CKDⅢ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血特點(diǎn)分析

郭正勇 許洪濤 張苗

CKDⅢ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血特點(diǎn)分析

郭正勇 許洪濤 張苗

目的 分析慢性腎臟病（CKD）Ⅲ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血發(fā)病率及貧血嚴(yán)重程度。方法 收集106例2型糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者（DN組）、100例非糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者（非DN組）及75例腎功能正常2型糖尿病患者（DM組）的臨床資料。對(duì)比分析患者的基本臨床特征、血常規(guī)、生化及超聲心動(dòng)圖參數(shù)。結(jié)果 DM組貧血發(fā)病率16%，DN組總的貧血發(fā)病率為66%，非DN組總的貧血發(fā)病率51%（66% vs.51%，P＜0.05）。在CKDⅢ期，DN組與非DN組貧血發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在CKDⅣ、Ⅴ期，DN組比非DN組貧血發(fā)病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DM組血紅蛋白（Hb）高于DN組及非DN組。在CKDⅢ、Ⅳ期患者中，DN組Hb明顯低于非DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在CKDⅤ期中，DN組與非DN組Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DN組心血管發(fā)病率明顯高于非DN組，相關(guān)分析顯示Hb水平與腎小球?yàn)V過(guò)率、白蛋白呈正相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者貧血發(fā)病率高，發(fā)生早，貧血程度重，是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期糾正貧血，減少心血管事件 發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

貧血 2型糖尿病 慢性腎臟病

腎性貧血是慢性腎臟病（CKD）常見并發(fā)癥，其發(fā)病率達(dá)50%［1］，是CKD患者并發(fā)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［2］。隨著社會(huì)生活水平提高，糖尿病腎病發(fā)病率升高，腎性貧血發(fā)病率越來(lái)越高［3］。臨床上對(duì)糖尿病腎病腎衰竭期貧血非常重視，但早期糖尿病腎病貧血未引起足夠重視。本文旨在對(duì)糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者的貧血發(fā)生率﹑特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高對(duì)糖尿病腎病貧血的認(rèn)識(shí)和防治水平。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2011年2月至2014年5月本院糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者106例（DN組）﹑同期非糖尿病CKDⅢ～Ⅴ期患者100例（非DN組）及腎功能正常糖尿病患者75例（DM組）的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)性出血，惡性腫瘤，合并血液疾病﹑慢性阻塞性肺病，結(jié)締組織疾病，既往使用促紅細(xì)胞生成素治療，應(yīng)用鐵劑，近期合并嚴(yán)重感染。

1.2CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期 根據(jù)2012年KDIGO指南［4］，CKD定義為腎損害或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜60ml/（min·1.73m2） 持 續(xù) ＞3個(gè) 月。eGFR ［ml/ （min·1.73m2））］=186×（Scr/88.4）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）［5］；CKD分期：Ⅲ期：GFR 30～59ml/（min·1.73m2）； Ⅳ期 GFR15～29ml/ （min·1.73m2）；Ⅴ期：GFR＜15ml/（min·1.73m2）。

1.3貧血判定標(biāo)準(zhǔn)［6］男：Hb＜120g/L，女：Hb＜110 g/L。

1.4糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變，并伴有微量白蛋白尿或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持續(xù)＞3個(gè)月或并發(fā)慢性腎臟病［7］。

作者單位：210039 江蘇南京 上海梅山醫(yī)院腎內(nèi)科（郭正勇 許洪濤）210008南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科（張苗）

1.5冠心病診斷及心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷符合1997年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)提出的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能按紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心力衰竭分級(jí)［8］。

1.6觀察指標(biāo) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）﹑血紅蛋白（Hb）﹑紅細(xì)胞壓積（Hct）﹑白蛋白（Alb）﹑血清肌酐（Scr）﹑尿素氮（BUN）﹑全段甲狀旁腺激素（iPTH）﹑C反應(yīng)蛋白（CRP）﹑總甘油三酯（TG）﹑總膽固醇（TC）﹑糖化血紅蛋白（HbA1c）。所有患者均清晨空腹抽取靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Alb﹑Scr﹑BUN﹑CRP﹑TG﹑TC。電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)iPTH。全自動(dòng)血紅細(xì)胞分析儀檢測(cè)RBC﹑Hb﹑Hct。彩色多普勒心臟超聲儀記錄患者左室射血數(shù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。兩組間相關(guān)性分析應(yīng)用pearson直線相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 DM組﹑DN組﹑非DN組患者性別﹑年齡﹑體重指數(shù)比較無(wú)明顯差異。DM組HbA1c （7.2±1.4）%，DN組HbA1c（7.7±2.1）%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DN組eGFR為（33.8±17.7）ml/（min·1.73m2）， 非DN組eGFR為（33.2±16.5）ml/（min·1.73m2），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DM組Hb（132.5±14.2）g/L，明顯高于DN（118.2±18.3）g/L組和非DN組（120.4±22.1）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組一般資料比較（±s）

