全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量影響

王斌 李軍 后瑞淼 曹福羊 李娟

全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量影響

王斌 李軍 后瑞淼 曹福羊 李娟

目的 探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量的影響。方法 直腸癌行腹腔鏡手術患者56例，隨機分為單純氣管插管全身麻醉組與氣管插管全身麻醉復合硬膜外麻醉組，每組各28例，對兩組患者血流動力學指標、心排血量（CO）、外周血管阻力（SVR）、心肌加速度指數（ACI）、胸液成分（TFC）變化情況進行分析，并比較兩組患者的蘇醒質量。結果 觀察組患者術中30min的CO高于對照組，差異有統計學意義，觀察組患者手術開始時、術中30min的SVR、ACI、TFC與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者的睜眼時間、拔管時間和正確回答問題時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌手術患者心輸出量的影響較單純全身麻醉影響小，推薦麻醉科醫師應用。

全身麻醉 硬膜外麻醉 腹腔鏡 直腸癌 心輸出量

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡直腸癌根治術術后恢復快，效果肯定［1，2］。氣管插管全身麻醉因對手術部位引起的低位神經反射無阻斷作用，從而導致術中疼痛［3］，易引發心腦血管事件［4］。而硬膜外麻醉能夠對局部神經的反射活動起到阻滯作用，從而抑制手術部位的疼痛及其他不良刺激的傳導，理論上可以減輕氣腹引起的血流動力學改變［5］。本文探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者心輸出量的影響?，F報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年9月至2015年5月本院直腸癌接受腹腔鏡根治術患者56例，隨機分為單純氣管插管全身麻醉組（對照組）與氣管插管全身麻醉復合硬膜外麻醉組（觀察組），每組各28例。其中觀察組男20例，女8例；年齡41～78歲，平均年齡（56.2±8.6）歲。體重43～92kg，平均體重（64.7±16.2）kg。ASAⅠ級19例﹑Ⅱ級9例。對照組男18例，女10例；年齡43～79歲，平均年齡（57.5±9.2）歲。體重40～96kg，平均體重（65.6±16.8）kg。ASAⅠ級 17例﹑Ⅱ級11例，兩組患者在性別﹑年齡﹑體重及ASA分級方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準 （1）納入標準［6］：①均有不同程度的血便史。②經電子結腸鏡和病理學檢查確診為直腸癌。③均為高位直腸癌。④接受腹腔鏡直腸癌根治術。⑤所有患者均知情同意并簽署同意書。（2）排除標準：①患有嚴重心腦血管疾病。②患有口腔病理及解剖性改變的患者。③嚴重肝﹑肺﹑腎功能異常。④放置喉罩或插入氣管導管困難。⑤有椎管內麻醉禁忌﹑精神異常以及免疫﹑內分泌系統疾病史。

作者單位：100046 中國人民解放軍海軍總醫院

1.3 方法 觀察組采用全身麻醉復合硬膜外麻醉方式，對照組采用單純全身麻醉方式，術前均肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。觀察組麻醉步驟：經T12-L1椎間隙穿刺置管，先注入2%的利多卡因4ml，確定在硬膜外麻醉后開始進行全身麻醉誘導。面罩吸氧，靜脈分別給予咪唑安定0.04mg/kg﹑舒芬太尼0.2μg/ kg﹑依托咪酯0.3mg/kg﹑維庫溴銨0.1mg/kg進行誘導麻醉，麻醉誘導成功，肌松滿意后氣管插管，手術期間用微量泵連續靜脈輸入異丙酚2～5mg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，呼吸機控制呼吸。硬膜外用電子泵以4ml/h的滴速持續給予利多卡因和布比卡因的混合液麻醉直至手術結束。在腹腔鏡手術操作結束消除氣腹時停用全身麻醉，硬膜外麻醉維持至整個手術結束。對照組患者的全身麻醉方法與觀察組一致。

1.4觀察指標 （1）分析兩組患者血流動力學指標。（2）對兩組患者心排血量（CO）﹑外周血管阻力（SVR）﹑心肌加速度指數（ACI）﹑胸液成分（TFC）的變化情況進行分析。（3）對兩組患者的蘇醒質量進行比較。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料采用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者血流動力學指標的變化情況 兩組患者的心率和平均動脈壓在手術開始時﹑術中30min和術后1h，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者血流動力學指標的變化情況（±s）

表1　兩組患者血流動力學指標的變化情況（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

血流動力學指標　組別　術前30min　手術開始時　術中30min　術后1h心率（次/min）　觀察組　67.2±7.6　71.4±8.3*　73.2±8.8*　68.4±7.8*對照組　70.8±8.2　82.1±10.5　85.7±11.3　75.4±9.1平均動脈壓（mmHg）　觀察組　91.4±10.6　86.2±9.5*　88.4±10.3*　85.1±9.2*對照組　92.1±11.2　97.3±12.5　102.4±13.6　96.5±12.1

2.2兩組患者CO﹑SVR﹑ACI﹑TFC比較 觀察組患者術中30minCO與對照組患者同時間比較，差異有統計學意義，觀察組患者手術開始時﹑術中30min的SVR﹑ACI﹑TFC與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者CO、SVR、ACI、TFC比較（±s）

