急性腦梗死后側支循環建立的特點及影響因素

劉淑云 陳安強 李丹 趙增霞 張爽 劉相城

急性腦梗死后側支循環建立的特點及影響因素

劉淑云 陳安強 李丹 趙增霞 張爽 劉相城

目的 探討急性腦梗死患者側支循環建立的特點及其影響因素。方法 選擇急性腦梗死患者242例，檢測所有患者血清C反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、同型半胱氨酸（HCY）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并進行腦血管數字減影血管造影檢查（DSA）檢查，分析側支循環形成特點和影響因素。結果 242例急性腦梗死患者中，前循環病變側支循環開放率高于后循環病變（χ2=16.228，P=0.000）；不同程度腦動脈狹窄患者側支循環開放率差異有統計學意義（χ2=9.618，P=0.000）。吸煙、糖尿病、高血壓病發生率及血清HDL-C水平在有、無側支循環患者之間差異有統計學意義（P＜0.0.5）；多因素 logistic 回歸分析顯示吸煙、高血壓是影響急性腦梗死患者腦動脈側支循環形成的危險因素，血清HDL-C水平升高是側支循環形成的保護因素。結論 急性腦梗死患者前循環病變側支循環開放率高，隨著腦動脈狹窄程度的加重側支循環的開放率增加，吸煙和高血壓可能是影響側支循環開放的危險因素，而高HDL水平促進側支循環的開放。

急性腦梗死 側支循環 狹窄 閉塞

腦梗死是常見神經系統疾病之一，其發病的主要原因為腦動脈粥樣硬化狹窄或閉塞［1］，急性腦梗死發生后多伴有腦動脈側支循環的建立和開放，并有效改善梗死區的腦組織缺血，有利于減小神經損傷的范圍，延緩永久性神經損傷的發生，降低二次梗死的風險，改善患者的預后［2，3］。了解腦梗死后側支循環建立的特點及影響因素對本病的預防﹑治療和判斷預后具有指導意義［4］。本文探討急性腦梗死患者側支循環建立和開放的特點及其影響因素。

作者單位： 518110 廣東省深圳市龍華新區中心醫院（劉淑云 李丹 趙增霞 張爽 劉相城）550006 貴州省貴陽市第三人民醫院（陳安強）

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月至2015年9月深圳市龍華新區中心醫院和貴陽市第三人民醫院收治的急性腦梗死患者242例，男146例，女96例；年齡38～75歲，平均年齡（59.8±10.4）歲。納入標準：（1）符合中華醫學會神經病學分會制定的缺血性腦卒中的診斷標準［5］。（2）首次發病。（3）癥狀出現后＜72h 行CT或MRI檢查確定責任病灶。排除標準：（1）發病時間＞2周。（2）出血性腦血管疾病。（3）腦血管畸形﹑動脈炎﹑夾層動脈瘤等其它原因導致的缺血性腦血管疾病。（4）風濕性心臟病﹑房顫等心源性因素導致的腦栓塞。（5）嚴重感染﹑惡性腫瘤﹑結締組織病﹑血液系統疾病及心肝腎等重要臟器嚴重器質性疾病患者。

