大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死的臨床分析

卜香葉 劉定華 牛國忠*

大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死的臨床分析

卜香葉 劉定華 牛國忠*

目的 探討大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死發病機制及臨床特點。方法 2012年1月至12月大腦中動脈深穿支分布區域急性腦梗死患者98例。根據大腦中動脈（MCA）是否存在病變分為2組，分別進行梗死灶大小、形態、卒中危險因素、腦小血管病變指標（腦白質疏松和擴大的血管周圍間隙）、入院即刻美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS評分）及進展性腦梗死的發生率的比較。結果 兩組患者伴有MCA狹窄組梗死灶體積、動脈粥樣硬化比例、入院即刻NIHSS評分均高于MCA非狹窄組，病灶在DWI冠狀位上多呈線性病灶，且易出現進展，進展程度較重。而MCA非狹窄組患者，梗死病灶在DWI冠狀位上多表現為圓形或橢圓形，動脈粥樣硬化比例偏低，LA評分及EPVS評分偏高。結論 根據MCA病變程度，動脈粥樣硬化情況，腦小血管病變指標及梗死形態的不同提示大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死發病機制的不同，且伴有MCA狹窄的患者易發生進展，病變程度較重。

大腦中動脈 深穿支梗死 發病機制 小血管病變

腦血管病已成為危害中老年人身體健康及生命的主要疾病，缺血性卒中約占腦血管病＞70%［1］，其中又以大腦中動脈（MCA）區域腦梗死最為常見。導致MCA區域梗死的病因主要是同側頸內動脈（ICA）和MCA的動脈粥樣硬化性病變及MCA的深穿支和髓動脈穿支的動脈硬化所致。其病因和機制較為復雜，可能為單純小血管病，也可能是動脈粥樣硬化所致穿支受累﹑動脈栓塞及低灌注等。盡快明確病因和機制對早期治療以及預防復發具有重要意義。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2012年1月至12月杭州市第一人民神經內科住院的急性大腦中動脈深穿支孤立性腦梗死患者（基底節區或側腦室旁）98例。所有入組患者均給予腦MRI+FLAIR+DWI檢查，且對其進行腦血管檢查。納入標準：（1）起病＜1周。（2）頭顱MRI+DWI提示基底節區或側腦室旁急性孤立性腦梗死。排除標準：（1）急性腦出血患者。（2）大面積腦梗死或累及丘腦或發生在放射冠和半卵圓中心的患者。（3）有房顫﹑近期心肌梗死﹑擴張型心肌病﹑心臟瓣膜病或有感染性心內膜炎史患者。（4）各種有明確病因的白質改變，如CO中毒等。（5）行TCD﹑MRA（或CTA﹑DSA）及雙側頸動脈彩超檢查提示責任顱外大動脈有病變的患者。（6）因各種原因不能完成相關檢查。

1.2方法 記錄患者年齡﹑同型半胱氨酸，糖尿病﹑高脂血癥﹑高血壓﹑冠心病﹑卒中病史及吸煙飲酒史，并行頸動脈彩超檢查或動脈硬化監測明確是否動脈粥樣硬化。測量每例患者DWI上急性腦梗死病灶的直徑（d）和體積（V）。以d=2cm為界，d≤2cm為腔隙性腦梗死（LI），d＞2cm為非腔隙性腦梗死。按照梗死灶的形態學的不同將患者分為兩型：A型：急性梗死灶在磁共振冠狀位上顯示為側室旁孤立的圓形或者橢圓形病灶且未延伸至基底節表面，或者d≤2cm的病灶。B型：急性梗死灶在冠狀位上顯示為d＞2cm的線性病灶，或延伸至基底節表面的病灶。

作者單位：214400江蘇省江陰市人民醫院（卜香葉 劉定華）310006 杭州市第一人民醫院（牛國忠）

1.3腦血管評價 （1）腦小血管病變：腦小血管病的影像學表現包括腔隙性梗塞﹑腦白質疏松（LA）﹑擴大的血管周圍間隙（EPVS）及腦微出血。所有患者均進行核磁共振腦掃描，采用Fazekas法［2］分別對深部白質和腦室旁行半定量評分，將兩部分評分相加計算總分。（2）擴大的血管周圍間隙（EPVS）［3］：采用基底節區及半卵圓中心區兩個層面的圖像進行評分，根據EPVS的個數多少進行嚴重程度的評定，且左右兩側分別進行評價：0分：無病變；1分：＜10個；2分：10～19個；3分：20～39個；4分：≥40個。將兩個層面及左右兩側評分相加計算總分。（3）MCA評價 根據MRA﹑CTA或DSA的腦血管檢查結果，MCA狹窄率＞50%的患者為MCA狹窄組，MCA狹窄率≤50%的患者為MCA非狹窄組。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者危險因素比較 見表1。

