以RPFIW為切換點行序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

許凱 章福彬 韋兵

以RPFIW為切換點行序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭的療效觀察

許凱 章福彬 韋兵

目的 探討以呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）為切換點行序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭的臨床價值。方法 COPD合并呼吸衰竭患者70例分為2組，RPFIW組（n=35）出現RPFIW時，即撤除氣管插管，改用面罩行無創正壓通氣（NIPPV）治療，對照組（n=35）出現RPFIW時，仍繼續行有創機械通氣治療。比較兩組患者出現RPFIW時及RPFIW組患者拔管前后的循環及呼吸相關指標，比較兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院費用、VAP發生率、再次插管發生率及病死率。結果 兩組患者發生RPFIW 時MAP、HR、pH值、PaO2、PaCO2、輔助呼吸肌動用評分、P0.1、淺快呼吸指數等循環及呼吸相關指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RPFIW組患者拔管前后MAP、HR、pH值、PaO2、PaCO2、輔助呼吸肌動用評分等循環及呼吸相關指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RPFIW組患者有創通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院費用、VAP發生率、再次插管發生率、病死率均明顯少于或低于對照組（P＜0.05）。結論 以RPFIW作為有創-無創序貫通氣的切換點可縮短有創機械通氣時間、ICU住院時間，降低VAP發生率及病死率。

慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 呼吸泵衰竭改善窗 序貫通氣

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是發生率較高的呼吸系統疾病，其急性加重期常合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有起病急驟﹑病情進展迅速等特點，是導致患者最終死亡的重要原因。近年來，有創-無創序貫機械通氣策略已逐漸應用于COPD并呼吸衰竭的臨床治療。作者以呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）作為機械通氣的切換點，行序貫機械通氣治療COPD并呼吸衰竭患者，療效顯著，現報道如下。

作者單位：230031 合肥 解放軍第105醫院急診科

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年6月本院住院治療的COPD合并呼吸衰竭患者70例，根據患者入院順序分為2組，RPFIW組（n=35），男20例，女15例；平均年齡（64.2±7.5）歲。病程8～15年，APACHEⅡ評分（18.4±2.7）分。對照組（n=35），男22例，女13例；平均年齡（65.4±7.2）歲。病程7～12年，APACHEⅡ評分（18.6±2.8）分。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），本項目經院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。納入標準：均符合COPD相關診斷標準［1］，且年齡在50～80歲。排除標準：合并有心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙者，合并有神經肌肉系統性疾病，營養狀態嚴重不良，無法佩戴鼻（面）罩或難以主動配合無創正壓通氣（NIPPV）治療。

1.2方法 兩組患者均采取經鼻氣管插管方法予以有創機械通氣治療，并設置恰當的呼吸機通氣相關參數。RPFIW組：患者出現RPFIW時，即撤除氣管插管，改用面罩行NIPPV治療。對照組：患者出現RPFIW時，仍繼續行有創機械通氣治療。所有患者逐漸降低機械通氣治療的支持水平，待符合呼吸機撤除相關標準時立即撤機。

1.3RPFIW判斷標準 （1）患者神志意識恢復正常，生命體征平穩，可自主觸發呼吸機，恢復正常咳嗽動作。（2）動脈血氣分析結果示：pH值≥7.30，氧分壓（PaO2）≥60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）≤60mmHg。（3）呼吸機通氣治療相關參數：呼吸頻率≤12次/min，支持壓力（PSV）≤20cmH2O，FiO2≤50%。（4） 呼吸氣道閉合壓（P0.1）≤6cmH2O。（5）淺快呼吸指數，f/ VT≤105次/（min·L）。（6） 呼吸節律處于正常范圍內，輔助呼吸肌動用評分≤2級。

1.4VAP診斷標準 （1）患者行氣管插管上呼吸機治療后2d發病。（2）胸部正側位X線片檢查示：肺組織內出現浸潤性陰影或有新的炎性病理改變。（3） 肺叩診示肺組織出現實變體征，和（或）肺聽診可聞及濕性啰音。（4）同時還具備下列任一條件：血WBC計數＞10×109/L或＜4×109/L，同時伴隨或不伴隨核左移現象；體溫＞37.5℃；呼吸道分泌物為膿性，或分泌量較前明顯增多；可在分泌物中分離出新的病原體。

1.5再插管判斷標準 （1）血pH值≤7.20，且PaCO2呈進行性升高趨勢。（2）難以糾正缺氧狀態。（3）出現昏迷﹑昏睡或譫妄等嚴重意識障礙癥狀。（4） 呼吸或心跳停止。（5）出現呼吸抑制或嚴重呼吸困難癥狀。

1.6觀察指標 比較兩組患者出現RPFIW時的平均動脈壓（MAP）﹑RR﹑心率（HR）﹑pH值﹑PaO2﹑PaCO2﹑輔助呼吸肌動用評分﹑P0.1﹑淺快呼吸指數﹑RPFIW出現時間等循環及呼吸相關指標；比較RPFIW組患者拔管前后循環及呼吸相關指標變化；比較兩組患者有創通氣時間﹑總機械通氣時間﹑住ICU時間﹑住院費用﹑VAP發生率﹑再次插管發生率及病死率。

1.7統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組發生RPFIW時循環及呼吸相關指標比較 見表1。