1.2方法 （1）臨床資料收集：入院后次日患者采集空腹靜脈血，送檢驗科進行C反應蛋白（CRP）﹑纖維蛋白原（FIB）﹑同型半胱氨酸（HCY）﹑總膽固醇（TC）﹑三酰甘油（TG）﹑低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）﹑高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），收集所有患者的一般資料，包括年齡﹑性別﹑吸煙史﹑飲酒史﹑高血壓史﹑糖尿病史。每天吸煙≥10支，持續時間≥6個月或戒煙時間＜6個月記為吸煙；飲白酒≥250ml/d，持續時間≥12個月或戒酒時間＜6個月記為飲酒；既往有明確的高血壓病史或入院后2次血壓＞140/90mmHg記為高血壓；具有多飲多食﹑無法解釋的體重降低等糖尿病癥狀，且空腹血糖＞7.0mmol/L或糖耐量試驗中葡萄糖負荷后2h血糖＞11.1mmol/L記為糖尿病。（2）腦血管DSA檢查：所有患者于發病后＜2周進行腦血管DSA檢查，患者仰臥，常規準備后應用改良的Seldinger技術進行股動脈穿刺，穿刺成功后用5F pigtail導管進行主動脈弓造影，找到弓上大血管的開口位置，然后以單彎導管進行頸總動脈﹑鎖骨下動脈選擇性腦血管造影，造影劑采用先靈（廣州）藥業有限公司生產的碘普羅胺注射液（60.34g/100ml），采用高壓注射器團注，注射速率：主動脈弓15ml/s，頸動脈和鎖骨下動脈均為3ml/s，圖像采集速率為44幀/ s，采用北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法［6］評估腦動脈狹窄程度，狹窄率=（狹窄遠端正常血管管徑-狹窄段血管管徑）/狹窄遠端正常血管管徑×100%。輕度狹窄：狹窄率≤49%≥30%；中度狹窄：狹窄率≥50%≤69%，重度狹窄：狹窄率≥70%≤99%；閉塞：狹窄率100%。側支循環開放分級：Ⅰ級指前交通動脈和后交通動脈（見圖1﹑2）；Ⅱ級指眼動脈逆流和軟腦膜側支循環開放（見圖3）；Ⅲ級為新生血管。

1.3統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料以%表示，組間比較用χ2檢驗，側支循環建立的影響因素采用多因素 logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　前交通動脈側支循環開放

圖2　前交通動脈側支循環開放

圖3　前腦膜吻合血管開放

2　結果

2.1腦動脈側支循環開放情況 242例急性腦梗死患者中152例（62.8%）出現側支循環開放，其中單純初級側支開放59例（38.8%），單純次級側支循環開放50例（32.9%），初級和次級側支循環聯合開放43例（28.9%）。所有242例患者中，腦動脈狹窄位于前循環162例，其中116例（71.6%）出現側支循環開放，腦動脈狹窄位于后循環80例，其中36例（45.0%）出現側支循環開放，前循環病變側支循環開放率高于后循環病變（χ2=16.228，P=0.000）。差異有統計學意義，見表1。

表1　腦動脈側支循環開放情況（n）

2.2不同程度腦動脈狹窄患者側支循環開放情況 242例急性腦梗死患者經DSA檢查發現腦動脈中度狹窄116例，重度狹窄78例，完全閉塞48例，腦動脈中度狹窄患者側支循環開放56例（48.2%），重度狹窄患者側支循環開放53例（68.0%），完全閉塞患者側支循環開放43例（89.6%），不同程度腦動脈狹窄患者側支循環開放率差異有統計學意義（χ2=9.618，P=0.000），隨著腦動脈狹窄程度的加重，側支循環開放率增加。

2.3影響急性腦梗死患者側支循環建立的因素 無側支循環患者吸煙﹑糖尿病﹑高血壓病發生率及血清HDL-C水平與有側支循環患者差異均有統計學意義（P＜0.0.5），而兩組性別﹑年齡﹑飲酒率﹑冠心病及血清CRP﹑FIB﹑HCY﹑TG﹑TC﹑LDL-C水平差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。以建立側支循環為因變量，上述有統計學意義的因素為自變量，多因素 logistic 回歸分析顯示吸煙﹑高血壓是影響急性腦梗死患者腦動脈側支循環形成的危險因素，血清HDL-C水平升高是側支循環形成的保護因素，見表3。

