2005-2014年CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測

張 輝，張小江，徐英春，胡志東，李 金，孫自鏞，簡 翠，汪 復，朱德妹，卓 超，蘇丹虹，褚云卓，俞云松，林 潔，徐元宏，沈繼錄，倪語星，孫景勇，張朝霞0，季 萍0，魏蓮花，吳 玲，王傳清，薛建昌，張 泓，王 春，胡云建，艾效曼，單 斌，杜 艷，楊 青，謝 軼，康 梅，韓艷秋，郭素芳，黃文祥，賈 蓓

2005-2014年CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監測

張 輝1，張小江1，徐英春1，胡志東2，李 金2，孫自鏞3，簡 翠3，汪 復4，朱德妹4，卓 超5，蘇丹虹5，褚云卓6，俞云松7，林 潔7，徐元宏8，沈繼錄8，倪語星9，孫景勇9，張朝霞10，季 萍10，魏蓮花11，吳 玲11，王傳清12，薛建昌12，張 泓13，王 春13，胡云建14，艾效曼14，單 斌15，杜 艷15，楊 青16，謝 軼17，康 梅17，韓艷秋18，郭素芳18，黃文祥19，賈 蓓19

目的 了解2005-2014年中國主要地區19所醫院臨床分離的不動桿菌屬細菌分布及其耐藥性變化趨勢。方法 共收集19所教學醫院臨床分離的55 154株不動桿菌屬細菌，其中鮑曼不動桿菌49 153株。按照統一方案，采用紙片擴散法或自動化儀器法進行藥敏試驗，按CLSI 2014年版標準判讀藥敏結果，采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。結果 10年間，不動桿菌屬細菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為10.0 %，2014年為11.1 %。55 154株不動桿菌屬主要分離自住院患者占92.0 %，門急診8.0 %。28.5 %不動桿菌屬分離自ICU，其次為內科病房28.1 %。從2005年開始，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率均在60 %以上，對頭孢哌酮 - 舒巴坦和亞胺培南的耐藥率較低，分別為28.8 %和32.9 %。特別從2008年開始，多所醫院耐藥率明顯增加，多重耐藥菌和廣泛耐藥菌比率也明顯增加。不同醫院的菌株對抗菌藥物的耐藥率不同，不同科室分離株的耐藥率亦不同，其中以ICU 分離株對受試抗菌藥物的耐藥率最高，除頭孢哌酮 - 舒巴坦和米諾環素外，對其余受試抗菌藥物的耐藥率在60 %以上。結論 從2008以后，鮑曼不動桿菌對氨芐西林 - 舒巴坦、頭孢哌酮 - 舒巴坦和米諾環素的耐藥率逐年增高，特別是對碳青霉烯類藥物耐藥率明顯升高。不同地區醫院鮑曼不動桿菌的耐藥率相差較大，不同科室的耐藥率也有很大差異。

鮑曼不動桿菌； 多重耐藥； 抗菌藥物

抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要手段，但隨著抗菌藥物特別是β內酰胺類抗菌藥物的大量應用，細菌耐藥性已經凸顯出抗菌治療的危機。特別是鮑曼不動桿菌，作為一種常見的革蘭陰性條件致病菌，是醫院感染的常見致病菌［1-2］。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，常常出現多重耐藥（MDR）或廣泛耐藥（XDR），成為目前臨床治療上一大難題［3-4］，因此監測其臨床特征及耐藥性具有非常重要的意義。現將2005-2014年CHINET細菌耐藥性監測網收集的臨床分離不動桿菌屬對抗菌藥物的耐藥性變化總結如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集2005-2014年從中國不同地區19所醫院臨床分離的不動桿菌屬55 154株（剔除同一患者相同部位重復分離株），其中鮑曼不動桿菌49 153株，各醫院按統一操作規程將菌株鑒定到種，并記錄菌株的相關臨床信息。

1.1.2培養基和抗菌藥物 藥敏試驗用MH瓊脂培養基。抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司產品。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗 按CLSI推薦的紙片擴散法［5］，部分醫院采用自動化儀器法，以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏試驗質控菌株。

1.2.2藥敏結果判讀和數據分析 按2014年版CLSI標準判讀藥敏結果，采用WHONET 5.6軟件統計分析數據。頭孢哌酮-舒巴坦的判定標準參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的折點，替加環素的判定標準采用FDA標準，即S≥16 mm，R≤12 mm。MDR菌定義為細菌對酶抑制劑復方制劑（哌拉西林-他唑巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢菌素（頭孢他啶或頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）、氨基糖苷類（阿米卡星）、氟喹諾酮類（環丙沙星）、四環素類（米諾環素）中3類或以上藥物耐藥的菌株；XDR菌定義為細菌僅對1～2種抗菌藥物敏感的菌株［6］。

