寒的特異性的癥狀臨床特征

郭春霞　張啟明　高　艷　王義國　牟梓君　白玉瑩　龍　捷

寒的特異性的癥狀臨床特征

郭春霞張啟明高艷王義國牟梓君白玉瑩龍捷

基于中醫癥狀病機數據庫，本文提取了能且僅能用寒直接解釋其發生機理的癥狀臨床特征，包括（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。認為證候要素的確認依據是其具有其他證候要素不具有的癥狀臨床特征；病機解釋是建立證候要素與癥狀臨床特征緊密關系的理論依據；溫煦機體是陽氣的特有功能；寒是病性要素而非證候本身。

病性要素； 寒； 特異性； 癥狀的臨床特征

《中醫診斷學》規劃教材的診法部分介紹癥狀的診斷意義時，常用“多屬……證候”描述，如“吐勢徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證”［1］，辨證部分介紹證候的癥狀時，常用“常見……癥狀”描述，如寒證“常見惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲等癥狀”［1］，即癥狀與證候之間的關系是一種統計意義上的密切關系，而不是必然關系。那么，能否找到某證候的特異性癥狀，即該癥狀出現時必能診斷為該證候呢？本文以寒為例，借助中醫癥狀病機數據庫，提出了證候要素的確認依據是其具有能且僅能用該證候要素作出直接病機解釋的癥狀臨床特征。

1　定義的確認

1.1病機

病機是關于病因與證候之間、證候與證候之間、證候與癥狀之間因果關系的中醫理論解釋，是一個由論題、論據和論證方式三要素組成的論證過程［2］，如“脾陽虛證為什么出現五更泄瀉”是論題，“脾主運化，黎明之前陽氣未振，天人相應”是論據，論證方式是演繹推理，即“各種原因導致脾陽虛，脾運化水濕功能失職，故于五更黎明陽氣未振之時發生泄瀉”。

1.2特異性的癥狀臨床特征

癥狀的臨床特征是指具有診斷意義的癥狀的組成部分［3］，包括部位特征、性質特征、功能特征和影響因素4個方面。如“腹部冷痛遇寒加重”的部位特征是“腹部”，性質特征是“冷痛”，影響因素是“遇寒加重”。

某癥狀的臨床特征能且僅能用某證候要素作出直接病機解釋，或者說，該癥狀的臨床特征僅對該證候要素的診斷有貢獻，則將該癥狀的臨床特征稱為該證候要素特異性的癥狀臨床特征。

2　研究資料的歸納整理

（1）選取內容、觀點被學術界廣泛認同的，以證候、癥狀群、病機解釋為主要內容的10本當代中醫權威著作［1，4-12］作為研究資料，包括中醫高等院校規劃教材、國家行政管理部門組織編寫的專用工具書等。（2）以證候、癥狀群、病機解釋、參考文獻、錄入員為字段名，以電子表格形式建立數據庫，去除重復共獲得800個條目。（3）將癥狀群拆分為癥狀的臨床特征，如將“咳痰稀白”拆分為癥狀的功能特征咳痰，性質特征（痰）稀、（痰）白。（4）以王永炎［13］團隊提出的29個證候因素和朱文鋒［14］團隊提出的53個證素作為備選證候要素，根據癥狀的臨床特征和備選證候要素，將病機解釋進行拆分。如將“咳痰稀白”的病機解釋“寒痰阻肺”拆分為肺司呼吸，各種原因致肺失清肅，津液停聚故見咳痰；寒邪不傷津液，故咳痰質稀、色白。這就分別建立了證候要素-病機-癥狀的臨床特征三者之間一一對應的關系，即肺-失于清肅，津液停聚-咳痰，寒-不傷津液-（痰）稀、（痰）白。最終獲得了包含12407個條目的中醫癥狀病機數據庫，作為本文的研究對象。

3　特異性癥狀臨床特征的提取步驟

3.1與寒有關的癥狀臨床特征

在12407個條目中，選取用寒做出病機解釋的癥狀臨床特征，如“流涕質清”的病機解釋為“風寒束表，肺失清肅，故鼻竅流涕；寒邪不傷津液，故流涕質清”，（流涕）質清即屬于用寒做出病機解釋的癥狀臨床特征。

3.2能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征

在能用寒作出病機解釋的癥狀臨床特征中，有的能用寒作出直接病機解釋，例如陽虛軀體失于溫煦則畏寒；有的只能用寒作出間接病機解釋，如寒邪傷陽或素體陽虛，氣化不利，水液停聚故出現汗、膿、淚、涕、痰、涎、嘔吐物、帶下、精、尿的清稀量多。寒邪傷陽或素體陽虛是間接病機，水液停聚才是直接病機。

3.3能且僅能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征

在能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征中，有的僅能用寒作出直接病機解釋，有的還能用其他證候要素作出直接病機解釋。如面黃晦黯，即陰黃可以用寒、濕、瘀血等多種陰邪解釋，而不僅僅是寒。

4　研究結果

（1）與寒有關的癥狀臨床特征有188個。

（2）能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征有8個：面黃晦黯，（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。

（3）能且僅能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征有7個：（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）。

5　討論

張景岳認為“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”。人體的陽氣可被理解為分解代謝產生的能量［15-16］，陽氣具有的溫煦機體的功能是精、血、津、液都不具備的特有功能。

