MSCT在腹繭癥中的臨床診斷價值

陳松平

MSCT在腹繭癥中的臨床診斷價值

陳松平

目的 探討腹繭癥的MSCT表現，提高術前診斷水平。方法 回顧性分析9例經手術病理證實的腹繭癥患者的臨床資料，探討腹繭癥的MSCT表現。結果 MSCT影像表現為局部腸袢不同形態、不同程度積氣、積液，腸管擴張伴液平面形成，受累腸袢周圍可見條索狀纖維結構或弧形膜狀包裹。9例患者MSCT表現為受累腸腔不同程度擴張，腸管呈“香蕉串”樣、“手風琴”樣、“擰麻花”形折疊，6例患者顯示膜狀包裹影，3例無法確切顯示膜狀包裹影。受累腸袢周圍條索狀纖維結構或弧形膜狀包裹物厚薄不一，增強后4例患者細條狀、膜狀結構明顯強化，2例輕度強化。6例診斷為腹繭癥，3例診斷為粘連性腸梗阻。結論 腹繭癥的MSCT表現具有一定特點，熟悉其表現有利于術前準確診斷。

腹繭癥 多層螺旋CT 診斷

腹繭癥（AC）是臨床少見的一種腹部疾病，臨床表現缺乏特異性癥狀及體征，術前診斷較為困難，常被誤診為其它疾病。本文回顧性分析9例腹繭癥患者的影像資料，旨在提高對該病的認識和術前診斷水平。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年8月本院經手術病理證實的9例腹繭癥患者的臨床資料，其中男5例，女4例；年齡28～73歲，平均（42.3±7.5）歲。2例既往有闌尾炎手術史。9例均因不同程度腹脹﹑腹痛入院，其中6例伴有嘔吐癥狀。病史2周～3年不等。

1.2檢查方法 所有患者術前均行腹部MSCT掃描，2例行增強掃描。采用機型為PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT。掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣平面。掃描條件：管電壓120KV，管電流50mAs～120 mAs，螺距1.0，層厚/層距5mm，矩陣512×512。增強掃描選用非離子對比劑歐乃派克，濃度350mgI/ml，劑量80～100ml，速率3ml/s，掃描時間為30～35s﹑85～90s，行動脈及靜脈雙期掃描。所有患者MSCT掃描數據減薄成層厚/層距1mm圖像后，傳送至Brilliance 16層螺旋CT自帶工作站Extended Brilliance Workspace行多平面重建（MPR）。

2　結果

2.1MSCT表現 9例患者均可顯示腸腔內不同程度積氣﹑積液，腸管擴張，腔內多發液平面形成，其中4例擴張腸管呈“香蕉串”樣折疊（見圖1），3例呈“手風琴”樣排列（見圖2），2例呈“擰麻花”形改變（見圖3）。6例患者經MPR重建多方位觀察，并適當調整窗寬﹑窗位后可顯示細條狀﹑膜狀結構（見圖4，5），增強后4例患者細條狀﹑膜狀結構明顯強化（見圖6），余2例輕度強化；3例無法確切顯示膜狀包裹影。6例診斷為腹繭癥，3例診斷為粘連性腸梗阻。

作者單位：315202 浙江省寧波市鎮海區人民醫院

2.2病理檢查 送檢標本膜狀物均為纖維結締組織構成，其中5例伴有炎性浸潤改變，4例呈現膠質增生或玻璃樣變性。

圖1　平掃 MPR矢狀位重建腸管呈“香蕉串”樣折疊

圖2　平掃 MPR冠狀位重建腸管呈“手風琴”樣排列

圖3　平掃 MPR冠狀位重建腸管呈“擰麻花”形改變

圖4　平掃 MPR斜矢狀位重建病變腸段后下緣弧形包膜顯示

圖5　平掃 橫斷位局部放大適當調整窗寬、窗位后，弧形包膜顯示

圖6　增強 橫斷位局部放大弧形包膜輕度強化

3　討論

3.1臨床分型 顧建華等［1］將腹繭癥分為局限性及彌漫型，前者指部分小腸或臟器被纖維膜包裹，后者指全部小腸合并或不合并其他臟器包裹。本組8例為局限型，1例為彌漫型。根據纖維包膜包裹的程度分為：單層纖維包裹型：纖維包膜較薄，與腹膜壁層多無粘連，手術剝離較易，但此型易發生腸梗阻；包膜在MSCT圖像中的顯示率低，臨床誤診率高。多層纖維包裹型：纖維包膜較厚，層次多而廣泛，不僅包裹臟器，且與壁層腹膜粘連，手術剝離相對困難，但由于包裹均勻﹑對稱致密，且常是多臟器包裹，被包裹的臟器無移動性，故形成腸梗阻的機會少。此型由于包膜相對較厚，MSCT圖像顯示率明顯提高，臨床確診率高。

3.2臨床表現 腹繭癥以中青年發病居多，性別無明顯差異。患者以不全性小腸梗阻為主要表現，除腹痛﹑腹脹外，還可伴有惡心﹑嘔吐，肛門停止排氣﹑排便，部分病例腹部可觸及包塊。病情常反復發作，臨床上缺乏特征性癥狀及體征，鑒別診斷困難，容易誤診為其它疾病。

