右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在開胸手術(shù)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

梁大干 張干 莫惠飛 駱智宇

右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在開胸手術(shù)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

梁大干 張干 莫惠飛 駱智宇

目的 觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。方法 開胸手術(shù)患者80例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)法分為兩組，每組各40例，對(duì)照組術(shù)后給予舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，觀察組給予舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定自控鎮(zhèn)痛，比較兩組患者鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 觀察組術(shù)后1h、6h、12h、24h、48hVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組按壓次數(shù)及舒芬太尼總量分別為（8.1±2.2）次、（158.6±2.5）μg，均顯著低于對(duì)照組（14.9±3.2）次、（171.2±3.3）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)6例（15.0%）與對(duì)照組15例（37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果較佳，可顯著降低舒芬太尼使用總量，術(shù)后不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全。

右美托咪定 舒芬太尼 開胸手術(shù) 自控鎮(zhèn)痛開

胸手術(shù)臨床較為常見，創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口疼痛劇烈。相關(guān)研究［1，2］表明，術(shù)后疼痛不僅不利于切口愈合，還可對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成影響，增加機(jī)體氧耗量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復(fù)等。有文獻(xiàn)［3］表明，疼痛劇烈可能發(fā)生心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用及減少阿片類藥物藥量。本文探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年5月至2015年4月本院行開胸手術(shù)患者80例，均無明顯手術(shù)禁忌證，均于全身麻醉下完成手術(shù)。排除心動(dòng)過緩﹑房室傳導(dǎo)阻滯等患者。隨機(jī)法分為兩組，觀察組40例，男27例，女13例；年齡39～72歲，平均年齡（51.6±11.5）歲。體質(zhì)量指數(shù)（22.8±3.8）kg/m2。合并高血壓21例，高血脂15例，糖尿病5例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡37～71歲，平均年齡（50.2±11.9）歲。體質(zhì)量指數(shù)（22.4±3.5）kg/m2。合并高血壓22例，高血脂17例，糖尿病8例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 80例患者均給予長(zhǎng)托寧﹑咪達(dá)唑侖﹑舒芬太尼及羅庫溴銨﹑丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔氣管導(dǎo)管后，給予4～12mg/（kg·h）丙泊酚﹑瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min）及間斷給予羅庫溴銨維持麻醉深度。所有患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，觀察組給予右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，200μg舒芬太尼﹑200μg右美托咪定配置成200ml，首劑量3ml，連接鎮(zhèn)痛泵，2ml/h，自控時(shí)間15min，3ml/次。對(duì)照組給予舒芬太尼200μg配置成200ml，首劑量3ml，2ml/h，自控時(shí)間15min，3ml/次。

作者單位：518101 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科

1.3觀察指標(biāo) （1）比較術(shù)后兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分，如術(shù)后1h﹑6h﹑12h﹑24h﹑48h。（2）比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分。（3）比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用總量。（4）比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，如皮膚瘙癢﹑惡心嘔吐﹑低血壓等。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：患者感覺無痛。1～3分：輕微疼痛，可忍受。4～6分：中度疼痛，影響患者睡眠。7～10分：劇烈疼痛，常無法忍受［4］。（2）Ramsay評(píng)分：1分：患者煩躁﹑不安靜。2分：患者清醒﹑安靜。3分：嗜睡，但可聽從指令。4分：淺睡眠狀態(tài)。5分：入睡﹑對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍。6分：深睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫無反應(yīng)［5］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 見表1。

表1　術(shù)后兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s）

表1　術(shù)后兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（±s）

組別　n　術(shù)后1h　術(shù)后6h　術(shù)后12h　術(shù)后24h　術(shù)后48h觀察組　40　2.9±0.5　2.6±0.4　2.2±0.4　1.6±0.3　1.1±0.2對(duì)照組　40　3.8±0.6　3.5±0.5　2.7±0.5　2.4±0.4　1.6±0.3 t值　7.288　8.890　4.939　10.119　8.771 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分比較 見表2。

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分比較（±s）

組別　n　術(shù)后1h　術(shù)后6h　術(shù)后12h　術(shù)后24h　術(shù)后48h觀察組　40　3.2±0.6　2.8±0.3　2.8±0.4　2.6±0.5　2.4±0.4對(duì)照組　40　2.4±0.5　2.4±0.2　2.3±0.3　2.0±0.3　2.1±0.3 t值　6.478　7.016　6.325　6.508　3.795 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.001

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用總量比較 見表3。

表3　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用總量比較（±s）

表3　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用總量比較（±s）

組別　n　按壓次數(shù)（次）　舒芬太尼總量（μg）觀察組　40　8.1±2.2　158.6±2.5對(duì)照組　40　14.9±3.2　171.2±3.3 t值　11.075　19.248 P值　0.000　0.000

