原發性醛固酮增多癥術后長期結局分析*

李仙，貝為新，彭妍，黎德林，黃恒海，鐘啟值，林曉操，黃志紅

（廣西壯族自治區梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

原發性醛固酮增多癥術后長期結局分析*

李仙，貝為新，彭妍，黎德林，黃恒海，鐘啟值，林曉操，黃志紅

（廣西壯族自治區梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

目的探討原發性醛固酮增多癥（PHA）患者腎上腺切除術后長期結局。方法納入2001～2011年間所有接受腎上腺切除術的PHA患者。隨訪記錄患者術前術后臨床參數和激素水平，并運用SPSS19.0軟件進行單因素和多因素分析。結果共有30名女性患者和24名男性患者接受了腹腔鏡下腎上腺切除術。20例患者（37%）術后不再需要降壓藥物治療，20名患者（37%）術后高血壓得到了改善，14名患者（26%）術后仍然沒有改善。因此，高血壓得到解決或改善的患者占40/54（74%）。隨訪平均時間是（49±12）個月，隨訪結束時，高血壓問題得到解決的患者占27/46（58%）。7例患者術后12個月以上時間高血壓問題才得到解決。30%患者合并腎上腺增生，但不影響患者臨床治療效果。結論58%的PHA患者接受腹腔鏡下腎上腺切除術后，高血壓問題得到解決，但該過程可能需要超過12個月時間。切除后腎上腺增生與高血壓持續存在無相關性。

原發性醛固酮增多癥；腎上腺切除術；高血壓；長期結局

原發性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism，PHA）（患病率1.4%～10%）已經成為位于腎血管性高血壓之后的第2位常見繼發性高血壓原因[1]。 PHA是由雙側腎上腺增生或單側腎上腺腺瘤引起。兩種PHA亞型可通過計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）聯合腎上腺靜脈取血（adrenal venous sampling，AVS）鑒別診斷[2]。醛固酮過量導致低血鉀、高血壓及其他低血鉀相關癥狀，但是越來越多血鉀水平正常高血壓患者在常規篩查時被確診為PHA。與其他高血壓患者比較，PHA患者心血管事件發生更加頻繁[3]。PHA手術治療的主要目的是解決血管重塑和其他不良心血管效應，改善高血壓和低鉀血癥。目前PHA常規治療方法是鹽皮質激素受體拮抗劑，因為單側腎上腺切除術不能改善醛固酮過量，雙側腎上腺切除術會增加患者腎上腺皮質危象發生風險；腎上腺皮質危象是威脅生命的綜合征，雙側腎上腺切除術后腎上腺皮質危象的發生率高達30%[4]。

幾乎所有醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenomas，APA）患者單側腎上腺切除術后低鉀血癥問題都得到解決。約30%～35%APA患者在單側腎上腺切除或次全切除術后，高血壓得到治愈，約90%的患者高血壓得到了改善。腎上腺切除術治療APA的長期療效仍不清楚，相關研究也較少[5]。為了指導臨床醫生選擇不同治療方法以及告知患者術后高血壓持續存在風險，發現能夠預測腎上腺切除術后效果的臨床參數具有十分重要的意義。本研究通過評估部分PHA患者接受腎上腺切除術后的長期效果，以期發現能夠預測高血壓問題能否得到解決的術前預后因素。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2001~2011年在梧州市工人醫院泌尿外科接受腎上腺切除術患者54例。其中，男性24例、女性30例，確診時平均年齡（52.04±12.69）歲。收集所有患者的臨床癥狀、診斷檢查和激素水平等相關信息，并以血壓和鉀水平為基礎進行術后隨訪。見附表。

1.2診斷標準

PHA診斷依據2008年國際內分泌協會關于PHA診斷治療指南標準，首先對使用2種或2種以上的降壓藥不能將血壓降至140/90mmHg以下，不明原因低血鉀以及曾行腎上腺CT顯示腎上腺結節、增生高血壓患者進行PHA篩查，接著對坐位ARR>20 ng·dl-1/（ng·m l-1·h-1）或血漿腎素活性12 ng/dl患者行卡托普利試驗或鹽水負荷試驗定診，對定診試驗仍不確定的患者行腎上腺靜脈取血定診，最后對確診PHA患者行腎上腺靜脈取血分型檢測。患者補充鉀鹽和抗高血壓藥物治療過程中進行所有檢查，但不使用醛固酮拮抗劑。高鈉飲食期間，醛固酮尿排泄量每天1.5～85μg屬于正常，并以該參數區分PHA和低腎素型高血壓。

