鎖定鋼板內固定與微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折的比較

張世虎 李東亮

鎖定鋼板內固定與微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折的比較

張世虎 李東亮

目的 觀察比較鎖定鋼板內固定與微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折的臨床效果。方法 跟骨骨折患者39例，應用鎖定鋼板內固定治療21例，應用微創撬撥復位空心釘內固定治療18例，比較分析兩組患者手術時間，術后并發癥，骨折愈合時間及傷足功能恢復狀況。結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10～17個月，平均13個月。兩組患者骨折愈合時間差異無統計學意義，微創撬撥復位空心釘內固定治療組手術時間短。鎖定鋼板內固定組固定牢固，傷足功能恢復情況滿意。結論 在跟骨骨折復位內固定的手術治療過程中，應根據不同的骨折分型制定合理的內固定方法是手術成功的關鍵。

跟骨骨折 鎖定鋼板 微創撬撥復位 空心釘

跟骨骨折是足部比例多發的骨折，占跗骨骨折的60%，且常合并關節內損傷。由于跟骨關節結構復雜，周圍皮膚軟組織覆蓋薄弱，故對跟骨骨折手術治療仍存在爭議。作者自2012年1月至2015年1月應用微創撬拔復位空心釘內固定和鋼板螺釘內固定治療跟骨骨折患者39例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者39例，均為跟骨骨折，男34例，女5例；年齡26～52歲。SandersⅡ型25例﹑Ⅲ型14例，患者均為高處墜落傷，均為閉合性骨折，其中伴糖尿病5例，高血壓7例。應用鎖定鋼板內固定治療21例，應用微創撬撥復位空心釘內固定治療18例。

1.2方法 術前處理：住院后，抬高患肢，傷肢冰敷，予以甘露醇，七葉皂苷鈉消腫，若傷足出現張力性水皰，給予換藥，等患足腫脹減輕，出現皺褶后準備手術。（1）鎖定鋼板組：給予腰硬聯合麻醉或全身麻醉，側臥位，常規消毒，鋪無菌巾，充止血帶，做跟骨外側“L”形切口，直達骨皮質，骨膜下剝離皮瓣，暴露跟骰關節與距下關節，首先恢復跟骨長度與高度，糾正內外翻畸形，再復位距下關節面與跟骰關節面，克氏針臨時固定，于跟骨外側裝置鎖定鋼板，擰入鎖定螺釘固定，去除克氏針，C型臂X線機透視跟骨復位固定狀態，骨折端和內固定物位置滿意，松解止血帶，止血，放置引流管，縫合切口，包扎。（2）空心釘組：給予腰硬聯合麻醉或全身麻醉，側臥位，常規消毒，鋪無菌巾，充氣止血帶，沿跗骨竇切口顯露距下關節面，4mm的克氏鉆入跟骨結節牽引，通過牽引擠壓，恢復跟骨長度與高度，糾正內外翻畸形，再復位距下關節面，鉆入克氏針臨時固定，選擇把持力較強的克氏針為導針，擰入空心螺釘固定，去除克氏針，C型臂X線機透視跟骨復位固定狀態，骨折端和內固定物位置滿意，放松止血帶，止血，放置引流管，縫合切口，包扎。術后處理：患者術后禁止吸煙，傷肢抬高，冷敷，高壓氧輔助治療，叮囑患者活動足趾，預防性應用抗生素5～7d。2周左右囑患者增強踝關節功能鍛煉。術后10～12周后，根據X線片骨折狀況決定負重程度。

1.3療效標準評判 比較兩組手術時間﹑愈合時間﹑切口情況﹑足功能恢復情況﹑并發癥情況等。以X線片骨折線消失，承受應力無疼痛，患肢可以負重為骨折愈合標準，根據美國足踝骨科協會足踝臨床評分系統評定：優90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差≤69分。