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)6例（15.0%），其中躁動(dòng)1例，低血壓1例，惡心嘔吐2例，心動(dòng)過緩1例，皮膚瘙癢1例；對(duì)照組不良反應(yīng)15例（37.5%）其中躁動(dòng)2例，寒戰(zhàn)2例，低血壓3例，呼吸抑制1例，肺部感染4例，惡心嘔吐3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.230，P=0.022）。

3　討論

相關(guān)研究［6，7］表明，術(shù)后切口疼痛對(duì)患者影響劇烈，若未能采取有效措施，患者可發(fā)生生理﹑心理雙重傷害。疼痛可引起神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增加心肌耗氧量，還可引起患者呼吸頻率變化，呼吸淺快，且開胸手術(shù)患者常因疼痛導(dǎo)致不敢用力咳嗽，痰液淤積，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。尤其對(duì)于高齡患者，術(shù)后疼痛可引起嚴(yán)重心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加心臟做功。正因術(shù)后疼痛對(duì)開胸術(shù)后患者影響劇烈，一定程度上給預(yù)后帶來不利影響，故臨床極為重視對(duì)其干預(yù)［8］。

目前，臨床常用阿片類藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，舒芬太尼為臨床常用阿片類受體激動(dòng)藥物，具有激動(dòng)μ受體作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果較佳，但大量應(yīng)用可引起藥物蓄積，增加呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后安全。右美托咪啶（Dex）為新型高選擇性α腎上腺素能受體（α-2AR）激動(dòng)劑，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其多見于麻醉鎮(zhèn)靜，其機(jī)制為通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α-2AR最密集的區(qū)域-腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜﹑催眠作用［9］。除鎮(zhèn)靜作用外，Dex 還具有鎮(zhèn)痛﹑穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和利尿的效應(yīng)。由于其良好的鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用Dex可用于開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛［10］。本資料顯示，患者術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)靜評(píng)分﹑鎮(zhèn)痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組舒芬太尼應(yīng)用總量更低，降低阿片類藥物使用總量。

相較于其他手術(shù)，開胸手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后疼痛更劇烈，患者常因疼痛而避免用力呼吸，導(dǎo)致術(shù)后肺不張﹑肺炎等發(fā)生率較高，不利于預(yù)后。右美托咪定可顯著降低疼痛程度，對(duì)降低不良反應(yīng)具有重要臨床價(jià)值。相關(guān)研究［11，12］表明，右美托咪定可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，而使患者處于淺睡眠狀態(tài)，一定程度上降低惡心嘔吐發(fā)生率。且右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼后可發(fā)揮協(xié)同作用，降低阿片類藥物使用總量，進(jìn)而降低阿片類藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1杜麗，唐育民.曲馬多聯(lián)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯用于肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，34（2）：235～239.

2Bakan M，Umutoglu T，Topuz U，et al.Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol， dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy： a prospective， randomized， doubleblinded study.Rev Bras Anestesiol，2015，65（3）：191～199.

3吳凡，梁濤，韋玄.不同劑量右美托咪定輔助硬膜外麻醉對(duì)老年直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（3）：354～357.

4Wu ZL， Zhou ZF， Xu LX，et al.Effect of dexmedetomidine on patientcontrolled intravenous analgesia with fentanyl in elderly patients after total hiPreplacement.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31（4）：701～704. 5 蔡玥嬌，劉華躍，鐘麗敏.右美托咪定對(duì)膿毒癥大鼠腦組織炎性反應(yīng)的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（6）：749～751.

6Zhang Y， Zhang L， Zhang W.Effect of postoperative analgesia with dexmedetomidine on the survival rate of amputated finger replantation. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2014，30（3）：187～190.

7繆文麗，張?jiān)牛瑥埩⑿拢?腦狀態(tài)指數(shù)指導(dǎo)右美托咪定在輔助麻醉中應(yīng)用的觀察.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（8）：1161～1163.

8Kim SY， Chang CH， Lee JS，et al.Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patient-controlled analgesia with fentanyl patient-controlled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis： a prospective， randomized study.J Vasc Interv Radiol，2013，24（6）：779～786. 9 郭皓，要跟東，欒玉杰.不同預(yù)后重癥膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4表達(dá)水平與內(nèi)毒素耐受的臨床研究.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，9（12）：27～30.

10Peng K， Liu HY， Wu SR，et al.Effects of Combining Dexmedetomidine and Opioids for Postoperative Intravenous Patient-controlled Analgesia： A Systematic Review and Meta-analysis.Clin J Pain，2015，4（11）： 112～116.

11Fuhai Ji， Zhongmin Li， J Nilas Young， et al. Post-Bypass Dexmedetomidine Use and Postoperative Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass. PLoS One， 2013，8（10）：213～216.

12Lee W， Shin JD， Choe K，et al.Comparison of dexmedetomidine and ketamine for the analgesic effect using intravenous patientcontrolled analgesia after gynecological abdominal surgery.Korean J Anesthesiol，2013，65（6）：132～134.