預切開內鏡黏膜切除術診治結腸側向發育型腫瘤的臨床療效評價

金燕，龔鐳，唐學軍，彭曉斌，談春曉，王小云，華萍，任元梅，周平紅（.江蘇省無錫市第二人民醫院 消化科，江蘇 無錫 4000；.復旦大學附屬中山醫院 內鏡中心，上海 0003）

預切開內鏡黏膜切除術診治結腸側向發育型腫瘤的臨床療效評價

金燕1，龔鐳1，唐學軍1，彭曉斌1，談春曉1，王小云1，華萍1，任元梅1，周平紅2
（1.江蘇省無錫市第二人民醫院 消化科，江蘇 無錫 214000；2.復旦大學附屬中山醫院 內鏡中心，上海 200032）

目的 評價預切開內鏡黏膜切除術（Pre-cut-EMR）治療大腸側向發育型腫瘤（LST）的臨床療效。方法 從2014年1月-2014年12月，共有65例直徑＞2.0 cm的LST病變納入研究，治療前采用染色放大內鏡或內鏡窄帶成像技術（NBI）觀察病灶黏膜，完成內鏡評估和病理診斷證實符合內鏡下治療指證。研究分析LST病灶直徑、病灶部位、內鏡分型和病理結果，統計觀察手術時間、整塊切除率、完全切除率、并發癥及術后復發情況，隨訪觀察治療的臨床效果及安全性。結果 65例結腸LST腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均直徑（2.4±1.7）cm，病灶部位直腸28例（43.1%），乙狀結腸11例（16.9%），降結腸6例（9.2%），結腸脾曲2例（3.1%），橫結腸9例（13.8%），結腸肝曲4例（6.2%），升結腸2例（3.1%），盲腸3例（4.6%）。LST內鏡分型中形態呈顆粒均一型23例（35.4%），結節混合型27例（41.5%），扁平隆起型13例（20.0%），假凹陷型2例（3.1%）；LST病理結果：管狀腺瘤12例（18.5%），管狀絨毛狀腺瘤19例（29.2%），絨毛狀腺瘤26例（40.0%），高級別上皮內瘤變7例（10.7%），黏膜內癌1例（1.5%）。65例LST病灶均應用Pre-cut-EMR成功切除，手術時間20～45 min，平均時間（18.0±11.7）min，整塊切除率100.0%，完全切除率100.0%，術中即刻出血5例（7.7%），術后7天內遲發出血1例（1.5%），無1例發生穿孔。術后隨訪3～6個月，復查腸鏡所有病例均無復發。結論 應用Pre-cut-EMR能完全切除直徑＞2.0 cm的LST病變，且安全有效。

結直腸；側向發育型腫瘤；預切開內鏡黏膜切除術

結 腸 側 向 發 育 型 腫 瘤（coloreetal laterally spreading tumor，LST）是一類起源于大腸黏膜的平坦隆起型病變，這類病變主要沿黏膜表面呈側向擴展為主，很少垂直浸潤生長。因其病變局限于黏膜及黏膜下層，極少向肌層侵犯，臨床應用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）都可有效切除此類病變［1］。雖然ESD可以完全整塊剝離病灶，但該技術操作難度較高，設備要求高，手術耗時較長，并發癥發生率和操作者技術水平有密切關系［2］。因此。臨床亟需新的有效的應用于較大面積LST的內鏡下治療技術。結合本院內鏡水平及臨床實際，應用預切開內鏡黏膜切除術（pre-cut-endoscopic mucosal resection，Pre-cut-EMR）技術治療了65例結腸LST病灶，取得了良好的臨床療效?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2014年1月-2014年12月我院內鏡中心電結腸鏡檢查65例LST患者資料。其中，男37例，女28例，年齡26～75歲，平均（35.2±16.8）歲。所有患者術前簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和風險。所有患者均切除息肉后做病理檢查。所有患者均于術后1～6個月后復查腸鏡。LST診斷標準：直徑10 mm以上，呈側向擴展而非垂直生長的表淺型病變。內鏡分型：按照工藤進英分型，內鏡下大體分為顆粒型和非顆粒型兩大類型，顆粒型進一步細分為顆粒均一型和結節混合型兩個亞型，非顆粒型又包括扁平隆起型和假凹陷型兩個亞型。

