TURP聯合治療晚期前列腺癌伴BOO的價值

葉忠生 張瑞忠

TURP聯合治療晚期前列腺癌伴BOO的價值

葉忠生 張瑞忠

目的 觀察經尿道前列腺電切術（TURP）聯合比卡魯胺治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻（BOO）的療效。方法 晚期前列腺癌伴BOO患者66例，分為單純內分泌治療（對照組）33例，TURP術后聯合內分泌治療（聯合組）33例。比較兩組的治療前后血清前列腺特異性抗原（PSA）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、尿動力學指標等，以及生存情況。結果 聯合組治療后1個月血清PSA較對照組明顯降低，兩組治療3個月后血清PSA差異無統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，聯合組治療3個月后IPSS評分、PVR明顯下降，膀胱壓力、MFR明顯上升（P＜0.05）；聯合組中位無進展生存期（PFS）14.7個月（95%CI： 14.2～15.3），對照組中位PFS 13.8個月（95%CI： 13.3～14.5），聯合組中位PFS顯著高于對照組（P＜0.05）。結論 TURP聯合內分泌治療晚期前列腺癌伴BOO，可迅速緩解下尿路梗阻癥狀，延長患者生存時間，改善生活質量。

晚期前列腺癌 膀胱出口梗阻 經尿道前列腺電切術 內分泌治療

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，早期缺乏特異性表現，故臨床確診多為晚期，難以行根治性手術切除，且常伴有膀胱出口梗阻（BOO），造成排尿困難﹑尿潴留等下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質量［1，2］。姑息性內分泌治療是其常用的治療方法，但近年來發現患者治療后1～2年易演變為去勢抵抗性前列腺癌，使內分泌治療失敗［3］。目前，研究認為經尿道前列腺電切術（TURP）雖不能根治前列腺癌，但有利于解除下尿路梗阻，而其與內分泌治療相互作用尚不明確［4］。本文探討TURP聯合比卡魯胺治療晚期前列腺癌伴BOO的價值，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年1月至2013年12月本院泌尿外科住院治療晚期前列腺癌患者66例。所有患者均經術前前列腺穿刺活檢或術后病理證實為前列腺癌，并伴有不同程度的BOO癥狀。年齡51～79歲，平均（52.3±3.7）歲。血清前列腺特異性抗原（PSA）4.7～124.9ng/ml；術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）23～35分。最大尿流率（MFR）3.7～10.5ml/s。Whitmore-Jewett臨床分期：C期21例﹑D1期17例﹑D2期28例。合并尿潴留23例，血尿10例，腎積水5例。將66例患者按照隨機數字表法分為聯合組和對照組，各33例。兩組患者在年齡﹑PSA﹑IPSS評分﹑MFR及臨床分期等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法 對照組行雙側睪丸切除術，并于術后服用比卡魯胺片（上海復旦復華藥業有限公司）50mg/d，服用至病情進展或不良反應不可耐受。聯合組患者在連續硬脊膜外麻醉下行姑息性TURP術，取截石位，置入F24 Wolf電切鏡，常規查看膀胱頸﹑膀胱三角區﹑后尿道﹑精阜等部位，觀察腫瘤浸潤情況及膀胱出口梗阻位置，盡可能多地切除前列腺癌組織，但切割深度不要求達到前列腺包膜，從膀胱頸向前列腺尖部切出寬暢的通道。術后均常規留置Fr22三腔導尿管，生理鹽水沖洗膀胱，直至沖洗液清澈。TURP術后同時行雙側睪丸切除術，術后3～5d拔出尿管試行排尿，并于術后當天開始服用比卡魯胺片50mg/d。所有患者術后＜1年每個月行前列腺直腸指檢，復查血清PSA，之后復查1次/3個月。若持續3個月血清PSA≤0.2ng/ ml則停止治療，＞4 ng/ml重新開始內分泌治療。

作者單位：324302 浙江省開化縣第二人民醫院 外科

1.3觀察指標 （1）血清PSA：檢測兩組患者治療前﹑治療后1﹑3個月血清PSA的變化。（2）尿流動力學檢測：評估治療前﹑治療后3個月IPSS評分，檢測尿流動力學變化，包括MFR﹑膀胱壓力及殘余尿量（PVR）；IPSS評分共涉及排尿癥狀相關的七個問題，癥狀由輕至重分為Ⅵ級評分，各問題的分值總和即為最終IPSS評分。（3）生存情況：通過門診或電話隨訪的方式，記錄患者的無進展生存期（PFS），以治療開始至腫瘤病情進展或死亡的時間為界。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0軟件。兩組間均數比較采用成組和配對t檢驗，計數比較采用χ2檢驗，生存率分析采用Kaplan-Meier法，并繪制生存曲線，采用Log-rank法進行差異性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后血清PSA水平變化比較 兩組治療前﹑治療后3個月血清PSA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組治療后1個月血清PSA較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后血清PSA水平變化比較［ng/ml，（±s）］

