維持性血液透析患者血鈉水平與營養狀態的相關性研究

葉瓊，邵國建，劉琦，鄭約楠，陳輝

（浙江省溫州市中心醫院 腎內科，浙江 溫州 325000）

維持性血液透析患者血鈉水平與營養狀態的相關性研究

葉瓊，邵國建，劉琦，鄭約楠，陳輝

（浙江省溫州市中心醫院 腎內科，浙江 溫州 325000）

目的探討維持性血液透析患者透析前血清鈉水平與營養狀況的關系。方法選取2015年4月-2015年8月浙江省溫州市中心醫院終末期腎病接受維持型血液透析治療患者94例，用標準技術測量患者的肱三頭肌皮褶厚度厚度、上臂中部肌周長、上臂中點肌肉周長、握力以及采用改良主觀綜合評估法評估患者的營養狀態，檢測透析間期體重增長、干體重、透析前后血壓以及實驗室指標。其根據血清鈉水平分兩組：低鈉組（Na<137mmol/L）和對照組（Na≥137mmol/L），分別比較兩組的上述指標。結果低鈉組患者上臂肌圍、握力、血清白蛋白水平更低，營養評分、透析間期體重增長占干體重的平均百分數更高，差異有統計學意義（P< 0.05）。兩組的肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、干體重、血透前后血壓、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、血脂、血鉀、血鈣及CRP差異無統計學意義（P>0.05）。透析前血清鈉濃度與上臂肌圍呈正相關（r=0.266，P=0.009），與握力呈正相關（r=0.401，P=0.001），與營養評分呈負相關（r=-0.46，P=0.001），與血清白蛋白水平呈正相關（r=0.309，P=0.002），與血CRP和透析間期體重增長占干體重的平均百分數不相關。結論維持性血液透析患者透析前血鈉水平偏低與蛋白質能量消耗和透析間期體重增加有關。

低鈉血癥；維持性血液透析；營養不良；透析間期體重增加；改良主觀綜合評估

最新文獻報道，透析患者透析前血清鈉濃度與死亡率呈負相關，輕度的低鈉血癥（130～134mmol/L）可以使得住院患者死亡風險增加47%[1]。低鈉血癥也與低蛋白血癥、體重減輕、透析間期體重增加有關[2]。營養不良是較常見的血液透析并發癥，發生率為23%～76%[3]。營養不良與維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的發病率和死亡率升高有關，是影響患者預后及生存質量的重要因素[4]。本研究通過觀察患者透析前的血清鈉濃度以及有關營養狀態的各項評價指標，探討血透患者透析前血鈉水平與營養狀態的關系。

1　資料與方法

1.1病例選擇

選取2015年4月-2015年8月浙江省溫州市中心醫院血液透析治療患者130例，選取其中94例終末期腎病維持性血液透析患者。男性65例，女性29例（占30.9%）；年齡40～88歲，平均（66.0±12.7）歲；糖尿病患者48例（占51.1%）。入選標準：接受規律的血液透析治療>3個月，每周3次，每次4 h。同時排除：近3個月中曾輸血或出血者；患有腎性貧血以外的其他血液系統疾病者；患有腫瘤、嚴重心肺功能不全、嚴重肝功能異常和慢性感染消耗性疾病如結核病等。

1.2方法

1.2.1一般情況通過病歷記錄患者的性別、年齡、糖尿病病史；記錄患者的干體重，記錄最接近人體學指標測量時間的3次透析間期體重增長（interdialytic weight gain，IDWG），取平均值，計算觀察期IDWG占干體重的平均百分數（以下簡稱IDWG%）；記錄患者最接近人體學指標測量時間的3次透析前后的血壓，記錄收縮壓及舒張壓各自的平均值。

1.2.2營養評估營養評估采用改良主觀綜合評估法（MQSGA）[5]。其評價指標包括體質量、飲食變化、胃腸道癥狀、生理功能變化、并發癥、皮下脂肪及肌肉消耗7個指標，每項指標分為1～5分，總分35分得分越高，說明營養不良越嚴重。

1.2.3人體學指標人體測量包括肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂圍（midarm circumference，MAC）、上臂肌圍（midarm muscle circumference，MAMC）[6]以及握力（handgrip strength，HGS）[7]，注意有動靜脈瘺的患者應選擇非造瘺側手臂測量。其中TSF、MAC分別應用皮褶測量儀及軟尺測量，測量3次取平均值，計算MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。HGS需用測力計測量，測量3次取平均值。

1.2.4生化指標記錄患者最接近人體學指標測量時間的3個月的炎癥指標C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）以及營養相關的生化參數，包括血清白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，Pre-ALB）、轉鐵蛋白（Transferrin，TF）、血紅蛋白（Hemoglobin，HB）、膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、透析前血清鉀、鈣，取平均值。

1.2.5分組記錄患者近3個月的透析前血清鈉濃度，取平均值。根據患者血鈉水平的中位數進行分組，低于中位數的進入低鈉組，高于中位數的進入對照組。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，使用皮爾森相關系數評估變量之間的相關強度，并用皮爾森偏相關來控制其他變量的效果。連續資料用獨立樣本t檢驗，雙側檢驗，分類數據用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料和營養指標比較

