宮頸原發造血系統腫瘤臨床病理分析及文獻復習

佐晶程敏李卓宋艷吳令英#國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院婦瘤科，病理科，北京

宮頸原發造血系統腫瘤臨床病理分析及文獻復習

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國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院1婦瘤科，2病理科，北京 1000210

目的探討宮頸原發造血系統腫瘤——宮頸淋巴瘤、宮頸粒細胞肉瘤的臨床病理特征、診療及預后。方法回顧性分析14例宮頸原發非霍奇金淋巴瘤及2例宮頸原發粒細胞肉瘤（PGS）患者的臨床病理資料，復閱病理切片并進行免疫組化檢測，分析宮頸原發淋巴造血系統腫瘤的臨床和影像學表現、病理特征、治療及預后。結果宮頸原發非霍奇金淋巴瘤及粒細胞肉瘤的病灶主要局限于宮頸，術前診斷困難，影像學檢查可見占位性病變，術后免疫組化是病理診斷的重要依據，全身化療是腫瘤綜合治療的主要手段。結論宮頸原發造血系統腫瘤病例稀少，治療可借鑒同類型造血系統腫瘤，以化療為主的綜合治療對改善預后有重要意義。

宮頸；原發造血系統腫瘤；非霍奇金淋巴瘤；粒細胞肉瘤

Oncol Prog，2016，14（5）

造血系統惡性腫瘤可累及女性生殖系統，但極少原發于此。女性生殖系統的原發造血系統腫瘤可表現為結外淋巴瘤、髓外白血病或粒細胞肉瘤等。位于宮頸的腫瘤易于早期發現，但誤診率高，治療無統一規范。研究原發于宮頸的造血系統腫瘤的臨床病理特征，有助于進一步明確這類罕見疾病的診斷方法及綜合治療方案。本文通過分析14例宮頸原發性淋巴瘤（primary lymphoma of the cervix，PLC）及2例宮頸原發性粒細胞肉瘤（primary granulocytic sarcoma，PGS）患者的臨床病理特征，結合國內外相關文獻報道，以為此類罕見疾病的綜合治療提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取1990年1月至2013年12月中國醫學科學院腫瘤醫院婦瘤科收治的宮頸原發造血系統腫瘤患者16例，其中2例為宮頸原發粒細胞肉瘤，14例為宮頸原發非霍奇金淋巴瘤。患者年齡在42～65歲，平均（57.3±6.8）歲。原發宮頸淋巴瘤的診斷標準：首發于宮頸間質的非霍奇金淋巴瘤，局限于宮頸，也可累及鄰近生殖器官或淋巴結；無全身其他部位腫瘤存在或白血病的證據；全身檢查未發現有其他部位的腫瘤存在；若遠方部位出現復發性淋巴瘤必須與原發淋巴瘤相隔6個月以上；既往無淋巴瘤病史。原發宮頸粒細胞肉瘤的診斷標準：患者既往無急性粒細胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或骨髓增生性疾病（MPD）病史，骨髓活檢無AML、MDS和MPD證據存在，且在確診后30 d內未發展為AML，而僅表現為髓外宮頸局部孤立性腫塊。

1.2研究方法

收集包括術前外周血涂片、骨髓穿刺涂片、影像學檢查（CT、MRI）、手術記錄、術后病理情況、術后治療情況及腫瘤復發后治療情況等臨床資料，并對患者進行電話隨訪，隨訪時間截至2016年1月。由兩名病理科醫師重新獨立復閱HE常規染色切片，根據免疫組化結果進行病理學分類，宮頸原發淋巴瘤病理類型采用2008年版WHO淋巴瘤分類標準。

2　結果

2.1臨床表現及治療轉歸

研究納入16例宮頸原發造血系統腫瘤患者，包括2例宮頸原發粒細胞肉瘤及14例宮頸原發非霍奇金淋巴瘤患者。2例宮頸原發粒細胞肉瘤患者資料見表1，患者術前行宮頸腫瘤活檢病理均未明確診斷，術前骨髓穿刺及外周血涂片亦為陰性結果，術后病理及免疫組化證實為粒細胞肉瘤。病例1患者治療期間轉化為AML并最終死亡；病例2患者治療結束后55個月發生牙齦轉移，接受放化療及異基因骨髓移植后至隨訪截止日期仍生存。14例宮頸原發非霍奇金淋巴瘤患者資料見表2，14例患者均依賴術后病理及免疫組化結果最終確診，Ann Arbor分期為ⅠE至ⅡE，術后接受了CHOP方案為基礎的全身化療或放化療，至隨訪截止日期有4例患者死于腫瘤復發。