表1　兩組治療前后血清PSA水平變化比較［ng/ml，（±s）］

聯合組（n=33）對照組（n=33）　t值　P值治療前　86.7±27.9　85.1±20.7　0.26　＞0.05治療后1個月　2.8±1.3　4.3±1.2　4.87　＜0.05治療后3個月　2.4±1.1　2.7±0.9　1.21　＞0.05

2.2兩組治療前后各參數比較 兩組治療前IPSS評分﹑各尿流動力指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組IPSS評分﹑各尿流動力指標均有不同程度改善，聯合組IPSS評分﹑PVR較對照組明顯降低，膀胱壓力﹑MFR明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后各參數比較（±s）

表2　兩組治療前后各參數比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　n　IPSS評分（分）　膀胱壓力（cmH2O）　MFR （ml/s）　PVR（ml）治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后　治療前　治療后聯合組　33　24.8±5.2　8.6±2.6*　27.7±4.4　52.4±7.2*　6.8±3.1　11.4±3.7*　88.8±3.1　25.7±5.6*對照組　33　25.7±4.3　22.7±5.7*　28.1±5.3　41.2±6.7*　6.6±2.2　7.1±2.4　87.6±2.2　83.5±6.2 t值　0.77　12.93　0.33　6.54　0.30　5.60　1.81　39.74 P值　　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05

2.3兩組遠期療效比較 所有患者治療后隨訪10～24個月，采用Kaplan-Meier生存分析法進行生存分析。結果顯示，聯合組中位PFS14.7個 月（95%CI：14.2～15.3），對照組中位PFS13.8個 月（95%CI：13.3～14.5）， 經log-rank檢驗，聯合組中位PFS顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.80，P＜0.05）。見圖1。

圖1　聯合組和對照組PFS曲線比較

3　討論

前列腺癌的雄激素依賴性是其內分泌治療的基礎，后者主要通過阻斷睪丸來源的雄激素達到去勢治療的目的，是目前晚期前列腺癌首選的治療方法。睪丸切除后聯合抗雄激素藥物可徹底阻斷雄激素對前列腺的作用，可使前列腺體積縮小25%～40%，但仍有部分患者可發展為激素非依賴性前列腺癌［5，6］。此外，晚期前列腺癌患者多伴有BOO癥狀，一方面由腫瘤組織壓迫尿道所致，另一方面與其常合并前列腺增生有關，BOO可導致腎功能損傷［7］。因此，及時解除BOO癥狀，對于減少患者的并發癥，改善其生活質量有重要意義。

研究顯示，對于合并有明顯BOO癥狀甚至尿潴留的晚期前列腺癌患者，內分泌治療效果欠佳［7］。目前，TURP以其創傷小﹑術后恢復快及并發癥少等優勢，現已逐漸成為前列腺切除的“金標準”，尤其適用于無法行根治術的晚期前列腺癌，且伴有下尿路梗阻﹑尿潴留﹑尿路感染患者［8］。本資料結果顯示，無論單純內分泌治療還是聯合TURP，均能明顯降低血清PSA水平，但聯合治療可在更短時間內使其降至較低水平。此外，與對照組比較，聯合組治療后3個月IPSS評分﹑PVR明顯下降，膀胱壓力﹑MFR明顯上升（P＜0.05），進一步表明TURP聯合內分泌治療可有效解除尿路梗阻，充分擴大膀胱出口，從而提高患者生活質量。

目前，比較統一的認識是TURP僅是前列腺癌的一種輔助治療手段，其主要目的是緩解癥狀，改善生活質量，無法延長患者的生存期，但其與內分泌聯合治療對于控制前列腺癌的生長及生存期的影響尚無定論［9］。此外，臨床普遍認為TURP不會造成癌癥擴散，加速腫瘤進展及死亡，且電切后因腫瘤進展再次BOO癥狀時，重復實施電切仍然有效［10］。本資料顯示，聯合組中位PFS為14.7個月（95%CI： 14.2～15.3），顯著高于對照組中位PFS 13.8個月（95%CI： 13.3～14.5）（P＜0.05），表明TURP聯合內分泌治療有助于延長晚期前列腺癌患者的生存時間，考慮其原因是TRUP具有一定減瘤作用，可減少激素依賴性及激素非依賴性的腫瘤數量，為下一步內分泌治療提供更好的條件［11］。

綜上所述，TURP聯合內分泌治療的療效顯著優于單純內分泌治療，可迅速緩解下尿路梗阻癥狀，延長患者的生存時間，改善生活質量，可作為治療晚期前列腺癌伴BOO理想的姑息性治療方法。

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