表1　兩組患者危險因素比較［n（%）］

2.2兩組患者病灶直徑及大小比較 見表2。

表2　兩組患者組病灶直徑及大小比較［n（%）］

2.2兩組患者病灶形態的比較 98例患者中53例病灶形態為A型（54.1%），45例病灶形態為B型（45.9%）；A型中43例為MCA狹窄患者（18.9%），B型中18例為MCA狹窄患者（40.0%）。經χ2檢驗顯示，MCA深穿支供血區梗死患者MCA狹窄與梗死灶形態存在相關性（χ2=5.325；P=0.021）。

2.3兩組患者腦小血管病變指標比較 見表3。

表3　兩組患者腦小血管病變指標比較（±s）

表3　兩組患者腦小血管病變指標比較（±s）

變量　MCA非狹窄組　MCA狹窄組　P值EPVS　2.930±1.516　1.790±1.166　0.001 LA　2.840±1.630　1.860±1.325　0.005

2.4MCA非狹窄組中A型與B型的影像學表現的比較 見表4。

表4　A型與B型的病灶直徑、體積及腦小血管病指標的比較［n（%）］

2.5MCA非狹窄組中A型與B型的一般臨床資料及卒中進展特點 見表5。

表5　A型組與B型組危險一般臨床資料及卒中進展特點比較［n（%）］

3　討論

MCA的深穿支動脈供血區是腦梗死的好發部位，相關報道顯示約占全部腦梗死的38.9%。有學者認為深穿支動脈供血區的梗塞由小血管病變所致［4，5］。隨著研究的進展，研究者發現大動脈尤其是大腦中動脈粥樣硬化也可以導致穿支動脈供血區小梗塞的發生。有研究者［6］曾提出深穿支梗死機制主要包括：分支動脈開口的原位斑塊形成；大動脈內膜斑塊堵塞分支動脈的開口；斑塊延伸至分支動脈內。本資料中，MCA狹窄組28例（28.6%），MCA非狹窄組70例（71.4%），與相關研究數據相符，提示深穿支動脈供血區域梗死可能存在不同的發病機制。

本資料顯示MCA狹窄組與MCA非狹窄組在梗死病灶體積及MRI冠狀位形態上存在顯著差異。MCA狹窄組梗死病灶體積較MCA非狹窄組明顯增大。MCA狹窄組在MRI冠狀位上的形態多表現為線性或延伸至大腦表面的病灶，而MCA非狹窄組以圓形或橢圓形病灶多見。Lee等［7］研究認為，通過比較MRI冠狀位梗死灶形態可以區分深部腦梗死的病因及發病機制。本資料根據MRI冠狀位形態，將MCA非狹窄組分為A型和B型，B型病變體積明顯大于A型（P=0.006），A型多傾向于腔隙性梗死，腦小血管病指標明顯高于A型。而MCA非狹窄組的EPVS及LA評分明顯高于MCA狹窄組。提示MCA非狹窄組的患者的病理機制更傾向于腦小血管病變（脂質透明變性﹑纖維蛋白壞死﹑血管內膜增厚，纖維素樣滲出等）。

不同的發病機制下的腦梗死患者在血管危險因素﹑入院時NIHSS評分﹑腦梗死進展等方面可能存在差異［8］。Cho等［9］在分析MCA供血區梗死的表現在各致病原因間的差異，將急性期腦梗死按照病因分為MCA病變﹑頸內動脈病變﹑心源性栓塞和小動脈病變組，分析各組間血管危險因素的差異，未發現明顯差異。Roquer等［10］根據TOAST分型對急性腦梗死患者進行分組，分析小動脈病變引起的腔隙性梗死與不明原因組中腔隙性梗死伴大動脈病變患者的血管危險因素之間的差異，僅有的不同是性別和缺血性心臟病。本資料中，關于血管危險因素方面，MCA狹窄組與MCA非狹窄組年齡﹑性別﹑高血壓﹑糖尿病﹑冠心病﹑高脂血癥﹑高同型半胱氨酸血癥及卒中史之間差異無統計學意義，這與上述研究報道相符，但MCA狹窄組的動脈粥樣硬化比例明顯高于MCA非狹窄組（P=0.012），動脈粥樣硬化與MCA狹窄組腦梗死存在相關性。支持MCA深穿支孤立性腦梗死合并MCA狹窄發病機制為大動脈粥樣硬化。而MCA非狹窄的患者中，B型患者的動脈粥樣硬化比例明顯高于A型，且高齡的比例顯著低于A型，與上述影像學推測相符，A型的病理機制更傾向于年齡相關的腦小血管病變，而B型更傾向于動脈粥樣硬化。B型可能的發病機制為：（1）雖然MCA在MRA上未見明顯狹窄，但仍有可能存在狹窄程度＜50%的粥樣硬化改變，阻塞穿支動脈的開口。或因穿支動脈近端形成的微動脈粥樣斑塊而發生的閉塞。（2）心源性或血管內血栓脫落栓塞，阻塞穿支動脈的分支開口。雖然本資料排除可能存在心源性栓子來源的心臟疾病，但主動脈弓是否存在斑塊不能排除，且MCA正常的患者約40%存在顱外頸總動脈或頸內動脈的粥樣斑塊，均為潛在的栓子來源。