2　結果

2.1菌種分布

共收集不動桿菌屬細菌55 154株，10年間，不動桿菌屬細菌的檢出率呈上升趨勢：2005年為10.0 %，2014年為11.1 %，見表1。排在前3位的不動桿菌屬細菌依次為鮑曼不動桿菌，占89.1 % （49 153株），洛菲不動桿菌3.4%（1 889株），瓊氏不動桿菌1.7%（911株）。其中鮑曼不動桿菌的構成比從2008年的86.1 %上升到2014年的93.0 %，見表2。

2.2標本來源

在55 154菌株中，分離自痰標本占72.5 % （39 991株），血液標本4.6 %（2 527株），尿液標本4.0 %（2 216株），分泌物標本2.6 %（1 410株），腦脊液標本1.5 %（846株），其他標本14.8 %。

2.3科室分布

55 154株不動桿菌屬主要分離自住院患者，占92.0 %，門急診8.0 %。分離自ICU的占28.5 % （15 711株），內科住院患者占28.0 %（15 472株），外科住院患者占20.3 %（11 212株），急診科占5.8 %（3 176株），兒科住院患者占2.8 %（1 519株）。

2.4藥敏試驗結果

2005-2014年，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素耐藥率較低，分別為5.4 %～41.2 %和31.9 %～51.1 %，其次為阿米卡星（43.7 %～64.1 %）、亞胺培南（31.7 %～65.8 %）和美羅培南（39.9 %～69.2 %），而對其他所測試抗菌藥物的耐藥率幾乎都在50 %以上，見表3。特別是2008年以后，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率明顯升高。其中該菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率從2007年5.4 %上升到2014年39.6 %；對亞胺培南的耐藥率從37.7 %上升到65.8 %。洛菲不動桿菌對所有監測抗菌藥物的耐藥率均低于鮑曼不動桿菌，對大部分藥物的耐藥率均低于40 %，且10年間未發現明顯變化，見表4。

表1　不動桿菌屬細菌在所有臨床分離株中的檢出率Table 1 Proportion of Acinetobacter isolates among all clinical isolates

表2　2005-2014年 CHNIET細菌耐藥率監測不動桿菌屬菌種分布Table 2 Distribution of Acinetobacter species in CHNIET program from 2005 to 2014 ［n（%）］

不同地區、不同醫院的鮑曼不動桿菌分離株對抗菌藥物的耐藥率有較大差異，見表5。3所醫院鮑曼不動桿菌對大部分測試藥物的耐藥率低于其他16所醫院，其中1所醫院對所有測試藥物的耐藥率均低于30 %。有2所醫院的分離株對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低，分別為4.3%和5.2%；但有4所醫院分離株對該藥的耐藥率較高，為40.8%～66.4%；在現有米諾環素的藥物敏感性數據中，耐藥率最高為78.8%，最低為33.9%，其余醫院分離株對該藥的耐藥率為35.7%～60.9%。19所醫院中只有1所醫院的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率＜30 %；1所醫院為38.2 %；其他大部分醫院的耐藥率為40 %～70 %。更由4所醫院的耐藥率＞70 %。有6所醫院的分離株對阿米卡星的耐藥率比較低（＜30 %），其余醫院的分離株為36 .0%～74 .0%。

MDR和XDR菌株的檢出率見表6。MDR株檢出率從2006年44.8 %上升到2008年57.5 %，又從2010年55.3 %下降到2014年40.8 %。其中有5所醫院分離的鮑曼不動桿菌的MDR率從2007年到2008年明顯增加；2所醫院的XDR率在這期間明顯增加，分別從1.9 %和3.1 %增加到32.6 %和15.7 %； 1所醫院的MDR率和XDR率從2008年3.3 %和0 增加到2009年29.4 %和12.5 %。在15所醫院中，4所醫院10年間的MDR率一直保持較高水平，幾乎都在60 %以上；1所醫院2005-2013年的MDR率一直保持在50 %以下，XDR率保持在20 %以下。

表3　2005-2014年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of A. baumannii to antimicrobial agents from 2005 to 2014 （ %）

表4　2005-2014年洛菲不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of A. lwoffii to antimicrobial agents from 2005 to 2014 （ %）

表5　2005-2014年各醫院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of A. baumannii to antimicrobial agents in different hospitals from 2005 to 2014 （ %）

不同科室中，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率較高的科室為ICU，對大部分抗菌藥物的耐藥率在75 %以上，其次為急診和外科，最低的為兒科，見表7。各科室分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環素耐藥率最低，分別為18.5 %～43.2 % 和20.1 %～53.5 %。不同科室菌株對亞胺培南和美羅培南的耐藥率相差較大，ICU耐藥率最高，為78.8 %和79.7 %；兒科最低，為29.6 %和35.6 %。