作者單位：102100 首都醫科大學延慶教學醫院

2　結果

兩組患者療效比較見表1﹑圖1﹑2。所有患者均隨訪，隨訪時間10～17個月，其中2例空心螺釘固定患者出現螺釘松動，距下關節面移位。4例鎖定鋼板固定患者手術切口愈合不良，經及時換藥，對癥治療后好轉。所有患者均獲骨性愈合，愈合時間8～12周。

表1　兩組患者療效比較［n（%）］

圖1　鎖定鋼板治療術后X線片

圖2　空心釘治療術后X線片

3　討論

跟骨自身解剖構造比較復雜，周圍皮膚軟組織覆蓋情況差。跟骨骨折患者大多為高處墜落傷，如不能及時治療或不當治療，會出現愈后患足疼痛，活動障礙，及勞動能力下降等，遺留嚴重的后遺癥［1］。關于跟骨骨折的治療，仍存爭議，克式針內固定和非手術治療使距下關節面較難解剖復位，愈后患足出現慢性疼痛的幾率較大，距下關節炎發病率高。伴隨科技的發展﹑醫學水平的提高，關節內移位的骨折多數學者傾向于手術治療，手術對距下關節﹑關節角﹑跟骨結節﹑跟骰關節進行復位，更好地實現解剖復位，最大限度的實現傷足功能的恢復［2］。但鋼板和螺釘在手術后容易引發一系列問題，其中有＞1/4的患者出現切口問題，4%左右的患者出現骨髓深部感染［3］。一旦出現感染，就會造成皮膚組織壞死，導致內固定物外露，甚至引發骨髓炎。作者應用微創撬撥復位空心釘內固定治療跟骨骨折較好的避開傷口感染問題，且采取微創手術方式，最大限度的彌補單純撬撥復位的不足，使用空心螺釘固定，能夠使內固定更加牢固可靠。因為皮膚軟組織較少暴露及剝離，盡可能使損傷程度降至最低，與此同時，在手術中，跟骨的體積并未改變，軟組織損傷小，降低切口問題的發生率。但對于嚴重的粉碎性跟骨骨折，空心釘固定不能起到支撐作用，術后骨折再移位幾率大。

AO的理念是手術應以最小的損傷保護骨折的血供，同時要求堅強內固定，使骨折達到解剖復位和骨折斷端的穩定。鎖定鋼板具有普通鋼板與內支架功能，其優點：（1）鎖定鋼板的鎖定螺釘有成角穩定性，在受到縱向壓力時，復位不易丟失，且力量從骨傳遞至鋼板，保護鋼板下骨的血液供應，對于關節面有塌陷的骨折，其支撐作用明顯優于普通鋼板［4］。Stoffel等［5］在老年人的尸體足標本上模擬切開復位內固定治療跟骨骨折，進行生物力學加載后，證實鎖定鋼板較普通鋼板能提供更大的穩定性﹑承載力及抗形變作用。（2）鎖定螺釘釘尾可以擰入鋼板內，避免突出鋼板刺激皮瓣，影響切口。

1Bruce D，Browner Jesse B，Jupiter Alan M，et al.主編.王學謙，婁思權，侯筱魁，等主譯.創傷骨科學（第五卷）.天津：天津科技翻譯出版公司，2007.1.

2田偉主編.實用骨科學.北京：人民衛生出版社，2008.758～759.

3Robert W.Bucholz，Jame D.Heckman，Charles Court-Brown主編.裴國獻主譯.洛克伍德-格林成人骨折（第六版）.北京：人民軍醫出版社，2009.1.

4張曉光，李金亮，曹奇勇.鎖定鋼板與非鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的對比分析.實用骨科雜志，2012，18（8）：758～760.

5Stoffel k， Booth G，Rohrl SM ，et al. A comparison of conventional versus locking plates in intraarticular calcaneus fractures：A biome chanical study in human cadavers.Clin Biomech（Bristol，Avon），2007，22（1）：100～105.