2.2RPFIW組拔管前后循環及呼吸相關指標比較 見表2。2.3 兩組其他臨床指標比較 見表3。

表1　兩組發生RPFIW時循環及呼吸相關指標比較（±s）

表1　兩組發生RPFIW時循環及呼吸相關指標比較（±s）

組別　n　MAP（mmHg）　HR（次/min）　pH值　PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）輔助呼吸肌動用評分（分）氣道閉合壓（P0.1）淺快呼吸指數［次/（min·L）］　RPFIW出現時間（d）RPFIW組　35　90.7±10.8　94.2±11.5　7.33±0.25　98.2±10.3　52.9±8.5　2.15±0.52　4.81±0.72　92.4±9.3　2.9±0.7對照組　35　91.2±10.5　93.7±10.7　7.31±0.27　99.0±10.8　53.1±9.7　2.12±0.55　4.72±0.85　91.6±9.1　2.8±0.8

表2　RPFIW組拔管前后循環及呼吸相關指標比較（±s）

表2　RPFIW組拔管前后循環及呼吸相關指標比較（±s）

時間　n　MAP（mmHg）　HR（次/min）　pH值　PaO2（mmHg）　PaCO2（mmHg）　輔助呼吸肌動用評分（分）拔管前　35　90.7±10.8　94.2±11.5　7.33±0.25　98.2±10.3　52.9±8.5　2.15±0.52拔管2h后　35　91.2±10.6　96.1±10.4　7.31±0.23　95.2±12.1　53.6±8.1　2.12±0.48

表3　兩組其他臨床指標比較（±s）

表3　兩組其他臨床指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　n　有創通氣時間（d）　總機械通氣時間（d）　住ICU時間（d）　住院費用（元）　VAP發生率［n（%）］ 再次插管發生率［n（%）］ 病死率［n（%）］RPFIW組　35　4.0±1.2*　11.2±4.3*　4.8±1.7*　19354.2±3255.2*　6（17.1）*　4（11.4）*　3（8.6）*對照組　35　14.2±4.7　15.7±5.4　17.6±5.2　38032.5±4524.6　12（34.3）　8（22.9）　7（20.0）

3　討論

有創機械通氣治療期間需行氣管插管，可導致各種致病菌沿著氣管-支氣管移行至肺組織，此外呼吸氣囊上的滯留物可出現下移現象，最終誘發VAP，使患者病情反復發作﹑呼吸機治療時間明顯延長及撤機困難［2］。近些年無創機械通氣已逐漸應用于COPD并呼吸衰竭患者的臨床治療，部分患者可避免氣管插管的使用，且具有以下優點［3］：（1）避免氣管插管過程中對口鼻黏膜及聲帶造成嚴重損傷。（2）避免有創機械通氣各種并發癥的發生。（3）可明顯減少機械通氣治療期間的鎮靜劑使用劑量。（4）VAP發生率顯著性降低。（5）患者治療期間痛苦少，易接受。（6）可維持咳嗽﹑進食等正常生理功能。但無創機械通氣不利于呼吸氣道分泌物的引流，對于肺部感染程度嚴重﹑呼吸氣道內分泌物多，中樞神經系統受到嚴重損傷的患者療效較差，仍需有創機械通氣和氣管插管治療［4］。近些年國內外研究人員均認為［5］，有創-無創序貫機械通氣治療COPD并呼吸衰竭，可明顯縮短有創機械通氣的治療時間，顯著性降低VAP發生率及病死率。而實施有創-無創序貫通氣策略的關鍵在于如何準確﹑及時的掌握“切換點”，切換時機過早則患者難以獲得充足的呼吸支持，呼吸肌疲勞狀態尚未完全恢復正常，極易需再次行氣管插管術；切換時機過遲則可明顯延長有創機械通氣治療的時間，VAP發生率明顯升高，患者病情反復發作，嚴重者甚至出現呼吸機依賴現象，導致呼吸機撤除困難［6］。

國內較多研究采用肺部感染控制窗（ PICW）作為有創-無創序貫通氣的切換點［7］，但PICW一般在氣管插管和有創機械通氣6～7d，甚至更長時間才出現，而多數患者在原肺部感染尚未得到有效控制的情況下已合并VAP［8］。本資料結果顯示，多數患者在氣管插管和有創機械通氣2～4d即可出現RPFIW，故其作為有創-無創序貫通氣的切換點較為合理，對于有創機械通氣患者而言，縮短氣管插管治療時間是降低VAP發生率的關鍵。待氣管插管和有創機械通氣治療2d后，患者呼吸肌肉疲勞程度可得到有效改善，拔除氣管插管，序貫NIPPV治療可明顯降低VAP發生率和縮短ICU住院時間。

1中華醫學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255～264.

2祁風亮.有創與無創序貫通氣治療在COPD并急性呼吸衰竭中臨床效果.臨床肺科雜志，2011，16（4）：613～614.

3梁智雄，胡松，羅琳.有創-無創序貫機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床研究.內科急危重癥雜志，2010，16（6）：306～307.

4陳明法.有創-無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭臨床分析.中國基層醫藥，2010，17（3）：340～341.

5Keenan SP， Sinuff T， Burns KE， et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in acute care setting. CMAJ，2011，183（3）：E195～E214.

6郭煒研，王寶華，白靜，等.三種不同脫機方式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的應用.中國臨床新醫學，2014，7（5）：404～407.

7王辰.以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究.中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：14～18.

8Nseir S， Dipompeo G， Soubrier S，et al. Impact of ventilatorassociated pneumonia on outcome in patients with COPD.Chest，2008，128（3）：1650～1656.