表2　影響急性腦梗死患者側支循環建立的單因素分析（±s）

表2　影響急性腦梗死患者側支循環建立的單因素分析（±s）

因素　有側支循環（n=152）無側支循環（n=90） t/χ2值　P值性別 男（n）　93　48　1.433　0.231女（n）　59　42年齡（歲）　61.7±10.5　59.3±10.8　1.721　0.087吸煙（n）　78　62　7.159　0.008飲酒（n）　70　43　0.068　0.795糖尿病（n）　25　26　5.261　0.022高血壓病（n）　63　55　8.784　0.003冠心病（n）　28　21　0.845　0.358 CRP（mg/L）　10.68±3.04　11.32±3.11　1.569　0.118 FIB（g/L）　3.45±1.01　3.27±0.95　1.370　0.172 HCY（μmol/L）　10.81±2.96　11.26±3.12　1.120　0.264 TG（mmol/L）　1.91±0.62　1.85±0.60　0.765　0.445 TC（mmol/L）　4.41±1.24　4.59±1.35　1.056　0.292 LDL-C（mmol/L）　2.26±0.98　2.48±1.04　1.650　0.101 HDL-C（mmol/L）　1.42±0.45　1.07±0.38　6.186　0.000

表3　影響側支循環形成的多因素logistic 回歸分析

3　討論

側支循環是連接腦動脈的血管吻合支，生理狀態下大腦前﹑后循環各動脈間血流壓力平衡，這些側支通路和吻合支不開放，當腦動脈狹窄或閉塞時，血流動力學發生改變，病變血管內的壓力下降甚至消失，血管間的壓力差增大，血流經擴張的側支或吻合血管灌注到病變血管的供血區，從而建立起側支循環，使缺血區腦組織的血液供應得到部分代償［7］。側支循環是維持梗死區域腦功能的重要基礎，可有效減輕相應的神經功能缺損癥狀［8］。

本資料結果顯示前循環腦動脈狹窄或閉塞后側支循環開放率高于后循環，腦血管狹窄或閉塞后首先開放的是Ⅰ級側支循環，即前交通動脈和后交通動脈，當血液灌注量不能夠滿足梗死組織的血液供應時，才開放Ⅱ﹑Ⅲ級側支循環，因此，Ⅰ級側支循環是腦動脈狹窄或閉塞后主要代償途徑，前﹑后交通動脈是側支循環的主要途徑，本資料顯示前﹑后交通動脈的開放比例相對較高。前循環腦動脈狹窄或閉塞后主要的代償通路為Wills 環附近前﹑后交通動脈，其次為軟腦膜動脈。后循環腦動脈病變后主要代償通路為后交通動脈和軟腦膜動脈，Ⅰ級側支循環開放相對較少，這與腦血管病變導致的腦干或小腦梗死病情較重﹑預后較差是一致的。本資料還比較不同程度腦動脈狹窄患者側支循環開放率，發現隨著狹窄程度的加重，側支循環開放率顯著增加，腦動脈在輕度或中度狹窄時，主要依靠自身調節維持血液灌流量，側支循環開放較少，而當狹窄程度進一步加重或閉塞時，自身調節難以滿足相應區域腦組織的血液供應，腦血管血流動力平衡被破壞，需要更多的側支循環開放才能滿足該區域的血液供應，因此側支循環代償性開放比例顯著增加。孫旭文等［9］的研究表明腦動脈狹窄程度越重，側支循環開放及出現多條側支循環的比例也越高，側支循環是否開放和開放數量與腦動脈的狹窄程度呈正相關，與本資料結果一致。

影響急性腦梗死后側支循環開放的因素較多，除供血動脈的狹窄程度外，高血壓﹑冠心病﹑糖尿病﹑吸煙﹑高脂血癥等腦梗死的危險因素均可對側支循環的建立產生影響，本資料結果顯示吸煙﹑高血壓病和血HDL-C水平降低是影響急性腦梗死患者側支循環開放的危險因素，血液動力學改變是側支循環開放的必要條件，吸煙可通過多種機制造成血小板聚集﹑使血液處于高凝狀態，導致血液動力學發生改變。另外煙草中的尼古丁等有害物質還可對血管壁造成損傷，降低血管的舒縮功能和大動脈的彈性，加快動脈硬化的進程［10］。高血壓病是急性腦梗死患者常見的基礎疾病，高血壓抑制腦動脈狹窄或閉塞后的軟腦膜側支重塑，從而對側支循環的開放有抑制作用，動物研究表明一氧化氮合酶（eNOS）活性對動脈生成起重要作用，而eNOS缺乏的小鼠缺血皮層軟腦膜吻合血管明顯減少，進一步表明持續的血壓升高對血管內皮細胞功能產生損害，不利于側支循環的開放［11］。高HDL-C水平可減少血管內皮祖細胞的凋亡，增加NO的表達，從而促進新生血管的生長，對側支循環的建立和開放具有促進作用［12］。

