早期綜合康復治療對新生兒神經系統發育的影響

冼翠華 李德峰 趙小琴

早期綜合康復治療對新生兒神經系統發育的影響

冼翠華 李德峰 趙小琴

目的 探討缺氧缺血性腦病（HIE）新生兒進行早期綜合康復治療干預對其神經系統發育的影響。方法 HIE新生兒114例，數字表法隨機將患兒分為綜合治療組40例、藥物治療組34例和對照組40例，對照組給予常規支持治療及對癥治療。藥物治療組給予麗珠賽樂 5ml/ （kg·d）加入30ml液體靜脈滴注治療，10d/月，連續治療3個月。綜合治療組在藥物治療組基礎上給予新生兒期早期綜合康復刺激治療和嬰幼兒期強化教學訓練，隨訪24個月。比較三組患兒各時間段發育商、Gesell量表及神經心理發育項目完成月齡差異。結果 綜合治療組在6、12、18、24個月發育商均高于藥物治療組與對照組，在40周及24個月在Gesell量表各維度評分均高于藥物治療組與對照組，在仰臥抬頭、翻身、頭眼協調、認母、有意識發音等神經心理發育項目完成月齡低于藥物治療組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 通過早期綜合康復治療干預能夠良好的改善HIE患兒預后，提高神經系統發育，改善患兒后期生活質量。

缺氧缺血性腦病 早期干預 神經系統

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是圍生期新生兒窒息導致的部分或完全缺氧﹑腦血流減少或暫停，致新生兒出現腦損傷的情況，其早產兒發病率較高，足月兒也較為常見，是新生兒期疾病導致傷殘兒童的主要原因之一［1］。早期綜合康復治療是在HIE急性期對癥治療的基礎上給予有組織﹑有目的的各種積極感覺刺激及豐富的環境教育訓練活動，及早糾正新生兒神經系統發育偏離的方法［2］。本文探討早期綜合康復治療對新生兒HIE神經系統發育的影響，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年6月至2013年2月鶴山市人民醫院收治HIE患兒114例。所有患兒均符合1996年杭州會議診斷標準，均為常駐本地患兒。數字表法隨機將患兒分為三組，其中綜合治療組40例，男22例，女18例。早產兒8例﹑足月兒32例。出生體重（3.18±0.54）Kg，Apgar評分（6.10±1.75）分，14d NBNA評分（33.54±5.23）分。藥物治療34例，其中男18例，女16例。早產兒6例﹑足月兒28例。出生體重（3.22±0.51）kg。Apgar評分（6.14±1.77），14d NBNA評分（33.52±5.24）分。對照組40例，男22例，女18例。早產兒9例﹑足月兒31例。出生體重（3.18±0.54）kg。Apgar評 分（6.11±1.79） 分，14d NBNA評分（33.54±5.08）分。三組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組患兒出生后3d給予支持治療包括循環支持﹑呼吸支持﹑代謝支持及對癥治療，主要包括止痙劑﹑脫水劑治療和腦干癥狀的消除治療，第4d給予麗珠賽樂（麗珠集團麗珠制藥廠）5ml/d，加入30ml液體靜脈滴注治療，復方丹參（云南白藥集團股份有限公司）1.5ml/（kg·d）加入30ml液體靜脈滴注治療，根據HIE程度不同治療2～4周。藥物治療組在對照組治療基礎上后續給予3個療程藥物治療，麗珠賽樂5ml/d加入30ml液體靜脈滴注，10d/月，連續治療3個月。綜合治療組在藥物治療組治療基礎上，給予早期綜合康復治療干預，具體方法如下：（1）綜合康復治療主要包括：①視覺刺激：在嬰兒的床頭懸掛顏色鮮艷的紅球，逗引嬰兒注意，或觀看不同顏色的卡片，刺激患兒視覺感受。②聽覺刺激：3次/d給予患兒聽音調優美低沉的音樂，早期與母親進行對話。③觸覺刺激：1次/d撫觸，被動屈曲肢體，經常變換體姿，讓患兒練習非營養性吮吸。④前庭運動刺激：給予患兒搖晃及震蕩，刺激前庭運動。⑤水療及穴位按摩。（2）嬰幼兒期教學訓練：1個月時給予患兒撫觸及俯臥抬頭訓練，并指導小兒俯臥在母親身上，與母親面對面進行對話﹑唱歌等。2個月時給予患兒拉重力直立模式，訓練和側臥對稱性姿勢強化訓練。3～5個月給予俯臥抬頭爬行主動訓練﹑翻身訓練﹑俯爬訓練﹑平衡訓練及手口協調訓練﹑抓握訓練等。6個月～1歲給予坐位訓練及爬行﹑主動抓握訓練。12個月起給予蹲起﹑獨站﹑扶住及獨行訓練，并對運動及肌張力改變患兒進行物理治療。