1.3診斷檢查

54例患者接受CT/MRI腹部成像檢查。16例患者同意接受內鏡超聲檢查，該檢查由一名經驗豐富內分泌醫師操作，使用日本賓得公司生產的TG32UA內窺鏡連接一臺日本日立公司生產的EUB 525超聲波設備。腎上腺內鏡超聲用來檢測CT和（或）MRI可能錯過的小腺瘤。如果CT/MRI無法檢測單側腎上腺病變，或如果對側腎上腺并不顯著，就進行選擇性靜脈取樣（selective venous sampling，SVS）。腎上腺切除術后如果患者血壓正常、血鉀量正常并且未服用抗高血壓藥物和補充鉀鹽將被分類為治愈。如果血壓持續>140或>90mmHg時，或需要進行繼續抗高血壓藥物治療時，認為是持續性高血壓。進一步將持續高血壓患者區分為減少抗高血壓藥物劑量的高血壓改善患者以及有無影響高血壓患者。

1.4外科手術

患者一般接受標準腹側腹腔鏡腎上腺切除術。如果手術進行時肉眼可確定腎上腺正常部分，那么就選擇次全切除術。生化檢測明顯指向PHA，成像可排除雙側增生，即具有手術指征。2005年，患者接受開腹腎上腺切除術（2005年以前本院尚未引進腹腔鏡技術）。

1.5統計學方法

用SPSS19.0軟件進行統計學分析，收集患者性別、年齡、體重、腺瘤大小、高血壓持續時間、術前和術后抗高血壓藥物數量、血漿肌酐、血漿醛固酮和腎素水平等相關參數。計量資料用均數±標準差（）表示，用配對t檢驗及χ2檢驗進行單因素分析。多元回歸模型對結果進行多變量分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者一般資料和臨床特征

54例患者中，51例CT或MRI檢出腎上腺腺瘤，盡管14例患者對側腎上腺出現不明顯增厚，但腫瘤界限不清晰。16例患者接受內鏡超聲檢測，其中15例患者檢出單側腫瘤，6例患者對側腎上腺出現不明顯增厚。

所有患者腎素水平抑制（<5 ng/dl），平均血清醛固酮水平為（94.80±182.36）ng/dl，平均血清鉀濃度為（3.2±0.64）mmol/L。

大多數患者（40/54，74%）接受腹腔鏡腎上腺切除術，5例患者接受了腹腔鏡次全切除術，手術進行時將腫瘤完全限制于局部，9例患者在2005年之前接受開放性腎上腺切除術。接受腹腔鏡腎上腺切除術患者中有4（10%）例患者必須中轉開腹?；颊呶窗l生主要并發癥，平均住院天數為7 d（5～22 d）。

本組患者共計切除33個左腎上腺和21個右腎上腺。54個腺瘤中53個腎上腺皮質腺瘤，1個腎上腺皮質結節性增生，其中15/54（28%）的腎上腺皮質腺瘤患者并發腎上腺皮質增生癥。腺瘤平均直徑為（1.86±0.99）cm，最小腺瘤直徑為0.5 cm、最大腺瘤直徑為5 cm。15例并發腎上腺皮質增生的腎上腺皮質腺瘤患者中3例患者影像學檢測也顯示結節性增生組織學特征。

2.2患者隨訪和結局

本組患者中，20例患者（37%）接受單側腎上腺切除術后治愈，20例患者（37%）高血壓癥狀改善（減少服用抗高血壓藥物或血壓降低），14例患者（26%）高血壓癥狀無變化?；颊哒w鉀含量從（3.29±0.64）增加到（4.16±0.35）（P=0.000），收縮壓從（171±32）降低到（134±14）mmHg（P=0.000），舒張壓從（99±15）降低到（81±7）mmHg（P=0.000）。此外，服用抗高血壓藥物種類從（2.91±1.5）減少至（1.37±1.5）（P=0.005）。（49±20）個月隨訪后，未發現復發病例，未發生惡性腫瘤。腺瘤直徑5厘米患者，疑似為腎上腺皮質癌，術后9年狀況不顯著。1例患者隨訪期內死亡。