1.2治療器械

采用日本Olympus CF-Q260型電子腸鏡、NM-4L-l注射針、德國ERBE公司ICC-200高頻電切裝置、APC300氬離子凝固器、FD-410LR熱活檢鉗、KD-620LR Hook刀、IT刀（insulated-tip knife）、SD-16U-1型圈套器、HX-610-90和HX-600-135金屬夾、Boston ResolutionTM金屬夾、HX-110LR（1 650 mm）金屬夾釋放器，旋轉手柄可以調整金屬夾方向。黏膜下注射溶液按生理鹽水100 ml+靛胭脂5 ml+腎上腺素1 ml比例配制，治療術中結腸鏡頭端安裝透明帽。

1.3術前準備

患者術前完善血常規、凝血3項、心電圖及胸片檢查，除外手術禁忌。如患者有口服阿司匹林、波立維等抗血小板聚集藥物時，必須停服此類藥物7 d后再行內鏡下治療。患者術前3天進食流質飲食，術前6～8 h口服復方聚乙二醇電解質散溶液2 000 ml清潔腸腔，建議于2 h內分次口服，清潔效果優于一次口服。治療術前患者簽署麻醉知情同意書，內鏡治療手術均在靜脈注射異丙酚全身麻醉情況下進行。

1.4治療方法

1.4.1手術過程術前采用染色放大內鏡或內鏡窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）觀察黏膜完成內鏡評估和病理診斷，判斷是否適合內鏡下治療，也可通過觀察負壓吸引病灶處腸腔空氣，觀察病灶是否出現變形現象來判斷。進一步在對病灶注射黏膜下溶液時，根據病灶是否隆起來判斷是否合適內鏡下治療。染色觀察病灶大小及范圍，結合放大內鏡聯合NBI區分病灶范圍，在病灶外0.5～1.0 cm處應用氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）作出標記，標記病灶邊緣。在標記點外側進行黏膜下注射含靛胭脂和腎上腺素的生理鹽水，可多次多點黏膜下注射；黏膜下注射點的選擇建議先口側端黏膜下注射，再從病灶側緣黏膜下注射，最后選擇肛側黏膜下注射，每點黏膜下溶液注射量2～5 ml不等，依據注射處病灶能否抬舉決定注射量。鉤刀切開標記點外側邊緣，應用Hook刀沿標記點外側0.5 cm處切開黏膜至黏膜下層，注意切開過程中避免切及肌層，切開過程中發生的切緣出血可以選擇切開刀直接電凝止血，如發生小動脈出血，則選擇熱活檢鉗燒灼止血。完整切開病灶邊緣后，選擇合適的圈套器套取病灶，調整視野后，觀察病灶完全套入后，以圈套器外套管抵住病灶處黏膜下層，透明帽輔助負壓吸引病灶，收緊圈套器后觀察圈套范圍及套入組織量。完整切開病灶邊緣后如黏膜下注射液吸收病灶抬舉欠佳，可再次黏膜下注射抬舉病灶后圈套。套入病灶后輕微松開圈套器，避免套入病灶處肌層組織，避免發生腸穿孔。在圈套器切除過程中，應間斷應用電凝-電切模式，避免過快切割，發生術中即刻出血。對于直徑大于3.0 cm的較大病灶，圈套器一次套入難度較大，可應用IT刀剝離病灶部分黏膜下層，直至病灶能夠被圈套器完全套入。術后創面完全切除病變后，內鏡下應用生理鹽水沖洗創面，觀察創面有無病灶殘留，有無出血、穿孔的發生。較小創面可以應用金屬夾對吻樣縫合，較大創面應用APC灼創面裸露血管，預防術后遲發性出血的發生。具體手術過程見附圖。

附圖　Pre-cut-EMR治療直徑大于2 cm結腸LST

1.4.2標本處理切除病灶組織均浸泡于中性甲醛溶液中送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。病理類型根據WHO消化道腫瘤病理分類標準及維也納標準。其中高級別上皮內瘤變相當于重度異型增生、原位癌及黏膜內癌；黏膜下癌指腫瘤侵透黏膜肌層達黏膜下層。整塊切除是指病變在內鏡下整塊切除，獲得單塊標本。完整切除是指整塊切除的病變，標本病理診斷外側緣、基底無腫瘤侵犯。