表1　2例宮頸原發粒細胞肉瘤患者臨床表現及治療轉歸

2.2鏡下表現及影像學表現

復閱宮頸原發粒細胞肉瘤患者術前CT，可見宮頸占位性病變；復閱患者HE染色病理切片，并行MPO免疫組化染色，提示MPO染色（+）。宮頸原發淋巴瘤患者的術前MRI圖像提示宮頸部位的占位性病變；病理切片行免疫組化染色提示AE1/AE3（－）、Ki-67（+）、CD20（+）。（圖1、2）

圖1　宮頸原發粒細胞肉瘤患者病理及CTCT圖像

圖2　宮頸原發淋巴瘤患者病理及MRI圖像

3　討論

3.1宮頸原發粒細胞肉瘤

粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是由原始粒細胞或不成熟的髓細胞在髓外增生和浸潤所形成的腫瘤性包塊，常作為AML或其復發的髓外表現，極少數GS發生在急慢性白血病或MDS之前，稱為原發性粒細胞肉瘤。文獻報道PGS累及的組織器官以淋巴結、骨、軟組織為主，女性生殖系統PGS罕見，其發病率依次為卵巢、宮頸、宮體。宮頸PGS極為罕見。

文獻［1-18］報道的宮頸PGS資料完整者共18例（表3）。宮頸PGS發病年齡為20～65歲，平均年齡39歲，幾乎均以不規則陰道出血為首發癥狀就診，少數合并下腹部脹痛及發熱、體質量下降等系統癥狀。婦科檢查可見宮頸增大，局部灰白，質地硬，觸血明顯。

表2　 14例宮頸原發非霍奇金淋巴瘤患者的臨床表現及治療轉歸

表3　既往文獻報道的宮頸原發粒細胞肉瘤患者資料

合理的治療對改善宮頸PGS的預后至關重要。未經治療的PGS約有90%在12個月左右轉化為AML，從出現AML至死亡的時間僅3個月［19］。本研究中的1例PGS患者在術后5個月即轉化為AML，并在7個月后死亡。目前PGS的治療方法主要為局部治療及AML治療，局部治療包括手術切除、放療（體外放療及近距離放療），AML治療包括系統化療及骨髓移植（BMT）。復習文獻僅1例采取單純手術治療，隨診5個月未見病情進展，尚不能判定單獨手術治療是否會刺激GS向AML轉變。另有6例化療后接受手術治療，術后病理提示5例達到完全緩解，隨診期未見復發，1例因術后病理確診后更換化療方案，隨診70個月仍生存。目前PGS的化療參照AML，首選柔紅霉素聯合阿糖胞苷為基礎的方案，及時化療可使部分患者避免發生AML，并延緩其余部分PGS患者AML的發生。骨髓移植（BMT）及干細胞移植（HSCT）目前已廣泛用于治療AML，目前已有嘗試應用于GS的治療。文獻報道20例宮頸PGS患者，2例在化療后達到完全緩解并接受了自體骨髓移植（ABMT），1例在移植后4個月死于AML，另一例隨診58個月仍未見異常。本院治療的患者在初始治療后55個月發生牙齦轉移，放化療后接受了骨髓移植，存活至今。

3.2宮頸原發淋巴瘤

原發于女性生殖系統的惡性淋巴瘤罕見，最常見的病理類型為非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤。發病部位以卵巢最為多見，其次為子宮、宮頸［20］。最常見的臨床表現為陰道異常出血（70%）、會陰部不適（40%）和陰道分泌物增多（20%）等。本院診治的14例宮頸原發淋巴瘤患者平均年齡48歲，71.4%（10/14）因陰道出血就診，28.6%（4/10）因查體發現宮頸腫物就診。

本病診斷困難，由于腫瘤原發于宮頸間質，宮頸液基細胞學涂片檢查往往陰性，無法僅靠細胞學檢查明確診斷［21］，需要足夠深度的宮頸活檢，免疫組化是明確病理診斷的關鍵。盆腔MRI有助于進行術前評估，PET/CT可用于明確骨髓受侵情況［22］。本研究納入的14例宮頸原發非霍奇金淋巴瘤患者均由術后病理及免疫組化結果最終確診。

