鼻咽癌放射治療后雙側頸內動脈閉塞支架植入術一例報道

周純 侯冬梅 王鵬*

鼻咽癌放射治療后雙側頸內動脈閉塞支架植入術一例報道

周純 侯冬梅 王鵬*

鼻咽癌是頭頸部常見腫瘤之一，放射性治療在其治療中起著重要的作用。然而放射性治療在有效殺滅腫瘤組織的同時，具有較多并發癥，如放射性腦損傷和放射性血管損傷［1，2］。隨著腫瘤患者放療后生存期的延長，放射性血管損傷這一嚴重并發癥日益受到重視。

1　臨床資料

患者男性，40歲，因“突發左側肢體無力6h”于2015年1月31日凌晨5點低頭取物時突發左側肢體無力（左側上﹑下肢肌力4級），無頭痛﹑惡心﹑嘔吐，無意識障礙。至本院神經內科就診。既往史：28歲時患鼻咽癌，手術后行階段性放射治療3次，3個月/次。發現高血壓1年，平時服用鹽酸貝那普利10mg，1次/d。無煙酒嗜好。體格檢查：血壓128/96mmHg，神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，直﹑間接對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱引出，左側Babinski征（+）。左側痛溫覺減弱。無項強，Kernig征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分6分。心肺腹查體正常。急診實驗室檢查：血常規﹑肝功能﹑腎功能﹑凝血功能正常。影像學檢查：頭顱CTA顯示雙側頸內動脈閉塞（見圖1）。治療經過：患者于急診予以50mg r-TPA靜脈溶栓治療后，左側肢體肌力恢復至Ⅳ級，但2月1日晨6時左右左側肢體無力加重，肌力下降至Ⅰ～Ⅱ級。頭顱MRI顯示右側額顳頂葉片狀梗死灶，MRI灌注提示右側半球大片低灌注區（見圖2）。數字減影血管造影（DSA）全腦血管造影提示雙側頸內動脈閉塞，左側椎動脈起始部狹窄，狹窄率約75%，右側椎動脈起始部狹窄，狹窄率約70%，雙側大腦后動脈代償性供應前循環。2月3日行左側椎動脈開口處支架植入術（見圖3）。經治療后，患者癥狀好轉，左側肢體肌力4級。頭顱MRI灌注提示右側半球低灌注區血流較前恢復（見圖4）。

圖1　頭顱CTA顯示雙側頸內動脈閉塞

作者單位：226001 南通大學附屬醫院

圖2　支架植入前頭顱MTI灌注［右側大腦半球大片低灌注區，腦血容量（BV），腦血流量（BF）均下降，平均通過時間（MTT），達峰時間（TTP）延長］

圖3　DSA全腦血管造影（雙側頸內動脈閉塞，左側椎動脈起始部狹窄，狹窄率約75%，行左側椎動脈開口處支架植入術）

圖4　支架植入術后頭顱MRI灌注（右側大腦半球大片低灌注區血流量較前恢復）

2　討論

研究認為患者頭部和頸部接受放射治療后，頸動脈狹窄的風險明顯增高，最終導致短暫性腦缺血發作或卒中［2～4］。近期有研究表明，鼻咽癌患者放療后動脈中層明顯增厚，血液流速顯著變慢，更易形成斑塊，從而導致血管損傷［5，6］。同時輻射劑量和放療后時間均是頸動脈狹窄的風險因素［6，7］。放療可導致頸動脈發生動脈破裂﹑早期動脈閉塞（放療后數月內發生）或晚期動脈粥樣硬化斑塊形成﹑動脈狹窄（放療1年后發生）。一項前瞻性研究發現放療后的第1年頸動脈中層厚度（IMT）顯著增加，IMT增厚程度與放療后的時間呈正相關［8］。因此晚期動脈粥樣硬化斑塊形成﹑動脈狹窄是最主要的頸動脈損傷。照射可直接損傷內皮細胞，導致血小板的粘附性增強，并促進平滑肌細胞增殖﹑遷移，最終導致動脈壁增厚，甚至動脈狹窄或閉塞［9］。實驗證據表明內皮細胞是輻射損傷的主要靶細胞［10］。輻射引起的狹窄病變在頸動脈內廣泛存在，重于傳統動脈硬化斑塊區域，尤其在近端狹窄區更明顯［11］。其不僅改變了頸內動脈的血流，還影響Willis環，導致缺血性腦卒中的發生［4］。

本例患者在鼻咽癌放療后10年出現雙側頸內動脈閉塞，其血管損傷考慮與頸部放療有關。以往的研究表明，頸內動脈是放療后最易受損的動脈，后循環較少累及［2］。但在本病例中發現雙側椎動脈開口處亦有明顯狹窄。

目前缺血性卒中的防治可采用藥物﹑手術及血管內介入治療。而對于頭頸部放射治療后引發缺血性腦卒中的防治尚缺乏大樣本研究。一般臨床上采用抗血小板聚集﹑抗凝﹑降血脂等治療，其療效尚不能肯定。國外多采用血管內治療如血管成形和支架植入術，國內近期已有相關報道［12］。根據《2015癥狀性動脈粥樣硬化性椎動脈起始部狹窄血管內治療中國專家共識》推薦：當雙側椎動脈起始部狹窄（VAOS）≥50%，伴有后循環缺血性卒中 /TIA，或者前循環的血管病變（狹窄或閉塞），后循環通過 Willis環對前循環有重要代償作用時，可選擇動脈支架植入術，其再狹窄率及神經癥狀惡化程度均較低。本例患者經治療后從中獲益，肌力得到改善。但對于其遠期療效仍需進一步觀察。

由于鼻咽癌放療誘發頸部動脈狹窄的高患病率，其在卒中危險因素中得到越來越多的重視。頸部動脈狹窄的檢查手段包括彩色多普勒﹑磁共振血管成像﹑CT血管成像和DSA等，其中彩色多普勒檢查方便易行，故對鼻咽癌放療患者進行定期的頸部血管多普勒檢查是有必要的，可早期發現﹑早期診斷﹑早期治療。

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5Ye JH，Rong XM，Xiang YQ.A Study of Radiation-Induced Cerebral Vascular Injury in Nasopharyngeal Carcinoma Patients with Radiation-Induced Temporal Lobe Necrosis.Plos One，2012，7（8）：e42890.

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7Dorresteijn LD，AC，Scholz NM，et al.Increased carotid wall thickening after radiotherapy on the neck.Eur J Cancer，2005，41（41）：1026～1030.

8Muzaffar K，Collins SL，Labropoulos N，et al.A prospective study of the effects of irradiation on the carotid artery.Laryngoscope，2000，110（11）：1811～1814.

9Tang Y，Luo D，Peng W，et al.Ocular ischemic syndrome secondary to carotid artery occlusion as a late complication of radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma.J Neuroophthalmol，2010，30（4）：315～320.

10Abayomi OK.Neck irradiation，carotid injury and its consequences.Oral Oncol 2004，40（9）：872～878.

11Shichita T，Ogata T，Yasaka M，et al.Angiographic characteristics of radiation-induced carotid arterial stenosis.Angiology， 2009， 60（3）：276～282.

12吳建軍，汪保孝，張宴斌.支架置入術治療放療后頸動脈狹窄 （附2例報告及文獻復習）.心腦血管病防治，2012，12（2）：162～164.