兩種手術入路治療后踝骨折療效比較

屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

兩種手術入路治療后踝骨折療效比較

屠文華 鄭強 徐建春 莊稼豐

目的 評價兩種手術入路切開復位內固定治療后踝骨折的療效，并探討術前CT檢查對選擇手術入路的意義。方法 回顧性分析2012年3月至2014年12月經切開復位內固定的46例后踝骨折患者的臨床資料。術前根據CT檢查，對后踝骨折進行Haraguchi分型，其中Ⅰ型26例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例。根據分型選擇手術入路，對Ⅱ型后踝骨折，選擇后內側入路（A組，19例），而對Ⅰ型和Ⅲ型骨折，采用后外側入路（B組，27例）。比較兩組患者的美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。結果 46例患者術后獲得18～48個月隨訪，未發(fā)生切口并發(fā)癥，骨折均于術后2.5～4.0個月臨床愈合。A組患者的AOFAS踝-后足評分（93.2±5.0）分和VAS評分（0.36±0.40）分與B組患者的（91.1±7.0）分和（0.33±0.80）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 術前CT有助于了解后踝骨折塊的大小、部位和骨折線的走向，合理選擇手術入路是取得良好療效的關鍵。

踝關節(jié) 骨折固定術 手術入路

踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，在關節(jié)內骨折中居首位［1］。而在所有踝關節(jié)骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%［2］。目前臨床上常用后外側入路固定后踝骨折，并取得較好的臨床療效，但是對于骨折塊向內延伸，甚至累及內踝的后踝骨折，后外側切口暴露﹑固定困難，對此，陳龍等［3，4］采用后內側切口治療此類骨折，取得較好的效果。本文回顧性分析2012 年3月至2014年12月46例后踝骨折患者的臨床資料，探討手術入路與術后功能恢復的相關性，以及術前CT檢查對確定分型﹑選擇手術入路的意義，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者46例，男18例，女28例；年齡19～79歲，平均47.8歲。左側22例﹑右側24例。致傷原因：行走扭傷9例﹑騎電瓶車跌倒11例，交通事故傷19例，下樓梯扭傷7例。受傷至手術時間平均3.2d。根據術前CT檢查，將后踝骨折按Haraguchi分型［5］：Ⅰ型26例﹑Ⅱ型16例﹑Ⅲ型4例。納入標準：（1）臨床及影像學明確診斷后踝骨折，骨折塊面積＞脛骨遠端關節(jié)面的15%，骨折移位＞2mm。（2）對后踝骨折進行了內固定。（3）術前經過CT掃描。排除標準：（1）單純內外踝骨折。（2）后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關節(jié)面的15%。（3）后踝骨折合并其他足部骨折-脫位。Ⅱ型后踝骨折病例，采用后內側切口為A組（16例）。Ⅰ型和Ⅲ型后踝骨折采用后外側切口為B組（30例），兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

作者單位： 314501 浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院骨科（屠文華 徐建春 莊稼豐）310009 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科（鄭強）

1.2治療方法 （1）術前準備：入院前即攝X線正﹑側位片及踝穴位片明確診斷。對受傷時間＜8h，局部腫脹較輕的17例患者，予急診手術內固定，而其他29例患者，等待局部腫脹消退，出現(xiàn)明顯皮紋征時再進行手術。術前常規(guī)踝關節(jié)螺旋CT掃描，明確后踝骨折塊的大小﹑部位﹑與內踝的關系等情況，選取距離脛距關節(jié)面間隙最近的橫斷面圖像，使用Imageproplus軟件測量﹑計算后踝骨折塊占脛骨遠端關節(jié)面的比例。（2）手術方法： 全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉，常規(guī)氣壓止血帶。A組：仰臥位，先外側切口對外踝骨折進行復位固定，后采用后內側切口，沿脛骨遠端后內側邊緣和脛后肌腱作6～10cm的縱弧形切口，下端沿內踝下方弧向前側，使用全厚皮瓣技術保護周圍軟組織，切開屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，將脛后肌腱牽拉向前方，向后外側牽開趾長屈肌腱及神經血管束后顯露后踝，復位固定順序是外踝-內踝-后踝。對于Haraguchi Ⅱ型，后踝與內踝常為一個骨折塊，復位外踝與內踝后，后踝大多自動復位。B組：健側臥位或俯臥位，后外側切口，常規(guī)復位固定外踝骨折，從腓骨短肌與拇長屈肌間隙顯露并復位后踝骨折塊，確保關節(jié)面平整，根據骨折塊的大小和粉碎程度選擇螺釘﹑鋼板固定。外踝﹑后踝骨折固定后再另行內側切口固定內踝。復位的順序是外踝-后踝-內踝。術中攝X線片確認骨折對位情況。（3）術后處理：彈力繃帶加壓包扎2～3d，圍手術期第一代頭孢菌素預防切口感染，鼓勵踝關節(jié)及足趾早期伸屈活動，根據骨折愈合情況決定患肢負重的時機。術后行踝關節(jié)正側位X線檢查及CT掃描，評估骨折復位情況，此后每4周復查X線直至骨折愈合。