PLC的分期及腫瘤分級是影響腫瘤預后的重要因素，研究提示ⅠE期和低級別腫瘤的患者預后較好于高級別［23］。目前PLC的分期較多采用Ann Arbor系統。Anagnostopoulos等［24］回顧性分析了118例PLC患者，其中Ann Arbor分期Ⅰ期69.2%，Ⅱ期22.7%，Ⅲ期及以上8.1%。本院診治的14例原發宮頸淋巴瘤患者，ⅡE期患者占21.4%，ⅠE期患者占78.6%。國際預后指數（international prognostic index，IPI）是對治療反應、復發和生存情況的預后評估因子，預測PLC的預后優于FIGO分期［25］，是根據患者年齡，Ann Arbor分期，結外受侵器官的數量，一般狀態和血清LDH水平計算。本院診治的14例宮頸原發淋巴瘤患者中，IPI評分0分者9例，1分者2例，2分者3例。其中有4例患者死于腫瘤復發，治療后平均生存期為38個月，與文獻報道相近。4例患者中IPI評分0分者1例，1分者1例，2分者2例。

對于PLC的治療，由于病例稀少，疾病分型復雜，治療經驗有限，無明確的循證醫學證據，目前缺乏統一的治療標準，治療方案總體參考NHL的治療原則。多主張采用手術、化學治療和放射治療相結合的綜合療法，尤其強調化療的重要性和必要性［26］，其中CHOP是首選的一線化療方案。由于PLC的治療高反應率，早期文獻報道的單一治療方案比例較多，近年的研究提出局部放療后給予CHOP方案全身化療可明顯提高NHL患者的5年生存率。利妥昔單抗是第一個用于淋巴瘤治療的單克隆抗體，目前已用于高危組PLC及復發患者的治療。本研究所納入的患者中，93%接受了2種以上的聯合治療，100%接受了全身化療，57.1%接受了手術治療，50%接受了放射治療，2例患者接受了利妥昔單抗的靶向治療。值得注意的是，此兩例患者均為IPI評分2分的患者，接受治療后患者隨診期無腫瘤復發。自體干細胞移植也是PLC治療的方法之一，但目前缺乏干細胞移植與利妥昔單抗聯合治療的療效對比，且NHL繼發MDS 及AML的風險較高，因此不用于一線治療［24］。

4　小結與展望

原發于女性生殖系統的造血系統惡性腫瘤十分罕見，與原疾病有諸多相同之處，又各有一些特點。目前臨床診療多參照相應疾病的診療原則，同時發揮綜合治療和個體化治療的優勢，以最大程度地改善患者預后。本文回顧性分析了PGS及PLC患者的診療經過及預后情況，為婦科腫瘤醫師在處理此類疾病時提供參考。隨著新的診療手段涌現，相信將來可以進一步改善此類患者的預后，為患者帶來更多益處。

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Primary cervical hematopoietic malignancy：a clinicopathologic analysis and literature revviieeww

ZUO Jing1CHENG Min1LI Zhuo2SONG Yan2WU Ling-ying1#1Department of Gynecologic Oncology，2Department of Pathology，National Cancer Center/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

ObjectivectiveTo study the clinicopathological characteristics，diagnosis，treatment and prognosis of primary cervical hematopoietic malignancies of cervical primary non-Hodgkin's lymphoma（NHL）and granulocytic sarcoma （GS）.Methodethod14 patients with cervical primary NHL and 2 patients with cervical primary GS were enrolled in this retrospective study.Clinicopathological features，follow-up profile of those 16 cases were retrospectively analyzed.The clinical manifestations，pathological diagnosis，treatment and prognosis of those cases are summarized.ResultesultPrimary cervical GS and NHL are mainly confined to the cervix，thus preoperative diagnosis is difficult.The imaging examinations showed space-occupying lesions，while pathologic diagnosis should be based upon immunohistochemistry.Systemic chemotherapy is a critical part of the comprehensive treatment.ConclusionusionThe primary cervical hematopoietic malignancies are rare diseases with a lack of standard treatment.Similar management as the other hematopoietic diseases may be adopted，which will further improve the prognosis.

rdscervix；hematopoietic malignancy；non-Hodgkin's lymphoma；granulocytic sarcoma

R737.33

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.05.12

（corresponding author），郵箱：wulingying@csco.org.cn

2016-04-25）