冠狀切口兩側大骨瓣減壓術在彌漫性腦腫脹的臨床應用

孫遠召 徐建昌 翟效甫 第榮祥

冠狀切口兩側大骨瓣減壓術在彌漫性腦腫脹的臨床應用

孫遠召 徐建昌 翟效甫 第榮祥

目的 探討冠狀切口兩側大骨瓣減壓術臨床應用價值。方法 回顧性分析2014年1月至12月11例冠狀切口兩側大骨瓣減壓術患者及9例兩側分次大骨瓣減壓患者的臨床資料，比較術中腦膨出發生率、術前GCS評分和術后GOS評分。結果 冠狀切口兩側大骨瓣組未發生術中腦膨出，兩側分期大骨瓣減壓組術中腦膨出發生率66.6%，兩組比較差異有統計學意義；兩組術前GCS評分比較差異無統計學意義；兩組術后1個月GOS評分比較差異無統計學意義。結論 彌漫性腦腫脹患者采用冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓可以降低甚至避免腦膨出，是否可以改善患者預后需要增加病例數以進一步研究。

彌漫性腦腫脹 腦膨出 冠狀切口 兩側大骨瓣開顱

顱腦外傷術中主要問題是腦膨出的預防和處理［1，2］。臨床上，術中腦膨出導致皮質動脈﹑引流靜脈嵌壓于骨窗緣，甚至斷裂出血，引起的梗塞加重顱內高壓，導致患者死亡或嚴重神經功能障礙。彌漫性腦腫脹是臨床中發生術中腦膨出較多見的顱腦外傷。作者應用冠狀切口兩側大骨瓣減壓術治療顱腦外傷彌漫性腦腫脹，并與兩側分次開顱大骨瓣減壓患者比較，探討冠狀切口兩側大骨瓣減壓術是否可以降低腦膨出發生率及改善患者預后。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至12月本院彌漫性腦腫脹行冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓術和分次兩側外傷大骨瓣減壓術的臨床資料。見表1﹑2。

表1　冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓組的臨床資料

表2　分次兩側外傷大骨瓣減壓組的臨床資料

1.2方法 冠狀切口兩側大骨瓣手術方法：仰臥位，頭部抬高，位于正中，全頭消毒，無菌單鋪設預留活動度以備術中頭部輕度兩側轉動。冠狀切口，切口的兩側下端位于耳屏前﹑顴弓上，兩側后端位于頂結節后，皮肌瓣兩層分離，暴露兩側眉弓﹑顳骨顴突，兩側關鍵孔﹑顳骨鱗部鉆孔，銑刀銑開兩側骨瓣，如保留中線處骨橋，骨窗內緣距中線＞2cm，也可不保留骨橋以進一步減壓，兩側骨窗后緣距同側關鍵孔＞15cm，進一步咬除顱骨至平前﹑中顱底，嚴密懸吊硬膜，由顳葉非功能區打開硬膜，硬膜放射狀剪開，如合并挫傷灶，清除非功能區挫傷腦組織灶，顳肌筋膜嚴密減張縫合，顳肌視情況決定是否切除，視情況決定是否行帽狀腱膜割裂術以增加頭皮表面積，嚴密縫合帽狀腱膜﹑頭皮。分次兩側外傷大骨瓣減壓術同常規手術。比較兩組術中腦膨出發生率﹑術前GCS評分和隨訪GOS評分。

作者單位：223002 徐州醫學院附屬淮安醫院 神經外科

1.3統計學方法 采用SPSS11.0軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組腦膨出發生率比較差異有統計學意義（P=0.0088）。兩組術前GCS評分比較差異無統計學意義（P=0.4803）。兩組隨訪GOS評分比較差異無統計學意義（P=0.1236）。見圖1﹑2。

圖1　兩組術前GCS 評分比較

圖2　兩組隨訪GOS評分的比較比較

3　討論

彌漫性腦腫脹，環池已受壓消失，應選擇兩側外傷大骨瓣開顱減壓［3～5］；兩側額顳葉腦挫傷，中線基本居中，具備手術指證可考慮兩側大骨瓣開顱減壓［6～9］。冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓組較分次開顱組明顯減少術中腦膨出的發生。作者認為有以下原因：（1）腦膨出的常見原因為遲發性顱內血腫，尤其是對側硬膜外血腫，由于兩側同期開顱，且暴露前﹑中顱窩及兩側大部分大腦凸面，遲發性顱內血腫容易暴露從而難以形成占位效應。（2）兩側同期開顱顯著增加顱內容積，從而更有效的控制顱內壓，腦膨出發生更加不可能。（3）兩側同期開顱的頭位居中且抬高，不會發生頸靜脈回流受阻從而升高顱內壓的可能。兩組間隨訪GOS評分差異無統計學意義，但兩組均數差異較大，如進一步增加病例數，有可能得出對于彌漫性腦腫脹或兩側額顳葉腦挫傷的病例采用冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓可明顯改善預后。

