腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT表現

黃鐘情+周新衛+張德清

[摘要]目的 探討腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT特點，以提高其認識。方法 回顧性分析2011年3月～2016年10月我院經病理證實的13例腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT表現。結果 本組病例中，9個病灶呈類圓形/圓形，9個病灶呈外生型生長；8個病灶與腎實質交界表現為“V”形角征，2個“杯口”樣改變；CT平掃8個病灶呈略高密度；腎實質期8個病灶呈均勻強化；6個病灶明顯強化，3個病灶中度強化，4個病灶輕度強化；動態增強9個病灶呈持續強化。結論 CT密度、形態、生長方式、強化程度及強化方式有助于腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的診斷，CT表現有一定的特征。

[關鍵詞]腎臟；血管平滑肌脂肪瘤；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0063-03

[Abstract]Objective To explore the CT characteristics of renal angiomyolipomas with minimal fat，thereby improving the understanding of this syndrome.Methods The CT findings of 13 cases of renal angiomyolipoma with minimal fat confirmed by surgery and pathology in our hospital from March 2011 to October 2016 were analyzed retrospectively.Results In this group of cases，9 lesions were nearly-circular or round；9 lesions showed exophytic growth；8 lesions showed the "V" angle sign with the junction of renal parenchyma junction；"Cup" change was detected with 2 lesions；slightly high density was found with 8 lesions；homogeneous enhancement was found with 8 lesions at renal parenchymal phase；6 lesions showed obvious enhancement，3 lesions showed moderate enhancement，4 lesions showed mild enhancement.Dynamic enhancement in 9 lesions was prolonged.Conclusion CT manifestations of renal angiomyolipomas with minimal fat have certain features.Aside from CT density，morphological characteristics，growth pattern，enhancement level and enhancement pattern of the symptom are helpful for the diagnosis.

[Key words]Kidney；Angiomyolipoma；Tomography；X-ray computed

腎臟血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma，AML）是腎臟最常見的良性腫瘤，由不同比例的脂肪、平滑肌和異常血管組成。當AML含有脂肪成分時，影像學特征明顯，易于診斷，但當脂肪含量少或無脂肪成分時，其影像表現不典型，與腎癌鑒別診斷困難[1-3]。由于這兩種疾病的治療方式及預后完全不同，因此準確鑒別兩者顯得極其重要[2-4]。為了減少誤診，提高對此疾病的診斷，從而進一步選擇合理的手術方式，本文回顧性分析經術后病理確診的乏脂肪型AML的CT表現。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2011年3月～2016年10月我院經手術病理證實的13例乏脂肪性腎AML，其中男3例，女10例；年齡35～63歲，平均（50.6±9.3）歲；6個病灶位于左腎，7個位于右腎；10例體檢發現；2例腰痛，2例血尿。本研究僅收集患者的CT資料，不涉及藥物治療，且經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2檢查方法

CT掃描采用GE Light Speed 或discovery 64排螺旋CT機，掃描條件：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，層厚及層間距均為5 mm，螺距0.984∶1～1.375∶1；重建參數：采用標準算法，層厚及層間距均為0.625 mm[5]。先行上腹部常規平掃，然后動態增強。增強采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑優維顯（370 mg I/ml）80～100 ml，注射速率為4.0～4.5 ml/s，然后以相同速率注射20～40 ml生理鹽水[5]。分別在對比劑注射后25～30 s、70～75 s、2～3 min行皮質期、實質期、延遲期掃描。所獲容積數據傳輸至圖像后處理工作站，以便多平面重組及放大觀察病變特征。

1.3評價標準

由兩名高年資影像科醫師采用盲法分析病灶的大小、形態、生長方式、CT平掃密度、強化方式、強化程度。意見不一致時，共同商議決定。病灶1/2以上位于腎輪廓線外的記錄為外生型，并在MPR圖像上觀察病灶與腎實質交界面，交界面平直且呈角者定義為“V”形角征。以腎實質作為參照，肉眼觀察CT平掃，將病灶分為稍高或稍低密度，1/2以上病灶為等或稍高密度則定義為稍高密度；依據CT凈增值將強化程度分為輕度強化（<40 HU）、中度強化（40～80 HU）、明顯強化（>80 HU）；依據實質期強化方式，將其分為均勻或不均勻強化，其中均勻或以均勻為主定義為均勻強化。