證候是對疾病某一階段的病理生理變化的整體反應狀態的概括［17］，常表現為一組癥狀。證候要素是構成證候名稱的基本要素，分為病位要素和病性要素兩類［14］。證候對應的每一個癥狀都應能用病位和病性要素作出全面的病機解釋。例如脾陽虛出現腹部發涼的病機解釋是“脾居腹中，陽氣具有溫煦作用，脾陽虛，故見腹部發涼”，其中，脾居腹中是癥狀部位“腹部”的病機解釋，陽虛失于溫煦是癥狀性質“發涼”的病機解釋。

圖1　病性要素寒的特異性的癥狀臨床特征及其病機解釋

但是，在《中醫診斷學》列出的寒證的癥狀群中，不是所有癥狀的信息都能用寒來解釋的，如能用寒解釋小便的清長、大便的稀溏，即腎陽虛氣化不利，水液停聚故見小便的清長；脾陽虛運化失職，水液停聚故見大便的稀溏，但不能用寒解釋清長的小便和稀溏的大便，因為小便只能用腎的主水功能解釋，大便只能用脾的主運化功能解釋。于是本文提出了癥狀臨床特征的概念，相應的，寒就是病性要素而非證候本身，因為它只能解釋相關癥狀的一部分而非癥狀本身。

基于中醫癥狀病機數據庫，本文篩選出能且僅能用寒作出直接病機解釋的癥狀臨床特征：陽氣不足（產熱減少）或感受寒邪（散熱增多），機體或其排出物失于溫煦，故見周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精的冷；軀體蜷縮或少腹、陰器的拘急是人體為減少陽氣損耗（散熱）而作出的順應性反應，傳統中醫認為是寒性收引所致；遇寒則陽氣損耗增多（散熱增多），得溫則陽氣損耗減少（散熱減少），故見頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急得溫緩解，喜熱飲；五更黎明之前自然界陽氣未振，天人相應，故脾陽虛，水濕停聚之人易在五更黎明時分出現泄瀉；夜間自然界陰寒較盛，天人相應，故腎陽虛，氣化不利之人常在夜間尿頻。詳見圖1。

概言之，證候要素的確認依據是其具有其他證候要素不具有的癥狀臨床特征。病機解釋是建立證候要素與癥狀臨床特征緊密關系的理論依據。溫煦機體是陽氣的特有功能，（周身、頭、胸、腹、腰、陰器、汗、口鼻氣、精）冷，（軀體）蜷縮，（少腹、陰器）拘急，（頭冷痛、胸冷痛、腹冷痛、軀體蜷縮、少腹拘急）得溫緩解，喜熱飲，五更（瀉），夜（尿頻）中的任何一個出現時都可直接診斷為寒。寒是病性要素而非證候本身。

［1］ 朱文峰.中醫診斷學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：144-208.

［2］ 于東林，張啟明，張磊，等.中醫病機的內涵探討［J］.中醫雜志，2014，55（6）：537-538.

［3］ 于東林，張磊，王義國，等.證候要素的診斷依據是癥狀的臨床特征［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（12），1624-1625.

［4］ 程紹恩，夏恩洪.中醫證候診斷治療學［M］.北京：科學技術出版社，1993：31-664.

［5］ 趙金鐸.中醫證候鑒別診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，1987：81-211.

［6］ 張伯臾.中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：38-286.

［7］ 歐陽锜.中醫癥證病三聯診療［M］.北京：人民衛生出版社，1998：90-188.

［8］ 王憶勤.中醫診斷學［M］.北京：高等教育出版社，2012：113-135.

［9］ 鄧鐵濤.中醫診斷學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：107-140.

［10］ 《中醫學》編輯委員會.中國醫學百科全書：中醫學［M］.上海：上海科學技術出版社，1997：634-661.

［11］ 江育仁.中醫兒科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：28-138.

［12］ 羅元愷.中醫婦科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1986：36-165.

［13］ 張志斌，王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出［J］.北京中醫藥大學學報，2003，26（2）：4.

［14］ 朱文鋒.證素辨證學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：36-208.

［15］ 張啟明，田欣.定義兩個能使中醫理論定量化的重要概念［J］.中國中醫基礎理論雜志，1999，增刊（中）：14.

［16］ 潘遠根.陰陽的能量特性解讀［J］.湖南中醫藥大學學報，2009，29（6）：3-7.

［17］ 王永炎，張啟明，張志斌.證候要素及其靶位的提取［J］.山東中醫藥大學學報，2006，30（1）：6.

（本文編輯：董歷華）

R241

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.026

國家科技重大專項（2012ZX10005010-004）；國家“十二五”科技支撐計劃（2012BAI25B07）；中國中醫科學院第九批自主選題（Z0408）

712046 咸陽，陜西中醫藥大學第一臨床醫學院中醫系［郭春霞（碩士研究生）、高艷］；中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所（張啟明、王義國、牟梓君）；山東中醫藥大學第一臨床學院（白玉瑩）；廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院神經內科（龍捷）

郭春霞（1974-），女，2013在讀碩士研究生。研究方向：高脂血癥的中西醫治療規律研究。E-mail：gcxlaw@163.com

張啟明（1964-），博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫理論的定量和實證研究。E-mail：zhang_ 917@126.com

2015-11-25）