CKDⅢ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血特點分析

郭正勇 許洪濤 張苗

CKDⅢ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血特點分析

郭正勇 許洪濤 張苗

目的 分析慢性腎臟病（CKD）Ⅲ～Ⅴ期糖尿病腎病患者貧血發病率及貧血嚴重程度。方法 收集106例2型糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者（DN組）、100例非糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者（非DN組）及75例腎功能正常2型糖尿病患者（DM組）的臨床資料。對比分析患者的基本臨床特征、血常規、生化及超聲心動圖參數。結果 DM組貧血發病率16%，DN組總的貧血發病率為66%，非DN組總的貧血發病率51%（66% vs.51%，P＜0.05）。在CKDⅢ期，DN組與非DN組貧血發病率差異無統計學意義，在CKDⅣ、Ⅴ期，DN組比非DN組貧血發病率高，差異有統計學意義（P＜0.05）。DM組血紅蛋白（Hb）高于DN組及非DN組。在CKDⅢ、Ⅳ期患者中，DN組Hb明顯低于非DN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而在CKDⅤ期中，DN組與非DN組Hb比較，差異無統計學意義。DN組心血管發病率明顯高于非DN組，相關分析顯示Hb水平與腎小球濾過率、白蛋白呈正相關，與C反應蛋白呈負相關。結論 糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者貧血發病率高，發生早，貧血程度重，是心血管疾病重要危險因素，應早期糾正貧血，減少心血管事件 發生，提高患者生存質量。

貧血 2型糖尿病 慢性腎臟病

腎性貧血是慢性腎臟病（CKD）常見并發癥，其發病率達50%［1］，是CKD患者并發心血管疾病的重要危險因素［2］。隨著社會生活水平提高，糖尿病腎病發病率升高，腎性貧血發病率越來越高［3］。臨床上對糖尿病腎病腎衰竭期貧血非常重視，但早期糖尿病腎病貧血未引起足夠重視。本文旨在對糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者的貧血發生率﹑特點及危險因素進行分析，進一步提高對糖尿病腎病貧血的認識和防治水平。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2011年2月至2014年5月本院糖尿病腎病CKDⅢ～Ⅴ期患者106例（DN組）﹑同期非糖尿病CKDⅢ～Ⅴ期患者100例（非DN組）及腎功能正常糖尿病患者75例（DM組）的臨床資料。排除標準：有活動性出血，惡性腫瘤，合并血液疾病﹑慢性阻塞性肺病，結締組織疾病，既往使用促紅細胞生成素治療，應用鐵劑，近期合并嚴重感染。

1.2CKD診斷標準及分期 根據2012年KDIGO指南［4］，CKD定義為腎損害或腎小球濾過率（GFR）＜60ml/（min·1.73m2） 持 續 ＞3個 月。eGFR ［ml/ （min·1.73m2））］=186×（Scr/88.4）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）［5］；CKD分期：Ⅲ期：GFR 30～59ml/（min·1.73m2）； Ⅳ期 GFR15～29ml/ （min·1.73m2）；Ⅴ期：GFR＜15ml/（min·1.73m2）。

1.3貧血判定標準［6］男：Hb＜120g/L，女：Hb＜110 g/L。

1.4糖尿病腎病診斷標準 糖尿病視網膜病變，并伴有微量白蛋白尿或GFR＜60ml/（min·1.73m2）持續＞3個月或并發慢性腎臟病［7］。

作者單位：210039 江蘇南京 上海梅山醫院腎內科（郭正勇 許洪濤）210008南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腎內科（張苗）

1.5冠心病診斷及心功能分級標準 冠心病診斷符合1997年國際心臟病學會提出的缺血性心臟病診斷標準。心功能按紐約心臟病學會（NYHA）心力衰竭分級［8］。

1.6觀察指標 紅細胞計數（RBC）﹑血紅蛋白（Hb）﹑紅細胞壓積（Hct）﹑白蛋白（Alb）﹑血清肌酐（Scr）﹑尿素氮（BUN）﹑全段甲狀旁腺激素（iPTH）﹑C反應蛋白（CRP）﹑總甘油三酯（TG）﹑總膽固醇（TC）﹑糖化血紅蛋白（HbA1c）。所有患者均清晨空腹抽取靜脈血，全自動生化分析儀檢測Alb﹑Scr﹑BUN﹑CRP﹑TG﹑TC。電化學發光法檢測iPTH。全自動血紅細胞分析儀檢測RBC﹑Hb﹑Hct。彩色多普勒心臟超聲儀記錄患者左室射血數。

1.7統計學方法 采用SPSS19.0軟件。計量數據采用（±s）表示，符合正態分布，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。兩組間相關性分析應用pearson直線相關分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料 DM組﹑DN組﹑非DN組患者性別﹑年齡﹑體重指數比較無明顯差異。DM組HbA1c （7.2±1.4）%，DN組HbA1c（7.7±2.1）%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。DN組eGFR為（33.8±17.7）ml/（min·1.73m2）， 非DN組eGFR為（33.2±16.5）ml/（min·1.73m2），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。DM組Hb（132.5±14.2）g/L，明顯高于DN（118.2±18.3）g/L組和非DN組（120.4±22.1）g/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　三組一般資料比較（±s）