不同年齡段患者分離的鮑曼不動桿菌對測試藥物的耐藥率有所不同。比較而言，18～40歲年齡段患者分離的鮑曼不動桿菌耐藥率最高，除頭孢哌酮-舒巴坦外，對測試藥物的耐藥率均高于其他年齡段。耐藥率較高的其次為41～60歲年齡段、＞60歲年齡段，最低的為≤17歲年齡段，見表8。

表6　2005-2014年多重耐藥和廣泛耐藥鮑曼不動桿菌檢出率Table 6 Percentage of multidrug-resistant and extensively drug- resistant A. baumannii from 2005 to 2014 ［n （ %）］

表7　不同科室分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of A. baumannii isolates to antimicrobial agents by department （%）

3　討論

不動桿菌屬隸屬于細菌域，變形菌門，γ-變形菌綱，假單胞菌目，莫拉菌科，是一群氧化酶陰性、硝酸鹽還原試驗陰性、需氧、無動力的不發酵糖革蘭陰性桿菌。鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬最常見的細菌，根據CHINET監測結果，從2005年到2014年鮑曼不動桿菌在不動桿菌屬中的構成比從86.1 %到93.0 %，且每年構成比變化不大。鮑曼不動桿菌為條件致病菌，特別容易發生在ICU等患有嚴重基礎疾病、年老、抵抗力弱的患者之中。近年來，該菌引起的醫院感染明顯增加，在不發酵糖革蘭陰性桿菌引起的感染中其分離率僅次于銅綠假單胞菌。本研究中，92.0 %分離菌株來自于住院患者，僅有8.0 %分離菌株來自于門急診患者。分離標本中，72.5 %為痰液，4.6 %來自于血液標本，其次為尿液、分泌物標本等。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制主要有：產生β內酰胺酶、外排泵激活、外膜蛋白缺失導致對β內酰胺類抗生素耐藥［7-11］；產生氨基糖苷修飾酶（AME）或16SrRNA甲基化酶對氨基糖苷類耐藥［12］；細菌gryA和parC基因的點突變引起對喹諾酮類耐藥［13］；產苯唑西林酶（OXA-23、24、40等）、金屬酶、外排泵過度表達等導致對碳青霉烯類耐藥。近年來，由于抗菌藥物大量以及不規范使用，造成鮑曼不動桿菌MDR和XDR菌株比率的明顯升高，給治療帶來了很大挑戰，因此，連續監測鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率具有很大價值，可以為臨床合理用藥提供參考。

表8　不同年齡段患者分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of A. baumannii strains to antimicrobial agents by age group of the patients from whom the strains were isolated （ %）

根據本研究數據，鮑曼不動桿菌從2005年開始就對測試的大多數抗菌藥物耐藥，對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率均在60 %以上。2005年耐藥率較低的藥物為含酶復合制劑頭孢哌酮-舒巴坦和氨芐西林-舒巴坦，耐藥率分別為28.8 %和47.7 %；對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南，耐藥率分別為32.9 %和41.3 %。然而這兩大類藥物的耐藥率從2008年開始不斷增高，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率上升到2014年的39.6 %；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升到2014年的65.8 %和69.2 %；特別是2007-2008年，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從37.7 %和42.7 %上升到52.4 %和53.6 %。這與馬玲等［14］關于鮑曼不動桿菌耐藥性的研究結果相一致。洛菲不動桿菌對測試抗菌藥物的耐藥率遠低于鮑曼不動桿菌，其對所有測試藥物的耐藥率均低于50 %，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均低于20 %，且每年耐藥率變化不大。

不同醫院分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率差別較大，這可能與各醫院抗菌藥物使用的種類和數量不同以及各醫院細菌流行的耐藥型別不同有關。在本研究的19所醫院中，有3所醫院分離的鮑曼不動桿菌對所有測試藥物的耐藥率均低于其他16所醫院，特別是對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低，分別為4.3%、5.2%和21.2 %；6所醫院分離菌對阿米卡星的耐藥率最低（＜30 %）；另有3所醫院分離菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較低，分別為26.0%、28.3%和29.3 %。醫院不同科室分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率也不盡相同，分離自急重癥病房的鮑曼不動桿菌耐藥率較高，其中ICU耐藥率最高，急診次之，最低的為兒科。不同年齡段的患者中，18～40歲患者分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率高于其他年齡段，≤17歲患者分離鮑曼不動桿菌的耐藥率最低，可能與接受抗菌藥物治療所使用的種類和頻率有關。

