兩種手術入路治療后踝骨折療效比較

屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

兩種手術入路治療后踝骨折療效比較

屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

目的 評價兩種手術入路切開復位內固定治療后踝骨折的療效，并探討術前CT檢查對選擇手術入路的意義。方法 回顧性分析2012年3月至2014年12月經切開復位內固定的46例后踝骨折患者的臨床資料。術前根據CT檢查，對后踝骨折進行Haraguchi分型，其中Ⅰ型26例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例。根據分型選擇手術入路，對Ⅱ型后踝骨折，選擇后內側入路（A組，19例），而對Ⅰ型和Ⅲ型骨折，采用后外側入路（B組，27例）。比較兩組患者的美國骨科足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。結果 46例患者術后獲得18～48個月隨訪，未發生切口并發癥，骨折均于術后2.5～4.0個月臨床愈合。A組患者的AOFAS踝-后足評分（93.2±5.0）分和VAS評分（0.36±0.40）分與B組患者的（91.1±7.0）分和（0.33±0.80）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 術前CT有助于了解后踝骨折塊的大小、部位和骨折線的走向，合理選擇手術入路是取得良好療效的關鍵。

踝關節 骨折固定術 手術入路

踝關節骨折約占全身骨折的3.9%，在關節內骨折中居首位［1］。而在所有踝關節骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%［2］。目前臨床上常用后外側入路固定后踝骨折，并取得較好的臨床療效，但是對于骨折塊向內延伸，甚至累及內踝的后踝骨折，后外側切口暴露﹑固定困難，對此，陳龍等［3，4］采用后內側切口治療此類骨折，取得較好的效果。本文回顧性分析2012 年3月至2014年12月46例后踝骨折患者的臨床資料，探討手術入路與術后功能恢復的相關性，以及術前CT檢查對確定分型﹑選擇手術入路的意義，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者46例，男18例，女28例；年齡19～79歲，平均47.8歲。左側22例﹑右側24例。致傷原因：行走扭傷9例﹑騎電瓶車跌倒11例，交通事故傷19例，下樓梯扭傷7例。受傷至手術時間平均3.2d。根據術前CT檢查，將后踝骨折按Haraguchi分型［5］：Ⅰ型26例﹑Ⅱ型16例﹑Ⅲ型4例。納入標準：（1）臨床及影像學明確診斷后踝骨折，骨折塊面積＞脛骨遠端關節面的15%，骨折移位＞2mm。（2）對后踝骨折進行了內固定。（3）術前經過CT掃描。排除標準：（1）單純內外踝骨折。（2）后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關節面的15%。（3）后踝骨折合并其他足部骨折-脫位。Ⅱ型后踝骨折病例，采用后內側切口為A組（16例）。Ⅰ型和Ⅲ型后踝骨折采用后外側切口為B組（30例），兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義。

作者單位： 314501 浙江省桐鄉市第三人民醫院骨科（屠文華 徐建春 莊稼豐）310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科（鄭強）

1.2治療方法 （1）術前準備：入院前即攝X線正﹑側位片及踝穴位片明確診斷。對受傷時間＜8h，局部腫脹較輕的17例患者，予急診手術內固定，而其他29例患者，等待局部腫脹消退，出現明顯皮紋征時再進行手術。術前常規踝關節螺旋CT掃描，明確后踝骨折塊的大小﹑部位﹑與內踝的關系等情況，選取距離脛距關節面間隙最近的橫斷面圖像，使用Imageproplus軟件測量﹑計算后踝骨折塊占脛骨遠端關節面的比例。（2）手術方法： 全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉，常規氣壓止血帶。A組：仰臥位，先外側切口對外踝骨折進行復位固定，后采用后內側切口，沿脛骨遠端后內側邊緣和脛后肌腱作6～10cm的縱弧形切口，下端沿內踝下方弧向前側，使用全厚皮瓣技術保護周圍軟組織，切開屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，將脛后肌腱牽拉向前方，向后外側牽開趾長屈肌腱及神經血管束后顯露后踝，復位固定順序是外踝-內踝-后踝。對于Haraguchi Ⅱ型，后踝與內踝常為一個骨折塊，復位外踝與內踝后，后踝大多自動復位。B組：健側臥位或俯臥位，后外側切口，常規復位固定外踝骨折，從腓骨短肌與拇長屈肌間隙顯露并復位后踝骨折塊，確保關節面平整，根據骨折塊的大小和粉碎程度選擇螺釘﹑鋼板固定。外踝﹑后踝骨折固定后再另行內側切口固定內踝。復位的順序是外踝-后踝-內踝。術中攝X線片確認骨折對位情況。（3）術后處理：彈力繃帶加壓包扎2～3d，圍手術期第一代頭孢菌素預防切口感染，鼓勵踝關節及足趾早期伸屈活動，根據骨折愈合情況決定患肢負重的時機。術后行踝關節正側位X線檢查及CT掃描，評估骨折復位情況，此后每4周復查X線直至骨折愈合。