在入院時NIHSS評分及NIHSS評分進展方面，MCA狹窄組及MCA非狹窄組亦存在顯著性差異，伴有MCA狹窄的患者病變嚴重程度較重，容易進展，且進展程度較重［11］。相關研究分析亞洲人群中MCA分布區皮質下腦梗死與MCA狹窄的關系，按有無動脈狹窄分為MCA狹窄組和非MCA狹窄組，發現兩組之間在臨床表現上無差異，但MCA狹窄組多伴有不穩定的臨床病程，且這種不穩定性在狹窄程度高的患者中更多見［12］。

綜上所述，針對大腦中動脈深穿支動脈孤立性腦梗死伴有MCA狹窄和MCA無狹窄患者，作者認為治療重點應在穩定病情，預防卒中進展及抗動脈粥樣硬化，而MCA無狹窄在DWI冠狀位上表現橢圓形病灶的患者，同時伴有腦白質疏松嚴重及血管周圍間隙明顯擴大的患者，除針對腦梗死的治療外，還應予以關注腦小血管病的評估與治療。

1中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014.中華神經科雜志，2015，48（4）：258～273.

2Carey CL，Kramer JH，Josephson SA，et al.Subcortical lacunes are associated with executive dysfunction in cognitively normal elderly. Stroke，2008，39（2）：397～402.

3Sanczynski JS，Sigurdsson S，Jonsdottir MK，et al.Cerebral infarcts and cognitive performance：importance of location and number of infarcts. Stroke，2009，40（3）：677～682.

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5WU B，LIN S，HAO Z，et al.Proportion，risk factors and outcome of lacunar infarction：a hospital-based study in a Chinese population .Cerebrovascular Diseases（Basel，Switzerland），2010，29（2）：181～187.

6段作偉，孫文，黃志新，等.孤立性皮質下小梗死的形態學特征與早期神經功能惡化的聯系.中華神經科雜志，2013，46：735～738.

7Lee KB，Oh HG，Roh H，et al.Can we discriminate stroke mechanisms by analyzing the infarct patterns in the striatocapsular region？.Eur Neurol，2008，60（2）：79～84.

8邱忠明，段作偉，桑紅菲，等.大腦中動脈深穿支單發小梗死病灶形態與早期功能預后的關系.中華老年心腦血管病雜志，2015，17（1）：57～60.

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10Roquer J，Campello AR，Gomis M.Association of lacunar infarcts with small artery and large artery disease：a comparative study.Acta Neuro lscand， 2004，110（6）：350～354.

11曹樹剛，徐文安，賀軍，等.大腦中動脈深穿支急性腦梗死后進展性運動功能缺損的臨床研究.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（7）：686～689.

12Takase K，Murai H，Tasaki R，et al.Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of the lenticulostriate artery.Eur Neurol，2011，65（6）：355～360.

Objective To investigate the pathogenesis and clinical features of the isolated cerebral infarctions in the supply region of deep perforators of middle cerebral artery. Methods The cases of the isolate acute infarct in the supply region of of deep perforators of middle cerebral artery were employed.All patients had isolate acute infarct in the supply region（basal ganglia or periventricular region）of deep perforators of MCA revealed on diffusion weighted imaging（DWI）and magnetic resonance imaging（MRI）.All of the patients were divided into two groups.Analyzed the size and shape of the lesions，some stroke risk factors，revalence of SVD indicators（leukoaraiosis and enlarged perivascular spaces），NIHSS grade when hospitalized and progressive cerebral infarction rates of these patients. Results The rate of arhrosclerosis，NIHSS grade when hospitalized and progressive cerebral infarction rates in patients with the ipsilateral MCA stenosis＞50% were signifi cantly higher than the patients with the ipsilateral MCA stenosis ≤50%，and most of the shape of the lesions on the coronary DWI were linear lesions，While most patients with the ipsilateral MCA stenosis ≤50% were performed round or oval lesions，and had higher score in revalence of SVD indicators. Conclusion According to the MCA stenosis，shape of the lesions，rate of arhrosclerosis，revalence of SVD indicators，patients with isolate acute infarct in the supply region of of deep perforators of middle cerebral artery have different pathogenesis and clinical features，and patients with the ipsilateral MCA stenosis＞50% will have relatively more risk of progress with more severity.

Middle cerebral artery Infarctions in the supply region of deep perforators Pathogenesis Small vessel disease