1.5術后處理

內鏡治療術后常規禁食、禁水24 h，如無穿孔發生，可不用抗生素治療，常規給予止血、補液等治療。術后第2天可進流質飲食，術后第3天可進軟食，但禁辛辣刺激類食物。觀察術后排便情況、生命體征、腹部體征及有無皮下氣腫。必要時復查腹部平片了解有無膈下氣體。術后1、3和6個月復查腸鏡，觀察創面愈合情況和病變有無復發。

2　結果

2.1臨床結果

65例結腸LST腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均直徑（2.4±1.7）cm，病灶部位直腸28例（43.1%），乙狀結腸11例（16.9%），降結腸6例（9.2%），結腸脾曲2例（3.1%），橫結腸9例（13.8%），結腸肝曲4例（6.2%），升結腸2例（3.1%），盲腸3例（4.6%）。LST內鏡分型中形態呈顆粒均一型23例（35.4%），結節混合型27例（41.5%），扁平隆起型13例（20.0%），假凹陷型2例（3.1%）。

2.2術后病理

LST病理結果：管狀腺瘤12例（18.5%），管狀絨毛狀腺瘤19例（29.2%），絨毛狀腺瘤26例（40.0%），高級別上皮內瘤變7例（10.7%），黏膜內癌1例（1.5%）。

2.3手術并發癥

65例LST病灶均應用Pre-cut-EMR成功切除，手術時間20～45 min，平均時間（18.0±11.7）min，整塊切除率100.0%，完全切除率100.0%，術中即刻出血5例（7.7%），術后7天內遲發出血1例（1.5%），無1例發生穿孔。

2.4術后復查

65例LST患者于術后1、3和6個月分別復查腸鏡，無1例發生腫瘤復發。

3　討論

LST指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，在病變形態及發生發展上不同于一般腺瘤，包括顆粒型和非顆粒型病變，顆粒型又分為顆粒均一型和結節混合型2個亞型，非顆粒型又分為扁半隆起型和假凹陷型2個亞型［3］。LST與腸癌關系密切，對其采用內鏡下早期治療成為臨床治療的趨勢。

目前臨床治療LST的常用方法包括EMR、內鏡分片黏膜切除術（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、ESD以及外科手術。EMR切除較小LST時可實現一次完整切除的臨床效果，是內鏡下治療消化道早期癌、消化道黏膜及黏膜下層病變的主要方法之一［4］。臨床上已成為一項成熟的內鏡診療技術，被廣泛用于平坦型消化道黏膜病變診斷、病變浸潤深度評價、癌前病變及早癌的治療性切除［5］。結直腸因其腸壁的松、軟、薄，更適宜行EMR治療，但EMR在治療較大面積的結腸病變時，存在一定的技術局限性，而EPMR則無法整塊切除病灶，存在病變殘留及復發的風險，對于EPMR術后復發的病灶，創面的疤痕化改變使得無論選擇EMR或ESD均治療困難，并且術中容易發生出血和穿孔［6］。對于較大面積的結腸LST病灶，ESD則可以將其整塊剝離，且復發率低。與EMR相比，ESD有一定的優勢。ESD同時也存在著不足之處，操作難度大、耗時長和穿孔率高［7］。徐美東等［8］研究認為ESD是治療直徑大于2.0 cm的LST的最佳方法，在他們174例ESD治療LSTs的研究中，整塊切除率達98.3%，完整切除率95.4%，3.4%的患者出現出血，2.9%的患者出現穿孔。

為降低手術并發癥的發生，針對直徑大于2.0 cm的結腸LST，本研究采用Pre-cut-EMR術完成LST的治療。Pre-cut-EMR有獨特的優點，能避免穿孔并發癥的發生，增加治療的安全性。筆者的經驗是：①行多點黏膜下注射時，注射量要充足，每點3～5 ml不等，保持足夠的黏膜下層液體墊，以保證病灶的充分隆起；②注射順序建議遵循先口側，再肛側的順序，以保證病灶抬舉過程中視野的清晰；③應用HOOK刀切開病灶邊緣時建議選擇電切模式（Endo cut 2，50 W），發生出血時可及時切換為電凝止血；④圈套病灶時，將圈套器尖端頂住病灶口側黏膜下層切開處，可使圈套器張開最大的直徑，達到完整圈套病灶的目的。如病灶面積過大，可先行病灶的部分黏膜下剝離，以滿足完整圈套病灶的要求；⑤完整圈套病灶后，電切過程中應間斷輕松圈套器，避免圈套器電切肌層的發生。