2結果

2.1病灶大小、形態、位置

10個病灶呈實性，3個病灶呈囊性（1個伴出血，1個伴鈣化）；病灶最大約9.0 cm×5.9 cm，最小約1.1 cm×1.5 cm。9個病灶呈類圓形/圓形，2個病灶呈楔形，2個病灶有分葉；9個（69.2%）病灶呈外生型生長。

2.2 CT表現

平掃時8個病灶呈略高密度（圖1-A），CT值為32～55 HU。增強后病灶與正常腎實質分界清晰，8個與腎實質交界表現為“V”形角征（圖1-B、圖1-C），2個呈“杯口”樣改變（病灶>5 cm時，對腎實質明顯擠壓，致“V”形角變大、平坦，形成“杯口”樣改變）。腎實質期8個病灶呈均勻強化；6個病灶明顯強化，3個病灶中度強化，4個病灶輕度強化。動態增強示9個病灶呈持續強化（圖1-D）。

3討論

腎臟最常見的良性、惡性腫瘤分別是血管平滑肌脂肪瘤、腎癌，兩者治療方案完全不同。一般認為CT發現瘤體內脂肪密度即能可靠地診斷AML，但對軟組織成分為主而不能發現脂肪組織的血管平滑肌脂肪瘤卻很難與腎癌鑒別[1-2，6-9]。Kutikov等[7]的研究顯示，疑診腎癌而接受手術者中，6.9%術后診斷為AML，故術前準確診斷對臨床治療及預后十分關鍵。

3.1乏脂肪性腎AML的臨床特征

腎臟AML可發生于任何年齡，但以中青年多見。文獻報道AML以女性多見，男女發病率有明顯統計學意義[2，8，10-11]。本研究中男女比為1∶3.3，女性居多。AML患者臨床表現無特異性，多為偶然發現，部分患者出現腰背痛，本組10例無癥狀，因此，當其他條件相同時，女性無癥狀患者需要考慮到AML。

3.2乏脂肪性腎AML的CT表現

平掃稍高密度是少脂肪AML的CT特征之一，李紹科等[12]的研究顯示，AML組的稍高密度比例達100%，認為肉眼所見的平掃稍高密度對乏脂肪型AML具有提示意義。CT強化方式及程度對不同病理類型的腎臟腫瘤有重要鑒別作用。均勻強化是少脂肪AML的CT特征之一，但僅靠此特征難以鑒別乏脂肪型AML、乳頭狀腎癌、嫌色細胞癌[2，12-13]。Kim等[2]的研究顯示，均勻強化和持續性強化是鑒別乏脂肪AML和腎癌的重要依據，陽性預測值和陰性預測值分別為91%和87%。本研究中，8個病灶呈均勻強化，9個病灶呈持續強化。近年來，張浩等[14-15]的研究顯示，持續強化是乏脂肪AML的特征，并進一步認為這一征象的病理基礎是：①腫瘤畸形血管內造影劑排除緩慢；②平滑肌成分在腫瘤中占比較多。CT多期掃描雖然能夠粗略估計腎臟腫瘤血供情況，但不能精確測定其血流動力學改變。近年來功能磁共振成像將功能與形態結合，定量分析腎臟微循環改變，在鑒別腎癌及乏脂肪型AML時可能有幫助。

“V”形角征是少脂肪AML的CT特征之一，研究認為AML組的角征陽性率顯著高于腎癌組[12，16]。本研究中，10個病灶可見角征（2個>5 cm的病灶對腎實質擠壓明顯，致“V”角變大呈“杯口”樣改變）。唐廣健等[16]認為角征及杯口征對AML具有定性診斷價值。但是，張雷等[17]首次在94例腎癌中發現4例透明細胞癌存在該征象，并推測可能是因腫瘤生長緩慢所致。