綜上所述，急性腦梗死患者前循環病變側支循環開放率高，所致腦動脈狹窄程度的加重側支循環的開放率增加，吸煙和高血壓可能是影響側支循環開放的危險因素，而高HDL水平促進側支循環的開放。

1鐘維章，黃光堅，陳淵，等.癥狀性頸內動脈系統狹窄或閉塞患者的側支循環特點及其與神經功能的關系.實用醫學雜志，2014，30（1）：61～64.

2Martinon E， Lefevre PH， Thouant P， et al. Collateral circulation in acute stroke： assessing methods and impact： a literature review.J Neuroradiol，2014， 41（2）：97～107.

3Lau AY，Wong EH，Wong A，et al.Significance of good collateral compensation in symptomatic intracranial atherosclerosis.Cerebrovasc Dis， 2012， 33（6）：517～524.

4馬瑞，白向東，余新艷，等. 大腦中動脈狹窄患者側支循環開放相關因素分析及其對預后的影響.寧夏醫學雜志，2014，36（4）：317～319.

5中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志，2010，43（2）：146～153.

6North American Sympomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med， 1991，325（7）：445～453.

7黃光堅，鐘維章，陳淵，等. 癥狀性頸內動脈系統狹窄或閉塞后側支循環建立的危險因素.臨床神經病學雜志，2014，27（4）：19～21.

8Liu LP，Xu AD，Wong LK，et al. Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke. CNS Neurosci Ther，2014，20（3）：202～208.

9孫旭文，高曉玉，李冰，等.單側頸內動脈嚴重狹窄或閉塞患者的側支循環開放及其與腦梗死的關系.中華神經科雜志，2012，45（7）：498～499.

10張岐平，陳英道，李育英，等.急性腦梗死后側支循環建立的影響因素臨床分析. 中風與神經疾病雜志，2015，32（1）：12～16.

11Cui X，Chopp M，Zacharek A，et al. Role of endothelial nitric oxide synthetase in arteriogenesis after stroke in mice.Neuroscience，2009，159（2）：744～750.

12黃光堅，鐘維章，陳淵，等，大腦中動脈閉塞患者側支循環開放與腦梗死的關系及其影響因素.中風與神經疾病雜志，2014，31（5）：436～440.

Objective To explore the specificity and influencing factors of the establishment of collateral circulation after acute cerebral infarction. Methods 242 patients with acute cerebral infarction were selected and underwent serum C reactive protein（CRP），fi brinogen（FIB），homocysteine（HCY），total cholesterol，total cholesterol（TC），three acyl glycerol（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），and high density lipoprotein cholesterol（DSA）examination. The characteristics and infl uencing factors of collateral circulation were analyzed. Results Anterior circulation lesions in collateral circulation rate was higher than that of the posterior circulation disease in 242 Patients with acute cerebral infarction（χ2=16.228，P=0.000）；There were statistically signifi cant differences in collateral circulation rate of patients with different cerebral artery stenosis（χ2=9.618，P=0.000）. There was statistically signifi cant difference in Smoking，diabetes and hypertension occurrence rate and serum HDL-C level between the patients with collateral circulation or not（P＜0.0.5）. Smoking and hypertension were risk factors to form acute cerebral infarction cerebral artery collateral circulation in patients and elevated levels of serum HDL-C was a protective factor to form collateral circulation were shown by multivariate logistic regression analysis. Conclusion Opening rate of anterior circulation lesions collateral circulation in patients with acute cerebral infarction is high，with the degree of cerebral artery stenosis increasing，the opening rate increased，smoking and high blood pressure may be risk factors for infl uence of collateral circulation，and high HDL levels can promote the opening of the collateral circulation.

Acute cerebral infarction Collateral circulation Stenosis Occlusion