有學者強調外傷骨瓣應足夠大，頂部骨窗緣距關鍵孔應＞15cm［10］。而且，骨窗緣盡量貼近顱底，以對腦干側方充分減壓。冠狀切口兩側大骨瓣可以滿足上述要求，且較分次開顱更能有效的暴露眉弓，骨窗貼近前顱底，并可以必要時去除覆蓋上矢狀竇的骨橋，以更充分的減壓。本組去除骨橋的病例即為兩側大骨瓣去除后，硬膜張力仍較高，為進一步減壓，去除骨橋，硬膜張力明顯下降。

冠狀切口兩側大骨瓣開顱由于對于Labbe靜脈﹑枕部不能有效顯露，因此，對于骨折線經過橫竇的病例，術中腦膨出應警惕遲發性跨竇硬膜外血腫可能，必要時需附加切口以充分暴露。顳肌切除由于可以增加顱內容積降低高顱壓，在臨床中已有應用。但應注意切除范圍以最好保留淺層脂肪墊深面的顳肌，以防顱骨成形術時損傷面神經額支。

冠狀切口兩側外傷大骨瓣開顱術需注意額竇的處理，如額竇黏膜未破裂，可用骨蠟封閉，如額竇黏膜破損，需用慶大霉素明膠海綿填塞，骨蠟封閉后骨膜嚴密封閉。術中還需注意血容量的補充﹑血壓的穩定，由于患者多存在顱底骨折﹑頭皮裂傷或其他器官損傷，因此術前即可能存在容量不足，減壓后由于交感神經的調節導致血壓下降，如不預防或及時處理，可導致心跳驟停或其他意外。冠狀切口兩側外傷大骨瓣開顱術前應全頭消毒，無菌單應留一定的活動度，否則術中轉動頭部較為困難。

彌漫性腦腫脹或兩側額顳葉腦挫傷伴薄層硬膜下血腫的患者采用冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓可以降低甚至避免腦膨出，是否可以改善患者預后需要增加病例數以進一步研究。臨床上，對于彌漫性腦腫脹﹑兩側額顳葉腦挫傷存在手術指證的患者，為避免術中腦膨出，可以采用冠狀切口兩側外傷大骨瓣減壓術作為首選手術方式。

1Matthew B. Potts， Michael E. Sughrue， Shirley I. Stiver， et al. Decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques， 6th edition， 2012，2：1554.

2曾懷文，曹彥容，高潮，等.重型顱腦損傷術中腦膨出的原因分析及處理.浙江臨床醫學，2007，5：658～659.

3李歡，郝淑煜，馬駿.雙額大骨瓣減壓術對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察，中華神經外科雜志，2013，29（2）：129～133.

4張玉國，吳昭春.外傷性彌漫性腦腫脹的臨床治療體會，安徽醫學，2014，35（6）：837～839.

5羅新民，高玉松，胡稱嘯.早期雙側去骨瓣減壓術治療外傷性彌漫性腦腫脹，實用醫藥雜志，2013，30（3）：207～208.

6劉智，任啟福，何駿，等.冠狀切口雙側標準外傷大骨瓣開顱治療雙額顳部重型顱腦外傷，臨床醫學，2012，32（2）：14～16.

7路丕周，楊海貴，白小飛等，冠狀切口雙側去骨瓣減壓術在廣泛性腦挫裂傷中的應用，中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（6）：551～553.

8郭義君，鄭平，童武松等，冠狀雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷，浙江創傷外科，2012，17（1）：118～120.

9夏詠本，李愛民，顏士衛.冠切雙側大骨瓣在雙額葉腦挫裂傷中的臨床應用，中國臨床神經外科雜志，2010，15（12）：742～744.

10J Douglas Miller， Patrick F X. Statham， Surgical management of traumatic intracranial hematomas， Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques， 5th edition， 2012，1：89.

Objectives To explore whether intraoperative brain swelling could be less with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy than staged bilateral standard trauma craniectomy. Methods A retrospectively comparion were performed， in terms of preoperative glascow coma scores，frequency of intraoperative brain swelling and glascow outcome scores of the patients hospitalized during Jan. 1 2014 to Dec. 31 2014，in the total of 11 cases，whose computer tomography indicated diffuse brain swelling or bilateral frontal and temporal contusion combined with thin subdural hematoma，having been performed of coronal incision bilateral standard trauma craniectomy，with those of the patients，in the total of 9 cases，hospitalized during same period，whose computer tomography indicated similar lesions. The period of follow-up varied from 1 day to 1 year. Results No intraoperative brain swelling occurred during operations with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy，while there were 6 cases of intraoperative brain swelling with staged bilateral standard trauma craniectomy. Statical difference was found between the two groups in comparison of the frequency of intraoperative brain swelling. While no statical difference was found in comparison of glascow comma score or glascow outcome score. Conclusions In the patients with diffuse brain swelling，intraoperative brain swelling occurs less with coronal incision bilateral standard trauma craniectomy than staged bilateral standard trauma craniectomy.

Diffuse brain swelling Intraoperative brain swelling Coronal incison Bilateral standard trauma craniectomy