總的來說，平均追蹤為（49±12）個月，其中8例患者在12個月后失訪，隨訪率為85.2%（46/54），定期獲取患者血壓、鉀、醛固酮和腎素水平。46例隨訪資料完整患者中，27例患者治愈，19例患者仍有高血壓（7例高血壓癥狀改善，12例高血壓癥狀無變化）。

2.3治療效果的影響因素分析

由于選擇性靜脈取樣（selective venous sampling，SVS）對PHA診斷十分重要，本研究比較了SVS和未進行SVS患者的臨床結局。至隨訪12個月時，SVS組患者治愈率為30%，未行SVS組患者治愈率為44%。盡管兩組患者治愈率無差異（P> 0.05），但SVS組患者高血壓改善率高于未行SVS組患者[88%（24/27）vs70%（19/27）]。至隨訪結束時，SVS組患者治愈率和未行SVS組患者治愈率相似（P>0.05），分別為57%（12/21）和60%（15/25）。與隨訪至12個月時相似的是，SVS組患者高血壓改善率高于未行SVS組患者[86%（18/21）vs64%（16/25）]。

單因素分析顯示治愈患者和未治愈患者年齡、高血壓持續時間、體重以及術前抗高血壓藥物數量的差異具有統計學意義（P<0.05）。治愈患者與持續高血壓患者比較年齡更小[治愈：（46.7±11.5）歲，持續高血壓：（55.1±12.4）歲；P=0.017]，治愈患者高血壓持續時間較短[治愈：（54±55）個月，持續高血壓：（128±86）個月，P=0.001]，治愈患者體重較輕[治愈：（72±15）kg，持續高血壓：（85±17）kg；P=0.045]，治愈患者抗高血壓藥物服藥量較少[治愈：（2±1.3），持續高血壓：（3.4±1.4）；P=0.001]。見附表。

附表　高血壓持續患者和治愈患者臨床參數的單因素比較（）

附表　高血壓持續患者和治愈患者臨床參數的單因素比較（）

組別確診年齡/歲體重/kg 持續時間/月藥物種類腺瘤直徑/cm 性別/女/男術前收縮壓/mmHg 術前舒張壓/mmHg治愈（n=20）　46.75±11.51　71.90±15.13　54.4±55.05　2.00±1.29　1.91±1.10　14/6　170±30.74　101.5±13.96持續（n=34）　55.15±12.46　81.55±17.52　128.05±86.06　3.44±1.44　1.84±0.92　16/18　171.47±32.95　97.06±15.96總計（n=54）　52.04±12.69　77.98±17.19　100.78±83.59　2.91±1.54　1.87±0.99　30/24　170.93±31.86　98.70±15.27 P值　0.017　0.045　0.001　0.001　0.749　0.156　0.872　0.307術后收縮壓/ mmHg術后舒張壓/ mmHg術前檢查結果術后檢查結果組別鉀/（mmol/l）　血清肌酸酐/（mg/dl）　醛固酮/（ng/dl）并存高血壓鉀/（mmol/l）藥物類型數治愈（n=20）　127.0±9.92　79.75±7.69　3.31±0.56　0.98±0.33　144.95±228.67　3　4.25±0.38　2.00±1.30持續（n=34）　138.82±14.97　81.18±7.29　3.29±0.69　1.28±0.94　65.30±70.63　7　4.11±0.34　3.44±1.44總計（n=54）　134.44±14.43　80.65±7.40　3.29±0.64　1.17±0.78　94.80±182.36　10　4.16±0.35　1.37±1.53 P值　0.003　0.499　0.906　0.184　0.122　1.000　0.169　0.001