選取2015年4月-2015年8月本院共有130例血透患者，經過篩選，取94例患者的數據納入最后的分析。以血清鈉的中位數137進行分組，血清鈉< 137mmol/L的患者進入低鈉組 [血鈉波動于125～136mmol/L，均值（133.97±2.27）mmol/L]，血清鈉≥137mmol/L的患者進入對照組 [血鈉波動于137～148mmol/L，均值（139.42±2.11）mmol/L]。低鈉組患者MAMC、HGS、血清白蛋白水平更低，MQSGA、ID WG%更高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的TSF、MAC、干體重、血透前后血壓、Pre-ALB、HB、紅細胞壓積、TF、血脂、血鉀、血鈣及CRP差異無統計學意義（P>0.05）。見附表。

2.2相關性分析

將血清鈉水平與患者MAMC、HGS、IDWG%、MQSGA及血白蛋白水平用皮爾森相關檢驗。透析前血清鈉濃度與MAMC呈正相關（r=0.266，P=0.009），與HGS呈正相關（r=0.401，P=0.001），與MQSGA呈負相關（r=-0.46，P=0.001），與ALB水平呈正相關（r=0.309，P=0.002），與血CRP和IDWG%無關。血鈉和MAMC、HGS、MQSGA、ALB相關散點圖（見1～4）。應用皮爾森偏相關控制年齡、性別、糖尿病情況后，血清鈉水平僅與MQSGA呈負相關（r=-0.225，P=0.032），而與MAMC和HGS、ALB無關。血清白蛋白水平與MQSGA呈負相關（r=-0.252，P=0.016）。見圖5。

附表　低鈉組和對照組的各項指標比較 （）

附表　低鈉組和對照組的各項指標比較 （）

組別握力/ kg低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　70.70±10.60　19（49）　23（59）　1.48±0.47　24.80±2.20　20.16±2.10 17.70±6.70對照組（n=55）Na≥137mmol/L　62.70±13.10　10（18）　25（45）　1.40±0.50　25.70±2.50　21.36±2.46 24.20±9.40年齡/（歲，）　女性例（%）　糖尿病病史例（%）　肱三頭肌皮褶厚度/cm上臂圍/ cm上臂肌圍/ cm營養評分/分t值　3.192　9.974（2）　1.669（2）　0.808　-1.862　-2.460　-3.724 P值　0.002　0.002　0.196　0.421　0.066　0.016　<0.001透析間期體重增長/kg 17.50±3.60　2.83±0.63 14.30±2.90　2.59±0.66 4.748　1.823 <0.001　0.071組別　前白蛋白/（mg/L）低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　57.60±10.50　5.03±1.22　142.6±17.40　73.2±11.40　138.5±24.40　76.2±12.80　35.63±3.09 370.60±112.60對照組（n=55）Na≥137mmol/L　60.20±10.40　4.37±1.21　144.1±19.00　76.31±10.9　137.7±21.00　77.5±10.30　37.34±3.51　402.20±94.60干體重/ kg IDWG/ %透前收縮壓/mmHg透前舒張壓/mmHg透后收縮壓/mmHg透后舒張壓/mmHg血白蛋白/（g/L）t值　-1.192　2.587　-0.377　-1.359　0.156　-0.513　-2.449　-1.476 P值　0.236　0.011　0.707　0.178　0.876　0.609　0.016　0.143組別Ca/（mmol/L）低鈉組（n=39）Na<137mmol/L　103.20±14.00　32.30±4.30　1.60±0.42　4.11±0.94　1.95±1.12　5.87±6.73　4.10±0.73　2.18±0.14對照組（n=55）Na≥137mmol/L　103.20±14.90　32.40±4.80　1.71±0.43　3.88±0.91　1.97±1.48　4.82±4.54　4.32±0.71　2.20±0.15血紅蛋白/（g/L）紅細胞壓積/%轉鐵蛋白/（g/L）TC/（mmol/L）　三酰甘油/（mmol/L）CRP/（mg/L）K/（mmol/L）t值　-0.004　-1.132　-1.273　1.207　-0.063　0.902　-1.457　-0.560 P值　0.997　0.895　0.206　0.230　0.950　0.369　0.149　0.577

圖1　透析前血清Na與MAMC的相關散點圖

圖2　透析前血清Na與HGS的相關散點圖

圖3　透析前血清Na與MQSGA的相關散點圖

圖4　透析前血清Na與血清ALB的相關散點圖

圖5　血清ALB與MQSGA的相關散點圖

3　討論

鈉濃度影響蛋白質和酶的三維構象，并且在神經沖動傳輸、肌肉興奮和維持細胞內外跨膜壓等方面均有非常重要的作用[8]。低鈉血癥是臨床常見的電解質紊亂，它可影響機體功能和臨床疾病預后，體內鉀、鈉、鈣等無機離子共同參與調節機體電解質和酸堿平衡。低鈉血癥可引起死亡率的升高[9]，特別是充血性心衰和肝硬化的患者[10-11]。低鈉血癥也是血透患者感染相關性住院的一個獨立危險因素[12]。多項研究表明，營養不良在維持性血液透析患者中的發生率高，并且與死亡相關，有報道顯示，血液透析患者中約33%有輕中度的營養不良，6%～8%有重度營養不良，其發生率隨血液透析時間延長而增高，年齡大者發生營養不良較年齡小者更突出[13]。

