events and patients′satisfaction during January to October 2014 were performed the statistics.ResultsThe incidence rate of nurse adverse events was gradually decreased and the patients′satisfaction was gradually increased.ConclusionApplying the PDCA circulation for conducting the management on ICU junior nurses，reinforcing the training and strengthening the supervision reduces the occurrence of nursing adverse events，increases the working quality and patients′satisfaction.

Intensive care units；Quality control；Educational measurement；Nurses；Patient satisfaction

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.013

A

1009-5519（2016）03-0358-03

王國琴（1982-），本科，護師，主要從事急危重癥護理工作。

（2015-11-13）