3　討論

PHA患者行腎上腺切除或部分切除術能夠是患者血壓正常，進而克服高血壓、低血鉀狀況。本組54例PHA患者接受腎上腺切除術后高血壓治療率為37%，與以往研究結果類似[6-7]。此外，本組患者接受腎上腺切除術后高血壓改善率為74%，與既往研究報道的改善率（90%）相似[8]。值得注意的是，49個月隨訪結束后，本組患者治愈率上升至58%（27/46）。這一結果提示只有對患者跟蹤隨訪超過12個月，才能準確界定PHA腎上腺切除術療效。以筆者所能查閱到的文獻，目前只有5項評價腎上腺切除術療效的研究隨訪時間超過40個月[9-13]。和中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版醛固酮瘤解決評分一致的是，本研究也發現高血壓病程是預后因素。本研究還發現服藥種類和血肌酐是預后預后，這是醛固酮瘤解決評分中未涉及的內容。以往研究還發現女性、高齡、身體質量指數增加及腎上腺達到最大體積都是持續性高血壓的獨立預測因素[14]。ZARNEGAR等[14]設計預測腎上腺切除術的評分系統，該系統以4個獨立預測因素，即抗高血壓藥物的數量、身體質量指數、高血壓持續時間及女性為基礎，這一評分系統在其他67組患者中進行了驗證，效果較好。

然而，腎上腺切除術后持續性高血壓機制仍不清楚，一般認為持續性高血壓是由潛在原發性高血壓或直接由醛固酮過量引起。本組患者中，血肌酐水平升高是獨立危險因素，提示醛固酮過量對腎功能有影響。與原發性高血壓患者相比，SECHI等人[15]在PHA患者中觀察到蛋白尿和腎小球濾過率增加。原發性高血壓患者在進行PHA腎上腺切除術之后也報告出現血肌酐水平增加的情況。

為避免對特發性醛固酮增多癥引起的PHA患者誤行手術，本研究建議術前對所有患者行AVS檢測，因為約1/4的患者無論以哪種方式分組都不正確[5]。本組患者中27例接受了SVS，與未行SVS患者比較，行SVS檢測患者術后12個月和隨訪結束時治愈率無差異，但是高血壓癥狀改善率明顯增加。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本量較小，限于醫院規模和人手不足，本研究收集的病例數較小，只有54例。其次，本組患者隨訪率只有85.2%，通常此類研究的隨訪率都超過90%，主要是因為患者遷移或主治醫師改變。

總之進行腹腔鏡下腎上腺切除術后，超過一半患者解決了高血壓問題。術前高血壓持續時間超過6年、服用過3種以上高血壓藥物且血肌酐水平升高患者術后持續性高血壓的發生風險增加。

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（張蕾編輯）

Long-term outcome analysis of adrenalectom y for patients with primary hyperaldosteronism*

Xian Li,Wei-xin Bei,Yan Peng,De-lin Li,Heng-hai Huang,Qi-zhi Zhong, Xiao-cao Lin,Zhi-hong Huang
（Wuzhou Worker's Hospital，Wuzhou，Guangxi543001，China）

Objective To investigate the long-term outcome of adrenalectomy for patients with primary hyperaldosteronism（PHA）.Methods All patients with PHA and adrenalectomy from 2001 to 2011 were identified. Charts and follow-up data were reviewed for clinical parameters and hormone levels.Univariate and multivariate analyses were performed with SPSS 19.0.Results A cohort of 30 female and 24 male patients underwent laparoscopic adrenalectomy.Twenty patients（37%）were cured without any further need of antihypertensive medication，20（37%）patients experienced an improvement in hypertension，and 14（26%）patients remained unaffected.Consequently，hypertension was resolved or improved in 40/54（74%）patients.At final follow-up after a mean of（49±12）months，resolution of hypertension was observed in 27/46（58%）patients.Interestingly，in 7 patients a period longer than 12 months was required before a resolution of hypertension was observed.Coexistent adrenal hyperplasia，which was observed in 30%of the patients，did not correlate with the outcome.Conclusions In 58%of patients with PHA，hypertension is resolved after laparoscopic adrenalectomy，but the process may require more than 12months.Coexistent hyperplasia in the resected adrenal gland is not associated with persistent hypertension.

long-term outcome；adrenalectomy；primary hyperaldosteronism；hypertension

R 586

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.018

1005-8982（2016）14-0094-04

2016-03-18

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題（No：z.2013754）