表1　三組一般資料比較（±s）

注：與DM組比較，*P＜0.05，與非DN組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目　DN組（n=106）　非DN組（n=100）　DM組（n=75）性別（男/女）　50/56　46/54　35/40年齡（歲）　59.1±10.1　59.2±12.6　57.2±10.8體重指數(shù)　29.7±6.3　27.4±5.1　30.2±5.7 Scr（μmol/L）　214.8±133.5*　227.2±156.5*　77.8±30.9 eGFR［ml/（min·1.73m2）］　33.8±17.7*　33.2±16.5*　79.6±13.3 Hb（g/L）　118.2±18.3*　120.4±22.1*　132.5±14.2 CRP（mg/L）　11.3±8.2*　8.5±3.3*　3.9±2.4 iPTH（ng/ml）　202.6±96.5　186.5±87.9　未測(cè)FBG（mmol/L）　8.1±3.5#　4.9±0.9　7.7±2.9# HbA1c（%）　7.7±2.1　未測(cè)　7.2±1.4

2.2 貧血發(fā)病率比較 DM組貧血發(fā)病率16%，DN組貧血發(fā)病率66%，非DN組貧血發(fā)病率51%。DM組患者貧血發(fā)病率明顯低于DN組和非DN組，DN組貧血發(fā)病率高于非DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DN組CKDⅢ﹑CKDⅣ﹑CKDⅤ期貧血發(fā)病率分別為30.3%﹑68.5%﹑94.7%，非DN組CKDⅢ﹑CKDⅣ﹑CKDⅤ期貧血發(fā)病率分別為27.5%﹑44.4%﹑77.1%，同期比較，CKDⅢ期DN組與非DN組貧血發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而CKDⅣ﹑Ⅴ期，兩組貧血發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1　DN組與非DN組貧血發(fā)生率比較

2.3不同CKD分期DN組與非DN組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo) 在CKDⅢ﹑Ⅳ期，DN組Hb低于非DN組（P＜0.05），而在CKDⅤ期，兩組Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4兩組冠心病發(fā)病率及心功能比較 兩組冠心病發(fā)病率，Ⅱ﹑Ⅲ級(jí)心功能不全的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2　CKD Ⅲ～Ⅴ期各組間臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與同期DN組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目　CKDⅢ期　CKDⅣ期　CKDⅤ期DN組　非DN組　DN組　非DN組　DN組　非DN組總數(shù)（男/女）　33（15/18）　29（14/15）　35（16/19）　36（17/19）　38（18/20）　35（16/19）年齡（歲）　63.3±6.5　65.0±6.8　62.2±7.1　64.4±8.2　67.8±7.9　69.1±8.6 eGFR［ ml/（min·1.73m2）］　48.5±5.3　47.2±4.9　34.6±6.5　35.3±7.8　14.9±6.2　14.9±5.8 Hb（g/L）　124.1±15.4　133.5±15.7*　117.1±17.0　123.8±15.9*　96.9±18.8　97.2±17.6 Alb（g/L）　35.7±5.1　38.4±4.2*　32.7±4.9　36.4±4.4*　33.4±5.1　35.5±4.6 TC（mmol/L）　4.42±1.21　4.51±1.13　4.35±0.92　4.08±0.95　4.25±1.04　4.17±1.12 TG（mmol/L）　2.35±1.54　2.21±0.72　2.35±0.83　2.10±0.56　2.18±0.84　2.09±0.78 SF（ng/ml）　240.8±174.2　279.1±169.9　256.6±137.1　228.7±128.2　203.9±147.7　240.6±140.9 CRP（mg/L）　4.0±1.6　2.6±1.1*　9.4±2.5　7.2±1.8*　16.2±7.7　14.9±6.5 iPTH（ng/ml）　137±36　153±42　196±73　210±76　295±78　344±97 HbA1c（%）　7.1±0.6　　7.6±0.7　　7.8±0.8

表3　DN組與非DN組冠心病發(fā)病率及心功能比較（±s）

項(xiàng)目　DN組（n=106）　非DN組（n=100）　P值SBP（mmHg）　156±31　150±29　0.502 DBP（mmHg）　92±14　89±18　0.634冠心病［n（%）］　54（50.9）　30（30.0）　0.011左室射血分?jǐn)?shù)%　54.2±5.4　61.8±6.3　0.035 NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)［n（%）］　30（28.3）　15（15.0）　0.031Ⅲ級(jí)［n（%）］　35（30.0）　17（17.0）　0.078

3　討論

隨著生活水平提高，糖尿病發(fā)病率升高，糖尿病腎病發(fā)病率也逐漸升高，臨床上糖尿病腎病患者伴有貧血較為常見，終末期糖尿病患者中貧血得到廣泛關(guān)注。但未發(fā)展至終末期腎衰竭的患者貧血未引起重視。貧血是CKD患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病腎病心血管事件發(fā)病率明顯高于非糖尿病腎病患者［9］，因此糖尿病腎病患者貧血值得重視。