作者單位：529700 廣東省鶴山市疾病預防控制中心（冼翠華）529700 廣東省鶴山市人民醫院兒科（李德峰 趙小琴）

1.3觀察指標 三組患兒均隨訪24個月，觀察比較三組患兒6﹑12﹑18﹑24個月發育商情況，發育商測定采用首都兒科研究所編制的《嬰兒智能發育量表》包括大運動﹑精細運動﹑適應能力﹑語言﹑社會行為等5個能區的檢測，觀察比較三組患兒40周及24個月Gesell量表交往﹑語言﹑適應性﹑大運動﹑細運動各維度評分情況，記錄比較三組患兒仰臥抬頭﹑翻身﹑頭眼協調﹑邁步﹑認母﹑有意識發音笑出聲﹑發元音（a﹑o﹑e）等發育項目發育月齡情況。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量數據以（±s）表示，多組間數據比較采用ANVOA檢驗，計數用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組各時間段發育商情況比較 見表1。

表1　三組各時間段發育商情況比較（±s）

表1　三組各時間段發育商情況比較（±s）

組別　n　6個月　12個月　18個月　24個月綜合治療組　40　94.2±9.6　99.3±10.2　99.7±10.3　103.9±11.2藥物治療組　34　88.1±9.8　93.2±11.1　93.8±14.2　95.7±10.9對照組　40　85.2±10.1　89.6±11.3　91.3±12.1　93.6±10.6 F值　5.848　7.251　6.354　4.524 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

2.2三組40周﹑24個月Gesell量表評分比較 見表2。

表2　三組40周、24個月Gesell量表評分比較（±s）

表2　三組40周、24個月Gesell量表評分比較（±s）

40周　24個月綜合治療組　藥物治療組　對照組　P值　綜合治療組　藥物治療組　對照組　P值交往　105.6±6.7　103.2±6.9　100.1±7.0　＜0.05　106.4±7.2　102.2±7.1　99.7±7.0　＜0.05語言　102.3±7.3　99.8±6.8　97.2±6.3　＜0.05　103.1±7.4　100.3±6.8　98.6±6.4　＜0.05適應性　102.5±7.5　98.4±6.9　95.3±6.7　＜0.05　102.7±6.9　100.0±5.2　95.4±4.8　＜0.05大運動　100.5±6.9　96.7±6.8　94.6±6.8　＜0.05　102.4±7.1　98.4±6.7　96.1±6.5　＜0.05細運動　106.2±7.0　102.4±6.8　99.8±6.5　＜0.05　102.9±6.8　97.3±7.0　95.8±7.3　＜0.05 Gesell量表維度