1.3功能評價：（1） 療效評估：采用美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分和視覺模擬評分（VAS）。AOFAS踝-后足評分包括疼痛﹑踝關節(jié)功能及對線關系等評價指標，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。VAS評分：0分表示無痛，10分表示劇痛。（2） 影像學評估：包括后踝骨折復位固定后脛骨遠端關節(jié)面平整度的評價和關節(jié)退變程度的評價。關節(jié)面平整度的評價：輕度不平整指關節(jié)面高度差＜1mm，中度不平整指高度差1～2mm，重度不平整指高度差＞2mm。關節(jié)退變程度的評價：正常：關節(jié)面光滑，無毛刺和游離體。輕度骨關節(jié)炎：關節(jié)面基本光滑，有少量毛刺，無明顯游離體。中度骨關節(jié)炎：關節(jié)面欠光滑，可見明顯毛刺，無或較少游離體，關節(jié)間隙稍狹窄。重度骨關節(jié)炎：關節(jié)面不光滑，可伴有關節(jié)面缺損，有明顯游離體，關節(jié)間隙狹窄［6］。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗，兩組VAS評分比較采用Mann-Whitney U軼和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本組患者住院時間7～21d，平均14.6d。術后隨訪18～38個月，骨折均于術后2.5～4.0個月（平均3.1個月）達到臨床愈合。AOFAS評分：A組優(yōu)10例，良7例，一般2例；B組優(yōu)12例，良13例，一般2例。VAS評分：A組無痛17例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例；B組無痛24例，輕度疼痛2例，中度疼痛1例。兩組術后療效比較，見表1。

表1　兩組患者術后療效比較（±s）

表1　兩組患者術后療效比較（±s）

組別　n （x±s，分）　VAS評分（分）　關節(jié)面平整度　關節(jié)退變輕　中　重　X線　臨床AOFAS評分A組　19　93.2±5.0　0.36±0.4　15　4　0　4　2 B組　27　91.1±7.0　0.33±0.8　22　5　0　5　2 P值　0.875　0.671

3　討論

3.1后踝骨折手術內固定的指征 后踝是Volkmanna三角向外延伸部分，有助于踝關節(jié)負重和穩(wěn)定性。后踝骨折將改變脛距關節(jié)接觸面積及應力分布，可能導致脛距關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。后踝與外踝通過下脛腓后韌帶緊密相連，故后踝的解剖復位可恢復脛骨遠端關節(jié)面的完整性及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。因此對后踝骨折進行手術治療越來越受重視。大部分學者認為只有當骨折塊大小＞脛骨遠端關節(jié)面的25%～30%，且關節(jié)面移位＞2mm時應采取手術內固定［7］。近年來，也有部分學者根據生物力學研究，認為當后踝骨折塊＞15%時，如不予固定，將改變脛距關節(jié)的接觸應力，增加踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率［8］。作者認為：對于后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關節(jié)面15%，且在內﹑外踝獲得解剖復位﹑牢固的內固定后，術中C型臂X線機攝片證實后踝已經得到比較良好的復位，就不用對后踝進行內固定。這是由于后踝骨折塊常為脛骨遠端的后外側，通過后側脛腓聯(lián)合韌帶造成的撕脫性骨折，且常通過后側脛腓韌帶與腓骨相連，因此，常在外踝骨折良好復位固定后，后踝也得到良好的復位。

3.2術前CT檢查的重要性 后踝骨折的內固定指征一般是骨折塊的大小，精確評估骨折塊的大小是關鍵。以往在判斷后踝骨折塊大小時，臨床醫(yī)師使用踝關節(jié)X線側位片測量，由于后踝的主要骨折線與內外踝軸線間的角度變化范圍較大，骨折線不規(guī)則，因此，單純依靠側位片來準確評估后踝骨折塊的大小非常困難。對此Haraguchi等［5］研究認為，根據CT掃描上后踝骨折塊的大小﹑部位和骨折線的走向，將后踝骨折分為Ⅰ型（后外斜型）﹑Ⅱ型（內踝延伸型）﹑Ⅲ型（小片剝脫型）。作者在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，在普通X線片上有時只能反映HaraguchiⅠ型骨塊的大小，當后踝骨折線向內延伸時，雖然累及更大范圍的脛骨遠端后內側部分，增加關節(jié)的不穩(wěn)定，但此時在側位X線片上，由于投照位置﹑骨折線不規(guī)則等原因，可能將低估后踝骨折的大小和后踝骨折對脛距關節(jié)穩(wěn)定性的意義。因此，應用CT掃描計算后踝骨折塊占脛骨遠端關節(jié)面的面積之比，比單純依靠踝關節(jié)X線側位片上測量長度更有價值，也更加準確。

3.3手術入路與固定順序﹑固定方法采用Haraguchi分型后，后踝骨折手術入路的選擇主要取決于后踝骨折塊在CT橫斷面上的位置和形狀。以后外側骨折塊為主的后踝骨折，單純后外側入路可在對外踝進行復位固定的同時，對后踝進行復位固定。而在后踝骨折延伸到內側時，由于其低位骨折線轉向內側呈矢狀位的特點，因此采用傳統(tǒng)的后外側切口常存在暴露不充分﹑復位困難等問題［3，4］。而采用后內側切口則可以一次性暴露后踝及內踝，使整個骨折完全呈現(xiàn)在切口內，有利于骨折復位及固定。

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3陳龍，尹善青，郭曉山，等.內傾型后踝骨折的診斷與治療.中華骨科雜志，2014，34（4）：454～459.

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5Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fracture of the ankle. J Bone Joint Surg Am， 2006，88（5）：1085～1092.

6錢源，蘆浩，王天兵，等，后踝骨折的手術入路選擇.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（12）：1016～1020.

7龔曉峰，武勇，王巖，等. 踝關節(jié)手術治療中后踝螺釘固定異常的表現(xiàn). 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（6）：495～498.

8Weber M， Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus-reconstruction including the posterior malleolus . Foot Ankle Int ，2003，24（4）：338～344.