本資料顯示，在CKDⅢ～Ⅴ期DN患者貧血發(fā)病率66%，非DN患者貧血發(fā)病率51%，DN貧血發(fā)病率高于非DN，在CKDⅢ～Ⅳ期，DN患者的貧血程度重于非DN患者，而在CKDⅤ期，兩組貧血程度無(wú)顯著差異，與其他慢性腎臟疾病比較，DN貧血發(fā)病率高，貧血程度重，發(fā)生早［10］。在CKDⅢ～Ⅳ期，DN組血漿白蛋白明顯低于非DN組，提示DN貧血與低白蛋白血癥相關(guān)，白蛋白和血紅蛋白存在正相關(guān)性已得到證實(shí)［11］，DN患者長(zhǎng)期嚴(yán)格低蛋白飲食及大量蛋白尿，導(dǎo)致白蛋白攝入不足及丟失過(guò)多，出現(xiàn)低蛋白血癥，低蛋白血癥導(dǎo)致胃腸壁黏膜水腫，消化及吸收功能減退，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不良，加重低蛋白血癥，低蛋白血癥導(dǎo)致血液粘滯度升高，微循環(huán)障礙，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化作用使紅細(xì)胞膜磷脂酰絲氨酸高表達(dá)［12］使紅細(xì)胞壽命縮短，導(dǎo)致或加重貧血。

CRP是慢性炎癥狀態(tài)敏感而特異性指標(biāo)，本資料顯示，DN組CRP水平高于非DN組（P＜0.05），提示DN患者機(jī)體的炎癥因子水平明顯高于非DN患者。炎癥反應(yīng)在患者的貧血形成過(guò)程中起到重要作用［13］。炎癥因子通過(guò)多種途徑抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）的分泌﹑降低EPO的生物學(xué)活性﹑引起EPO抵抗［14］。而EPO相對(duì)缺乏或EPO抵抗是造成慢性腎衰竭患者貧血最重要因素［15］。

本資料顯示，DN患者心功能不全發(fā)病率明顯高于非DN患者，慢性心功能不全水鈉潴留會(huì)導(dǎo)致稀釋性貧血，這也可能是DN患者貧血較重原因之一。有學(xué)者通過(guò)對(duì)317例心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）伴貧血患者的臨床分析資料顯示，血液稀釋相關(guān)的貧血占12.6%［16］。研究表明，慢性心力衰竭（CHF）患者存在血液稀釋現(xiàn)象，腎臟的損害可引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的活化，導(dǎo)致水鈉潴留，從而增加細(xì)胞外液（ECV）容量。血液稀釋是心衰患者出現(xiàn)低血紅蛋白水平的最具潛在性的因素，心衰患者ECV增高與低血紅蛋白水平具有明顯的相關(guān)性［17］。值得注意的是，雖然體液潴留與貧血相關(guān)，卻在體格檢查時(shí)缺乏體液潴留的體征，這可能提示體液潴留的臨床表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)之前，血液稀釋就可能已經(jīng)存在了，故對(duì)于糖尿病腎病合并心功能不全患者貧血更需早評(píng)估，早治療。

綜上所述，DN患者低蛋白血癥及炎癥反應(yīng)重，貧血發(fā)生率高，并且出現(xiàn)時(shí)間早，貧血是心血管疾病的高危因素。因此早期發(fā)現(xiàn)，并且糾正患者的貧血狀態(tài)，對(duì)減少心血管事件發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

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Objective To analyze the prevalence and severity of anemia in diabetic nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5. Methods We enrolled 281 patients with：（1）type 2 diabetes patients without CKD （DM group， n=75）；（2）diabetic nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5 （DN group， n=106）；（3）non-diabetes nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5 （non-DN group， n=100）.Values of three groups were analyzed and compared such as the basic clinical characteristic， blood routine， blood biochemical examination and echocardiographic parameters etc. Results Anemia was observed in 16% of the DM group；It was more frequent in the DN group than the non- DN group （66% vs.51%，P＜0.05）.Among patients with CKD from stages 4 to 5，The prevalence of anemia in the DN group was signifi cantly higher in the non-DN group， but the difference was not signifi cant among patients with CKD of stage 3.In the DM group，the levels of hemoglobin were higher than in the DN group and the non- DN group，but the DN group showed lower hemoglobin than the non-DN group at stage 3 and stage 4 of CKD. The difference was not signifi cant among patients with CKD of stage 5. Meanwhile the cardiovascular events in the DN group occurred more frequently， compared to the non-DN group. Furthermore， We also found that the level of Hb was positively correlated with glomerular fi ltration rate（GFR） and albumin（Alb）， but negatively correlated with C reactive protein（CRP）. Conclusion Compared to non-diabetic nephropathy patients， anemia ocurrs earlier and more frequently in CKD from stages 3 to 5 with diabetic nephropathy patients， which can potentially be associated with cardiovascular events. Therefore， to enhance the wellbeing of the patients and reduce the likelihood of cardiovascular events， a key step is to identify anemia of CKD with diabetic nephropathy patients as early as possible so that they will be timely treated.

Anemia Chronic kidney disease Diabetic nephropathy

江蘇省南京市衛(wèi)生局課題（YKK10179）