2.3三組患兒神經發育項目完成月齡比較 見表3。

表3　三組神經發育項目完成月齡比較（±s）

表3　三組神經發育項目完成月齡比較（±s）

發育項目　綜合治療組　藥物治療組　對照組　F值　P值仰臥抬頭　1.7±0.2　1.9±0.2　2.2±0.2　4.153　＜0.05翻身　2.6±1.1　2.9±1.0　3.1±1.0　3.762　＜0.05頭眼協調　1.1±0.1　1.2±0.2　1.3±0.2　3.854　＜0.05扶掖邁步　1.7±0.5　1.7±0.4　1.8±0.4　1.125　＞0.05認母　2.5±0.3　2.6±0.3　2.8±0.4　4.351　＜0.05對鏡子拍打　4.3±1.0　4.3±0.9　4.4±0.9　1.325　＞0.05有意識發音笑出聲　2.8±0.4　2.9±0.4　2.9±0.5　0.874　＜0.05發元音（a﹑o﹑e）　2.7±0.3　2.8±0.4　2.8±0.4　1.423　＞0.05

3　討論

HIE是由于母體與胎兒間的血液循環及氣體交換障礙所引起的血氧濃度降低等因素所致，大多數源于胎兒的宮內窘迫和新生兒窒息，但缺氧是各臟器損害病理基礎，血流動力學的紊亂是新生兒窒息導致臟器損傷主要原因［3，4］。當缺氧缺血為部分性或慢性時，體內血液代償性重新分配，保證小腦供應，但隨著缺氧的時間增長，代償機制將出現喪失，腦血流量銳減，大腦半球血流下降，矢狀旁區及下部白質最易受損，當缺血缺氧為急性完全性時，基底神經節最易受損，因此早產兒與足月兒腦損傷機制有所不同，另外腦組織代謝的改變及腦組織缺血時ATP降解所引發的能量持續衰退可導致腦細胞水腫﹑腦細胞膜完整性﹑通透性改變﹑腦細胞出現凋亡及壞死發生［5，6］。

胎兒期神經系統的發育領先于其他系統，6個月時神經細胞的數目已經與成人相同，僅樹突與軸突較少且短，＞1歲神經細胞將不再復制和再生，而維持神經細胞的營養﹑傳導等支持細胞增殖延緩至生后2歲，這為HIE患兒在出生后最初2年給予良性干預刺激提供良好的理論基礎，目前在對HIE患兒進行的早期治療干預主要包括藥物治療和早期刺激干預療法為主，其中腦活素是動物腦蛋白水解萃取產物，其氨基酸比例和正常的腦組織較為相似，能夠透過血腦屏障進入到腦組織中，提供必須的氨基酸和蛋白質，起到保護神經細胞線粒體﹑降低細胞內鈣超載﹑保持ATP正常生產，促進神經元突觸生長，刺激腦組織神經營養因子產生，修復受損神經細胞［7］，對HIE的預后有良好的效果。早期康復刺激治療是在早期教育的基礎上給予新生兒按摩﹑主動運動訓練﹑神經功能官能刺激的訓練方法。早期給予綜合干預可以促進胎兒肌群的合理鍛煉，促進新生兒各項神經發育指數趨于正常水平的良好方法［8，9］。本資料顯示，通過綜合康復治療觀察組患兒出生后2年發育商有明顯改善，且優于單純急性期治療及藥物治療的患兒，Gesell量表具有良好的識別神經肌肉或感覺系統所存缺陷［10，11］，其評分結果顯示通過綜合康復治療早期干預后HIE患兒在大運動﹑精細運動﹑適應能力﹑語言﹑社會行為等維度均優于藥物治療組及對照組，綜合治療組患兒能夠更早的完成仰臥抬頭﹑翻身﹑頭眼協調﹑認母﹑有意識發音笑出聲等項目，分析可見綜合康復治療對于患兒神經系統發育的影響較為顯著。

綜上所述，本文通過觀察分析采用早期綜合康復治療對新生兒HIE的神經系統發育預后影響可見，通過早期綜合康復治療干預能夠良好的改善HIE患兒預后，提高神經系統發育，改善患兒后期生活質量，值得臨床推廣應用。

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