表1　三組一般資料比較（±s）

注：與DM組比較，*P＜0.05，與非DN組比較，#P＜0.05

項目　DN組（n=106）　非DN組（n=100）　DM組（n=75）性別（男/女）　50/56　46/54　35/40年齡（歲）　59.1±10.1　59.2±12.6　57.2±10.8體重指數　29.7±6.3　27.4±5.1　30.2±5.7 Scr（μmol/L）　214.8±133.5*　227.2±156.5*　77.8±30.9 eGFR［ml/（min·1.73m2）］　33.8±17.7*　33.2±16.5*　79.6±13.3 Hb（g/L）　118.2±18.3*　120.4±22.1*　132.5±14.2 CRP（mg/L）　11.3±8.2*　8.5±3.3*　3.9±2.4 iPTH（ng/ml）　202.6±96.5　186.5±87.9　未測FBG（mmol/L）　8.1±3.5#　4.9±0.9　7.7±2.9# HbA1c（%）　7.7±2.1　未測　7.2±1.4

2.2 貧血發病率比較 DM組貧血發病率16%，DN組貧血發病率66%，非DN組貧血發病率51%。DM組患者貧血發病率明顯低于DN組和非DN組，DN組貧血發病率高于非DN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。DN組CKDⅢ﹑CKDⅣ﹑CKDⅤ期貧血發病率分別為30.3%﹑68.5%﹑94.7%，非DN組CKDⅢ﹑CKDⅣ﹑CKDⅤ期貧血發病率分別為27.5%﹑44.4%﹑77.1%，同期比較，CKDⅢ期DN組與非DN組貧血發病率差異無統計學意義（P＞0.05），而CKDⅣ﹑Ⅴ期，兩組貧血發病率差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1　DN組與非DN組貧血發生率比較

2.3不同CKD分期DN組與非DN組各項檢測指標 在CKDⅢ﹑Ⅳ期，DN組Hb低于非DN組（P＜0.05），而在CKDⅤ期，兩組Hb差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4兩組冠心病發病率及心功能比較 兩組冠心病發病率，Ⅱ﹑Ⅲ級心功能不全的比例差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　CKD Ⅲ～Ⅴ期各組間臨床及實驗室檢測指標比較（±s）

注：與同期DN組比較，*P＜0.05

項目　CKDⅢ期　CKDⅣ期　CKDⅤ期DN組　非DN組　DN組　非DN組　DN組　非DN組總數（男/女）　33（15/18）　29（14/15）　35（16/19）　36（17/19）　38（18/20）　35（16/19）年齡（歲）　63.3±6.5　65.0±6.8　62.2±7.1　64.4±8.2　67.8±7.9　69.1±8.6 eGFR［ ml/（min·1.73m2）］　48.5±5.3　47.2±4.9　34.6±6.5　35.3±7.8　14.9±6.2　14.9±5.8 Hb（g/L）　124.1±15.4　133.5±15.7*　117.1±17.0　123.8±15.9*　96.9±18.8　97.2±17.6 Alb（g/L）　35.7±5.1　38.4±4.2*　32.7±4.9　36.4±4.4*　33.4±5.1　35.5±4.6 TC（mmol/L）　4.42±1.21　4.51±1.13　4.35±0.92　4.08±0.95　4.25±1.04　4.17±1.12 TG（mmol/L）　2.35±1.54　2.21±0.72　2.35±0.83　2.10±0.56　2.18±0.84　2.09±0.78 SF（ng/ml）　240.8±174.2　279.1±169.9　256.6±137.1　228.7±128.2　203.9±147.7　240.6±140.9 CRP（mg/L）　4.0±1.6　2.6±1.1*　9.4±2.5　7.2±1.8*　16.2±7.7　14.9±6.5 iPTH（ng/ml）　137±36　153±42　196±73　210±76　295±78　344±97 HbA1c（%）　7.1±0.6　　7.6±0.7　　7.8±0.8

表3　DN組與非DN組冠心病發病率及心功能比較（±s）

項目　DN組（n=106）　非DN組（n=100）　P值SBP（mmHg）　156±31　150±29　0.502 DBP（mmHg）　92±14　89±18　0.634冠心病［n（%）］　54（50.9）　30（30.0）　0.011左室射血分數%　54.2±5.4　61.8±6.3　0.035 NYHA心功能分級Ⅱ級［n（%）］　30（28.3）　15（15.0）　0.031Ⅲ級［n（%）］　35（30.0）　17（17.0）　0.078

3　討論

隨著生活水平提高，糖尿病發病率升高，糖尿病腎病發病率也逐漸升高，臨床上糖尿病腎病患者伴有貧血較為常見，終末期糖尿病患者中貧血得到廣泛關注。但未發展至終末期腎衰竭的患者貧血未引起重視。貧血是CKD患者心血管疾病的重要危險因素。糖尿病腎病心血管事件發病率明顯高于非糖尿病腎病患者［9］，因此糖尿病腎病患者貧血值得重視。