3.3MSCT表現 回顧分析本組9例腹繭癥MSCT資料并復習相關文獻［2，3］，作者認為腹繭癥的MSCT表現：（1）不同范圍腸袢局限性呈團狀聚集，腸管堆積形狀各異，以“手風琴”樣﹑“香蕉串”樣及“擰麻花”樣為典型表現，亦可呈階梯狀或“M”字形排列。上述腸袢形狀的形成與腸管長期緩慢性受壓推擠有關，而周圍的滲出及慢性炎癥性粘連導致局部腸管靠攏并呈一定形狀排列，這與急性機械性腸梗阻形成的“咖啡豆癥”﹑“假腫瘤癥”等腸管位置和形態急性改變有所不同。（2）受累腸管不同程度積氣擴張，伴有長短不一液平面形成，腸管位置由于膜性包裹而呈相對固定，多次MSCT對照復查顯示腸袢形態基本相仿，可提示局部腸袢運動受限。（3）腸系膜血管增寬移位﹑系膜脂肪密度增高，腸間出現少量腹水，特別是受累腸管外圍弧形包裹積液的出現，常提示局部腸管有包裹征象，應仔細尋找其征象。（4）MSCT小腸造影表現為病變腸袢局限性聚集，造影劑頭端進入病變腸袢受阻或滯緩，適當調整窗寬﹑窗位并利用MSCT多平面重建技術可顯示局部腸管受條狀或膜狀包裹物卡壓征象，對臨床手術能提供一定參考價值。迂曲包裹腸袢充盈腸腔及排空時間亦明顯延長，提示局部腸腔通而不暢。（5）受累腸袢周圍可見條索狀纖維結構或弧形膜狀包裹物，此類結構的顯示是MSCT診斷腹繭癥最重要﹑最直接的征象，為腹繭癥特征性表現。本組9例患者經MPR重建多方位觀察，并適當調整窗寬﹑窗位后，6例顯示細條狀﹑膜狀結構，并作出準確診斷。弧形膜狀包裹物為一層或多層致密纖維結締組織構成，包裹物可呈完整的繭狀，也可由于慢性炎癥的牽拉收縮將相對薄弱部分撕裂而不完整，橫斷面表現為受累腸管外圍弧形條索狀結構；局部的炎癥反復發作可使包裹物厚薄不均，MSCT觀察時需先調整合適的窗寬﹑窗位，增大觀察范圍，方能顯示較細微的結構。常規橫斷位結合冠狀位及矢狀位重建一般能觀察到受累腸袢外圍環形或弧形包裹物，并作出準確診斷。對于高度可疑腹繭癥患者而又未能找到膜狀包裹物的病例，作者應用Brilliance 16層螺旋CT自帶工作站Extended Brilliance Workspace的中心定點定位（rotation center）功能，以橫斷位﹑冠狀位及矢狀位上觀察到的可疑包裹物為基準點利用萬向旋轉功能（swivel）進行不同傾斜斷面的觀察，對較薄及走形不規則的包裹物可提高其顯示率。（6）增強掃描可見膜狀包裹物呈輕度或明顯強化，但強化程度遠不及周圍血管，因此可據此將兩者鑒別。

3.4MSCT檢查與診斷價值 （1）MSCT檢查價值：MSCT掃描速度快，不僅縮短了檢查時間，還可借助其較高的密度和空間分辨力，更全面直觀的顯示病變腸管﹑腸袢的整體形態和解剖關系，特別是多層螺旋CT多平面重建技術的發展，使腹繭癥膜狀包裹的顯示率顯著提高，多數學者認為MSCT結合各種三維重建后處理功能，在腹繭癥診斷中具有高度的敏感性和特異性［4，5］，在臨床診斷中可作為首選檢查。（2） MSCT診斷價值評價：隨著MSCT應用的推廣和后處理重建技術的日趨成熟，使得其在腹繭癥診斷領域中的作用日漸突出，診斷符合率不斷提高，但對于部分病例仍難以在術前作出明確診斷。本組9例病例，有6例于術前作出明確診斷，余3例未能作出明確診斷，因而MSCT在腹繭癥診斷方面仍然具有一定的局限性。原因有以下幾點：（1）過分依賴“包膜征”這一特征性征象。雖然“包膜征”是診斷腹繭癥的最重要依據，但是這一征象并不是在每個病例中能觀察到，如若缺乏診斷該病的直接征象，常導致診斷困難。（2）MSCT對軟組織的分辨力不夠，對軟組織細微結構的觀察存在一定限度，因此對于較為隱蔽的膜性包裹常難以發現，導致術前診斷困難。而磁共振對軟組織的分辨率明顯高于MSCT，且是多方位直接成像，圖像更為清晰，因此對可疑腹繭癥病例可進一步行磁共振檢查，以便提供更為豐富的診斷依據。（3）間接征象對腹繭癥的MSCT診斷價值有限。腹繭癥的間接征象主要為腸袢局限性堆積和活動受限；腸腔積氣﹑積液伴多發液平面形成；腸系膜血管移位和腸管周圍積液，而這些征象均可在粘連性腸梗阻病例中出現，且腹繭癥的發生率遠低于粘連性腸梗阻，也是導致腹繭癥診斷困難的重要因素。綜上所述，MSCT在腹繭癥的診斷中價值顯著，但仍存在不足和局限性，在日常工作中應充分結合病史及臨床表現綜合分析，方能進一步提高診斷符合率。

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