本研究應用Pre-cut-EMR技術治療了65例平均直徑（2.4±1.7）cm的結腸LST，整塊切除率達100.0%，完整切除率100.0%，術中即刻出血5例（7.7%），術后7天內遲發出血1例（1.5%），無1例發生穿孔。研究發現Pre-cut-EMR存在有一定的并發癥發生率，常見的并發癥為出血。術中出血常見，用熱活檢鉗燒灼可獲得滿意的效果，本組術中出血5例，包括滲血和小動脈出血，均內鏡下應用熱活檢鉗燒灼止血成功。術后遲發性出血1例，再次內鏡下熱活檢鉗聯合金屬止血夾止血成功，考慮與患者術后從事重體力勞動過累有關。本研究無穿孔病例發生，筆者認為避免穿孔關鍵在于合適的黏膜下注射量，以及操作圈套電切時間斷放松圈套器，可以有效避免套入電切消化道肌層。

本研究顯示Pre-cut-EMR可一次整塊切除大于2.0 cm的LST病灶，與EPMR相比較，Pre-cut-EMR能避免病灶殘留和復發的風險；與ESD相比，Precut-EMR技術難度低，手術出血及穿孔風險均較ESD低，且手術操作時間短，技術難度低。

綜上所述，Pre-cut-EMR作為新技術的嘗試，能夠有效地治療直徑大于2.0 cm的結腸LST病變，有助于降低較大面積LST病變的內鏡治療風險，由于本中心水平有限，Pre-cut-EMR治療LST的遠期臨床效果尚待進一步積累病例資料，加強隨訪觀察。

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（吳靜 編輯）

Clinical evaluation of pre-cut-endoscopic mucosal resection in treatment of colorectal lateral spreading tumor

Yan Jin1， Lei Gong1， Xue-jun Tang1， Xiao-bin Peng1， Chun-xiao Tan1，Xiao-yun Wang1， Ping Hua1， Yuan-mei Ren1， Ping-hong Zhou2
（1.Department of Digestive Diseases， the Second People's Hospital， Wuxi， Jiangsu 214000， China；2.Department of Endoscopy Center， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

Objective To evaluate the effect of pre-cut-endoscopic mucosa resection of colorectal laterally spreading tumor. Methods 65 patients with LST were enrolled from January 2014 to February 2014. LST was detected by chromoendoscopy and NBI combined with magnifying endoscopy technique. The size， site， morphological features， were observed and the histopathological features of the specimen of LST was analyzed. All the 65 LSTs were resect by pre-cut-EMR. The clinical results including enbloc resection rate， all bloc resection rate， procedure time， complication and recurrence rates were retrospectively evaluated. Results All the 65 LSTs lesions ranged from 2.0 cm to 5.0 cm， with a mean diameter of （2.4 ± 1.7） cm. The site of 65 LSTs was in rectum 28 （43.1 %）， 11 LSTs in sigmoid colon （16.9 %）， 6 LSTs in descending colon （9.2 %）， 2 LSTs in splenic fl exure of colon （3.1 %）， 9 LSTsin transverse colon （13.8 %）， 4 LSTs in Hepatic fl exure of colon （6.2 %）， 2 LSTs in ascending colon（3.1 %）， and 3 LSTs in cecum （4.6 %）. Morphology of 23 LSTs were homogeneous granular type （35.4 %）， 27 LSTs were mixed non-granular type （41.5 %）， 13 LSTs were flat elevated type （20.0 %）， and 2 LSTs were pseudo-depressed type （3.1 %）. The histopathological diagnoses of LST included 12 tubular adenoma （18.5 %）， 19 villous-tubular adenoma （29.2 %）， 26 villous adenoma （40.0 %）， 7 advanced intraepithelial tumor （10.7 %）， 1 intramucosal carcinoma （1.5 %）. Enbloc resection was achieved in 65 patients （100.0 %） with a mean operation time of （18.0 ± 11.7） min. 5 cases were bleeding during the operation （7.7 %）， 1 case was bleeding 7 days after operation （1.5 %）， no perforation was happened. 65 patients were followed up for 3～12 months， and no local recurrence was found. Conclusion Pre-cutendoscopic mucosal resection an effective and safe therapy for colorectal LST larger than 2.0 cm.

colorectal； laterally spreading tumor； pre-cut-endoscopic mucosa resection

R735.3

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.022

1007-1989（2016）08-0094-05

2016-03-25

周平紅，E-mail：13951514799@163.com；Tel：13951514799