2005-2014年，大部分醫院分離鮑曼不動桿菌的MDR率和XDR率逐年增加。特別是2007-2008年，有5所醫院的MDR率增加了10 %以上。有1所醫院到2008年才發現XDR菌株，2所醫院2009年才發現XDR菌株，主要與各醫院頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥性有關。

綜上所述，不動桿菌屬特別是鮑曼不動桿菌在所致醫院感染細菌的構成比及對受試抗菌藥物的耐藥率不斷上升，尤其是MDR及XDR的增加，因此，仍需加強對鮑曼不動桿菌進行規范、連續的耐藥監測，掌握病原菌的流行病學及對抗菌藥物耐藥特性，為臨床治療提供指導。另外，需采用合理的方法來判定鮑曼不動桿菌在人體是定植還是感染。細菌定量培養是目前判斷定植與感染的常用手段，但細菌定量培養特異度較低，易將定植誤判為感染。而革蘭染色中白細胞吞噬現象對于感染的判斷具有特異性，白國強等［15］的研究證明該2種檢驗方法對于下呼吸道分離的鮑曼不動桿菌是定植還是感染菌的判斷具有中度一致性，兩者聯合對于判斷鮑曼不動桿菌感染的敏感度顯著提高。除實驗室工作外，臨床醫務人員必須引起高度重視，發現鮑曼不動桿菌感染患者應及早隔離，注意手衛生，加強無菌操作，空氣環境的消毒，有效控制鮑曼不動桿菌感染傳播，降低醫院鮑曼不動桿菌感染的發生率。

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Resistance profile of Acinetobacter isolates in hospitals across China: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program 2005-2014

ZHANG Hui，ZHANG Xiaojiang，XU Yingchun，HU Zhidong，LI Jin，SUN Ziyong，JIAN Cui，WANG Fu，ZHU Demei，ZHUO Chao，SU Danhong，CHU Yunzhuo，YU Yunsong，LIN Jie，XU Yuanhong，SHEN Jilu，NI Yuxing，SUN Jingyong，ZHANG Zhaoxia，JI Ping，WEI Lianhua，WU Ling，WANG Chuanqing，XUE Jianchang ，ZHANG Hong，WANG Chun，HU Yunjian，AI Xiaoman，SHAN Bin，DU Yan，YANG Qing，XIE Yi，KANG Mei，HAN Yanqiu，GUO Sufang，HUANG Wenxiang，JIA Bei. （Clinical Microbiology Laboratory，Peking Union Medical College Hospital，China Academy of Sciences，& Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

Objective To examine the changing antimicrobial resistance profile of Acinetobacter isolates in 19 hospitals across China from 2005 to 2014. Methods A total of 55 154 clinical isolates of Acinetobacter were collected from 19 teaching hospitals in China，most of which were A. baumannii （89.1 %，49 153/55 154）. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by means of Kirby-Bauer method or automatic minimum inhibitory concentration determination according to the unified protocol. The data were analyzed by using WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 breakpoints. Results The proportion of Acinetobacter isolates increased with time from 10.0 % in 2005 to 11.1 % in 2014. Majority of the 55 154 Acinetobacter isolates were from inpatients （92.0 %）. A. baumannii isolates showed higher than 60 % resistant to cephalosporins，quinolones and aminoglycosides since 2005. However，28.8 % and 32.9 % of the strains were resistant to cefoperazone-sulbactam and imipenem. The resistance rates of A. baumannii isolates had increased in many hospitals since 2008. The antimicrobial resistance pattern varied with hospital and department. Conclusions A. baumannii is the most common pathogenic Acinetobacter，which showed increasing resistance to ampicillinsulbactam，cefoperazone-sulbactam，and minocycline during the 10-year period，especially since 2008. The antibiotic resistance of A. baumannii varies greatly with hospital and department.

Acinetobacter baumannii； multidrug-resistant； antibiotic

R378.2

A

1009-7708（2016）04-0429-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.010

1.中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院檢驗科，北京 100730；2. 天津醫科大學總醫院；3.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；4. 復旦大學附屬華山醫院；5. 廣州醫科大學附屬第一醫院；6. 中國醫科大學附屬第一醫院；7. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院；8. 安徽醫科大學第一附屬醫院；9. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院；10. 新疆醫科大學第一附屬醫院；11. 甘肅省人民醫院；12. 復旦大學附屬兒科醫院；13. 上海交通大學附屬兒童醫院；14. 北京醫院；15. 昆明醫科大學第一附屬醫院；16. 浙江大學附屬第一醫院；17. 四川大學華西醫院；18. 內蒙古醫科大學附屬醫院；19. 重慶醫科大學附屬第一醫院。

張輝（1987—），男，本科，初級技師，主要從事臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監測。

徐英春，E-mail：xycpumch@139.com。

2015-04-09

2015-12-16