3.3乏脂肪型AML的鑒別診斷

①富血供腎癌：瘤體畸形血管導致乏脂肪型AML皮質期強化明顯，可見惡性腫瘤“快進快出”的假象，但腎癌瘤體大部分位于腎輪廓線之內，而乏脂肪AML多呈外生型生長。腎癌較小時即可出現假包膜及壞死、囊變，而乏脂肪AML多無包膜。②乏血供腎癌：少部分乏脂肪AML增強掃描腎皮質期輕度強化，與乏血供乳頭狀癌強化相似，但此類AML多以平滑肌成分為主，壞死囊變、出血罕見。③嗜酸細胞腺瘤：瘤體密度較均勻，中心可見星狀瘢痕，增強后常呈明顯均勻強化或內部呈輪輻狀強化。

綜上所述，乏脂肪型AML可能的CT表現包括病灶境界清楚，平掃呈略高密度，常呈外生型生長，多見“V”形角征，強化程度呈中度-明顯強化，強化方式呈均勻、持續性強化。如腎臟腫瘤有上述CT表現，特別是女性無癥狀患者，應考慮到乏脂肪型AML的可能。

[參考文獻]

[1]Kim JY，Kim JK，Kim N，et al.CT histogram analysis：differentiation of angiomyolipoma without visible fat from renal cell carcinoma at CT imaging[J].Radiology，2008，246（2）：472-479.

[2]Kim JK，Park SY，Shon JH，et al.Angiomyolipoma with minimal fat：differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT[J].Radiology，2004，230（3）：677-684.

[3]程曉華，周金柱，俞趙軍，等.腎錯構瘤與腎癌CT及MRI診斷的臨床分析[J].醫學影像學雜志，2016，26（5）：867-869.

[4]Li HJ，Liang LL，Li AQ，et al.Monoexponential，biexponential，and stretched exponential diffusion-weighted imaging models：quantitative biomarkers for differentiating renal clear cell carcinoma and minimal fat angiomyolipoma[J].J Magn Reson Imaging，2016，10（10）：1-8.

[5]黃鐘情，孟志華，陳振松，等.探討64排CTA診斷顱內動脈瘤的一致性[J].中國醫學影像技術，2011，27（5）：910-916.

[6]Takahashi N，Leng S，Kitajima K，et al.Small （<4 cm） renal masses：differentiation of angiomyolipoma without visible fat from renal cell carcinoma using unenhanced and contrast-enhanced CT[J].AJR Am J Roentgenol，2015，205（6）：1194-1202.

[7]Kutikov A，Fossett IK，Ramchandani P，et al.Incidence of benign pathological findings at partial nephrectomy for solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preoperative imaging[J].Urology，2006，68（4）：737-740.

[8]周海生，張愛偉，鄭漢朋，等.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT和MRI表現[J].醫學影像學雜志，2014，24（2）：268-271.

[9]Leng S，Takahashi N，Cardona DG.Subjective and objective heterogeneity scores for differentiating small renal masses using contrast-enhanced CT[J].Abdom Radiol（NY），2017， 42（5）：1485-1492.

[10]Schiedal N，Hodgdon T，El-Khodary M，et al.Unenhanced CT for the diagnosis of minimal-fat renal angiomyolipoma[J].AJR，2014，203（6）：1236-1241.

[11]Jinzaki M，Silverman SG，Akita H，et al.Renal angiomyolipoma：a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management[J].Abdom Imaging，2014，39（3）：588-604.

[12]李紹科，楊學東，于華龍，等.誤診為腎細胞癌的少脂肪型腎臟血管平滑肌脂肪瘤的CT表現[J].中國醫學影像技術，2011，27（9）：1871-1875.

[13]Woo S，Cho JY，Kim SH，et al.Angiomyolipoma with minimal fat and non-clear cell renal cell carcinoma：differentiation on MDCT using classification and regression tree analysis-based algorithm[J].Acta Radiol，2014，55（10）：1258-1269.

[14]張浩.11例肝臟血管平滑肌脂肪瘤臨床病理分析[J].中華普通外科雜志，2013，28（3）：229-230.

[15]Sung CK，Kim SH，Woo S，et al.Angiomyolipoma with minimal fat：differentiation of morphological and enhancement features from renal cell carcinoma at CT imaging[J].Acta Radiol，2016，57（9）：1114-1122.

[16]唐光健，許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷[J].中華放射學雜志，2004，38（10）：1090-1093.

[17]張雷，范林音，丁國軍，等.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的MRI鑒別診斷[J].放射學實踐，2013，28（9）：968-971.

（收稿日期：2017-05-02 本文編輯：祁海文）