表2　兩組患者CO、SVR、ACI、TFC比較（±s）

注：與對照組同時間比較，*P＜0.05

組別　時間　CO　SVR　ACI　TFC觀察組　術前30min　4.81±0.65　3.21±0.29　1765±158　37±8手術開始時　5.12±0.76　3.74±0.43*　1982±186*　43±12*術中30min　4.91±0.67*　3.29±0.34*　1821±173*　38±10*術后1h　4.32±0.52　3.13±0.32　1812±152　36±7對照組　術前30min　4.85±0.69　3.24±0.32　1770±161　35±6手術開始時　4.77±0.61　3.17±0.26　1753±169　37±7術中30min　4.32±0.53　2.70±0.32　1679±132　33±5術后1h　4.21±0.49　3.04±0.26　1768±135　34±5

2.3兩組患者蘇醒質量的比較 觀察組患者的睜眼時間﹑拔管時間和正確回答問題時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者蘇醒質量的比較（±s）

表3　兩組患者蘇醒質量的比較（±s）

組別　n　睜眼時間（h）　拔管時間（h）　正確回答問題時間（h）觀察組　28　4.8±2.4　7.1±2.5　7.6±2.8對照組　28　9.5±4.6　12.4±6.1　14.6±6.8 t值　-　4.793　4.254　5.037 P值　-　0.000　0.000　0.000

3　討論

腹腔鏡直腸癌根治術已在全世界范圍內廣泛開展，是消化系腫瘤外科最成熟的手術方式之一［7，8］。腹腔鏡直腸癌根治術具有創傷面積小﹑術后腸道功能恢復和活動早﹑免疫干擾小﹑住院時間短以及手術并發癥少等優點，在臨床的應用越來越廣泛［9，10］。然而腹腔鏡直腸癌根治術需要氣腹，在建立CO2人工氣腹時，腹腔及胸腔內壓升高，導致靜脈回流受阻，引起心輸出量減少，且手術還會導致心交感神經活動明顯增強，引起血壓以及心率升高甚至誘發高碳酸血癥等［11］。楊云麗等研究發現［12］，老年患者腹腔鏡下行直腸癌根治術會對呼吸和循環功能產生嚴重的影響，氣腹后心輸出量明顯下降。因而選擇一種有效安全的麻醉方案顯得非常重要，臨床上常采用全身麻醉，但由于其手術時間短，結束突然，蘇醒時段長，使麻醉時間相應延長，不利于患者恢復［13］。研究認為全身麻醉復合腰硬聯合用于老年直腸癌根治術較單純應用全身麻醉，全身麻醉藥用量明顯減少，循環呼吸功能平穩且便于術后鎮痛［14］。

本資料顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者的心輸出量的影響小于單純全身麻醉組，這主要有以下幾方面的原因：（1）硬膜外麻醉可以阻斷交感神經和軀體神經傷害性刺激的傳導，阻滯內臟至腎上腺髓質的穿出神經沖動，使去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌減少，還可阻滯手術產生的神經原性刺激，減弱血漿兒茶酚胺等激素的增高，從而對心輸出量以及循環系統起到穩定的作用［15］。（2）全身麻醉復合硬膜外麻醉可以有效抑制應激反應的發生，從而減少全身麻醉藥物的使用量，且因抑制手術區域神經元的興奮，阻斷疼痛的傳導通路，減少術中有關循環系統不良反應的發生率，有助于血流動力學，特別是心輸出量的穩定［16，17］。（3）硬膜外麻醉能夠阻斷心交感神經，引起負性的變時﹑變力﹑變傳導作用，從而減輕心臟的負荷，改善心功能，從而減少對心輸出量的影響作用［18～20］。本資料還顯示，觀察組患者的睜眼時間﹑拔管時間和正確回答問題時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明全身麻醉復合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌根治術患者術后蘇醒更快，且拔管時間和恢復正常思維活動的時間更快。

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Objective To observe the effect of general combined with epidural anesthesia on cardiac output in the elderly undergoing laparoscopic radical rectal cancer operation. Methods 56 patients with rectal cancer and willing to receive laparoscopic surgery was collected from our department，then divided into two groups by using the random number table method，the general anesthesia group and endotracheal intubation anesthesia combined with epidural anesthesia group respectively，28 cases in each group，to analyze the hemodynamics index，cardiac output（CO），peripheral vascular resistance（SVR），myocardial acceleration index（ACI），thoracic fl uid content（TFC），and to compare the recovery quality between the two groups. Results The cardiac output at 30min in the observation group patients was higher than the control group，the difference was statistically signifi cant，the difference of the peripheral blood vessel resistance，myocardial acceleration index，and myocardial acceleration index at the beginning of operation and intraoperative 30min were statistically signifi cant between the observation group and the control group（P＜0.05），the eye opening time and pull tube time and correct answer question time in the observation group was less than the control group，the difference had statistical signifi cance（P＜0.05）. Conclusion The effect of general combined with epidural anesthesia on cardiac output in the elderly undergoing laparoscopic radical rectal cancer operation is signifi cant and is worth of recommendation.

General anesthesia Epidural anesthesia Laparoscope Rectal carcinoma Cardiac output