1.3功能評價：（1） 療效評估：采用美國骨科足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。AOFAS踝-后足評分包括疼痛﹑踝關節功能及對線關系等評價指標，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。VAS評分：0分表示無痛，10分表示劇痛。（2） 影像學評估：包括后踝骨折復位固定后脛骨遠端關節面平整度的評價和關節退變程度的評價。關節面平整度的評價：輕度不平整指關節面高度差＜1mm，中度不平整指高度差1～2mm，重度不平整指高度差＞2mm。關節退變程度的評價：正常：關節面光滑，無毛刺和游離體。輕度骨關節炎：關節面基本光滑，有少量毛刺，無明顯游離體。中度骨關節炎：關節面欠光滑，可見明顯毛刺，無或較少游離體，關節間隙稍狹窄。重度骨關節炎：關節面不光滑，可伴有關節面缺損，有明顯游離體，關節間隙狹窄［6］。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗，兩組VAS評分比較采用Mann-Whitney U軼和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組患者住院時間7～21d，平均14.6d。術后隨訪18～38個月，骨折均于術后2.5～4.0個月（平均3.1個月）達到臨床愈合。AOFAS評分：A組優10例，良7例，一般2例；B組優12例，良13例，一般2例。VAS評分：A組無痛17例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例；B組無痛24例，輕度疼痛2例，中度疼痛1例。兩組術后療效比較，見表1。

表1　兩組患者術后療效比較（±s）

表1　兩組患者術后療效比較（±s）

組別　n （x±s，分）　VAS評分（分）　關節面平整度　關節退變輕　中　重　X線　臨床AOFAS評分A組　19　93.2±5.0　0.36±0.4　15　4　0　4　2 B組　27　91.1±7.0　0.33±0.8　22　5　0　5　2 P值　0.875　0.671

3　討論

3.1后踝骨折手術內固定的指征 后踝是Volkmanna三角向外延伸部分，有助于踝關節負重和穩定性。后踝骨折將改變脛距關節接觸面積及應力分布，可能導致脛距關節的創傷性關節炎。后踝與外踝通過下脛腓后韌帶緊密相連，故后踝的解剖復位可恢復脛骨遠端關節面的完整性及下脛腓聯合的穩定性。因此對后踝骨折進行手術治療越來越受重視。大部分學者認為只有當骨折塊大小＞脛骨遠端關節面的25%～30%，且關節面移位＞2mm時應采取手術內固定［7］。近年來，也有部分學者根據生物力學研究，認為當后踝骨折塊＞15%時，如不予固定，將改變脛距關節的接觸應力，增加踝關節創傷性關節炎的發生率［8］。作者認為：對于后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關節面15%，且在內﹑外踝獲得解剖復位﹑牢固的內固定后，術中C型臂X線機攝片證實后踝已經得到比較良好的復位，就不用對后踝進行內固定。這是由于后踝骨折塊常為脛骨遠端的后外側，通過后側脛腓聯合韌帶造成的撕脫性骨折，且常通過后側脛腓韌帶與腓骨相連，因此，常在外踝骨折良好復位固定后，后踝也得到良好的復位。

3.2術前CT檢查的重要性 后踝骨折的內固定指征一般是骨折塊的大小，精確評估骨折塊的大小是關鍵。以往在判斷后踝骨折塊大小時，臨床醫師使用踝關節X線側位片測量，由于后踝的主要骨折線與內外踝軸線間的角度變化范圍較大，骨折線不規則，因此，單純依靠側位片來準確評估后踝骨折塊的大小非常困難。對此Haraguchi等［5］研究認為，根據CT掃描上后踝骨折塊的大小﹑部位和骨折線的走向，將后踝骨折分為Ⅰ型（后外斜型）﹑Ⅱ型（內踝延伸型）﹑Ⅲ型（小片剝脫型）。作者在臨床實踐中也發現，在普通X線片上有時只能反映HaraguchiⅠ型骨塊的大小，當后踝骨折線向內延伸時，雖然累及更大范圍的脛骨遠端后內側部分，增加關節的不穩定，但此時在側位X線片上，由于投照位置﹑骨折線不規則等原因，可能將低估后踝骨折的大小和后踝骨折對脛距關節穩定性的意義。因此，應用CT掃描計算后踝骨折塊占脛骨遠端關節面的面積之比，比單純依靠踝關節X線側位片上測量長度更有價值，也更加準確。

3.3手術入路與固定順序﹑固定方法采用Haraguchi分型后，后踝骨折手術入路的選擇主要取決于后踝骨折塊在CT橫斷面上的位置和形狀。以后外側骨折塊為主的后踝骨折，單純后外側入路可在對外踝進行復位固定的同時，對后踝進行復位固定。而在后踝骨折延伸到內側時，由于其低位骨折線轉向內側呈矢狀位的特點，因此采用傳統的后外側切口常存在暴露不充分﹑復位困難等問題［3，4］。而采用后內側切口則可以一次性暴露后踝及內踝，使整個骨折完全呈現在切口內，有利于骨折復位及固定。

1姜保國.重視常見的足踝部損傷.中華創傷骨科雜志，2014，16（12）：1013～1015.

2徐海林，王天兵，陳建海，等.可吸收螺釘在踝關節骨折中的應用.中華創傷骨科雜志，2012，14（2）：113～116.

3陳龍，尹善青，郭曉山，等.內傾型后踝骨折的診斷與治療.中華骨科雜志，2014，34（4）：454～459.

4孫勇飛，林志紅，尹善青.經后內側切口顯露后踝治療三踝骨折. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：162～163.

5Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fracture of the ankle. J Bone Joint Surg Am， 2006，88（5）：1085～1092.

6錢源，蘆浩，王天兵，等，后踝骨折的手術入路選擇.中華創傷骨科雜志，2014，16（12）：1016～1020.

7龔曉峰，武勇，王巖，等. 踝關節手術治療中后踝螺釘固定異常的表現. 中華創傷骨科雜志，2013，15（6）：495～498.

8Weber M， Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus-reconstruction including the posterior malleolus . Foot Ankle Int ，2003，24（4）：338～344.