本資料顯示，在CKDⅢ～Ⅴ期DN患者貧血發病率66%，非DN患者貧血發病率51%，DN貧血發病率高于非DN，在CKDⅢ～Ⅳ期，DN患者的貧血程度重于非DN患者，而在CKDⅤ期，兩組貧血程度無顯著差異，與其他慢性腎臟疾病比較，DN貧血發病率高，貧血程度重，發生早［10］。在CKDⅢ～Ⅳ期，DN組血漿白蛋白明顯低于非DN組，提示DN貧血與低白蛋白血癥相關，白蛋白和血紅蛋白存在正相關性已得到證實［11］，DN患者長期嚴格低蛋白飲食及大量蛋白尿，導致白蛋白攝入不足及丟失過多，出現低蛋白血癥，低蛋白血癥導致胃腸壁黏膜水腫，消化及吸收功能減退，導致營養吸收不良，加重低蛋白血癥，低蛋白血癥導致血液粘滯度升高，微循環障礙，出現氧化應激反應，氧化應激通過脂質過氧化作用使紅細胞膜磷脂酰絲氨酸高表達［12］使紅細胞壽命縮短，導致或加重貧血。

CRP是慢性炎癥狀態敏感而特異性指標，本資料顯示，DN組CRP水平高于非DN組（P＜0.05），提示DN患者機體的炎癥因子水平明顯高于非DN患者。炎癥反應在患者的貧血形成過程中起到重要作用［13］。炎癥因子通過多種途徑抑制促紅細胞生成素（EPO）的分泌﹑降低EPO的生物學活性﹑引起EPO抵抗［14］。而EPO相對缺乏或EPO抵抗是造成慢性腎衰竭患者貧血最重要因素［15］。

本資料顯示，DN患者心功能不全發病率明顯高于非DN患者，慢性心功能不全水鈉潴留會導致稀釋性貧血，這也可能是DN患者貧血較重原因之一。有學者通過對317例心力衰竭（簡稱心衰）伴貧血患者的臨床分析資料顯示，血液稀釋相關的貧血占12.6%［16］。研究表明，慢性心力衰竭（CHF）患者存在血液稀釋現象，腎臟的損害可引起腎素-血管緊張素系統（RAS）的活化，導致水鈉潴留，從而增加細胞外液（ECV）容量。血液稀釋是心衰患者出現低血紅蛋白水平的最具潛在性的因素，心衰患者ECV增高與低血紅蛋白水平具有明顯的相關性［17］。值得注意的是，雖然體液潴留與貧血相關，卻在體格檢查時缺乏體液潴留的體征，這可能提示體液潴留的臨床表現被發現之前，血液稀釋就可能已經存在了，故對于糖尿病腎病合并心功能不全患者貧血更需早評估，早治療。

綜上所述，DN患者低蛋白血癥及炎癥反應重，貧血發生率高，并且出現時間早，貧血是心血管疾病的高危因素。因此早期發現，并且糾正患者的貧血狀態，對減少心血管事件發生，提高患者生活質量具有重要意義。

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Objective To analyze the prevalence and severity of anemia in diabetic nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5. Methods We enrolled 281 patients with：（1）type 2 diabetes patients without CKD （DM group， n=75）；（2）diabetic nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5 （DN group， n=106）；（3）non-diabetes nephropathy patients with CKD from stages 3 to 5 （non-DN group， n=100）.Values of three groups were analyzed and compared such as the basic clinical characteristic， blood routine， blood biochemical examination and echocardiographic parameters etc. Results Anemia was observed in 16% of the DM group；It was more frequent in the DN group than the non- DN group （66% vs.51%，P＜0.05）.Among patients with CKD from stages 4 to 5，The prevalence of anemia in the DN group was signifi cantly higher in the non-DN group， but the difference was not signifi cant among patients with CKD of stage 3.In the DM group，the levels of hemoglobin were higher than in the DN group and the non- DN group，but the DN group showed lower hemoglobin than the non-DN group at stage 3 and stage 4 of CKD. The difference was not signifi cant among patients with CKD of stage 5. Meanwhile the cardiovascular events in the DN group occurred more frequently， compared to the non-DN group. Furthermore， We also found that the level of Hb was positively correlated with glomerular fi ltration rate（GFR） and albumin（Alb）， but negatively correlated with C reactive protein（CRP）. Conclusion Compared to non-diabetic nephropathy patients， anemia ocurrs earlier and more frequently in CKD from stages 3 to 5 with diabetic nephropathy patients， which can potentially be associated with cardiovascular events. Therefore， to enhance the wellbeing of the patients and reduce the likelihood of cardiovascular events， a key step is to identify anemia of CKD with diabetic nephropathy patients as early as possible so that they will be timely treated.

Anemia Chronic kidney disease Diabetic nephropathy

江蘇省南京市衛生局課題（YKK10179）