本研究探討血透患者血清鈉水平與營養狀況的關系，由附表顯示，低鈉組患者年齡較對照組明顯大，女性比例明顯高。營養狀況方面，低鈉組上臂肌圍較小，握力明顯低于對照組，營養評分相對較高，IDWG%較高，血白蛋白水平偏低，提示低鈉組營養狀態較差，顯示血透患者血鈉偏低和營養不良的相關性。考慮性別、年齡的影響，應用皮爾森偏相關糾正混雜因素（年齡、性別、糖尿病病史），血鈉水平與各項營養指標的相關性減弱，但是與MQSGA的相關性仍然顯著。

高營養評分提示營養不良的嚴重程度以及蛋白質肌肉的消耗。炎癥可能是低鈉血癥和蛋白質能量消耗的共同發病機制。微炎癥狀態時下丘腦發出炎癥信號調節慢性疾病患者的能量消耗[14]，導致營養不良。而炎癥時常出現低鈉血癥，動物實驗數據顯示白細胞介素6和血管加壓素相互作用產生抗利尿作用[15]。但是，這種機制并不能在透析患者中解釋，因為很多血透患者無尿，抗利尿機制并不能引起低鈉血癥。血透患者的鈉平衡主要由患者的飲水量決定。炎癥因子激活下丘腦受體使患者產生渴覺，這可能是患者血鈉偏低的機制。但是由于很多因素都能影響到血鈉水平，炎癥狀態和血清鈉的關系并不明確。由于本實驗的樣本量不大，雖然低鈉組的血清白蛋白水平更低，但是CRP水平的差異無統計學意義。也沒有找到明確的關于血鈉、血CRP、血白蛋白之間的聯系。

另一種調節肌肉消耗和血鈉水平的激素是血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ受體1在骨骼肌中表達，并調節它的功能，血管緊張素Ⅱ水平升高可能導致骨骼肌萎縮[16]。血管緊張素Ⅱ水平升高與血透患者的煩渴有關[17]，可能導致血鈉偏低。另外，血管緊張素Ⅱ也參與炎癥過程[18]。

為達到體內鈉平衡，渴覺對于血透患者非常重要。雖然嚴格控制低鹽飲食和減少透析間期液體攝入很重要，但是血鈉水平的失調對于營養不良和炎癥狀態的患者仍然是不利，并且由于血清鈉和透析液鈉濃度梯度增加會引起醫源性透析間期體重增加[19]，透析前血鈉水平低于透析液鈉濃度，會刺激患者透析間期的渴覺，增加飲水量，導致透析間期體重增加。關于透析間期體重增加和營養不良的關系存在著爭議，LOPEZ-GOMEZ等[20]認為透析前間期體重增加提示營養狀態良好，并且IDWG%提示更好的長期預后[22]，YANG等[21]則認為它代表對于老年患者，IDWG越大提示營養不良越嚴重，CHEN等[22]認為透析間期體重改變與營養狀態不相關，透析間期體重增加并不是簡單的現象，它代表兩種極端的炎癥營養不良綜合征：瘦弱的炎癥患者往往存在低鈉血癥，營養狀態好的患者往往存在高鹽飲食。這或許可以解釋關于透析間期體重增加和患者營養不良的關系的爭議。測量透析前血鈉水平可以區分這兩種類型的患者，從而進行相應的指導飲食[23]。

有研究認為，透析間期體重獲得能增加心血管事件的死亡率，因為它引起心血管的壓力增加，引起心衰[24]。但是近期的研究糾正透析前血鈉濃度的影響后，透析間期體重增加與心血管死亡率并沒有相關[1]，回顧性的流行病血調查發現通過減少透析液鈉濃度降低血透間期體重并不能改善心血管事件的預后，反而增加不良事件[25]。在患者血液透析治療過程中調整透析液血鈉含量，及時、平穩糾正低血鈉，限制水分攝入，適當放寬鈉鹽的限制，從而提高透析前血清鈉濃度，或許能對血鈉偏低的患者有益[1，8]。

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（張西倩編輯）

Correlation of serum sodium level with malnutrition in maintenance hemodialysis patients

Qiong Ye，Guo-jian Shao，Qi Liu，Yue-nan Zheng，Hui Chen
（Department of Nephrology，Wenzhou Central Hospital，Wenzhou，Zhejiang 325000，China）

Objective To explore the relationship between serum sodium level and malnutrition in maintenance hemodialysis patients.Methods Ninety-four patients with the end-stage renal diseases requiring maintenance hemodialysis between April 2015 and August 2015 were selected.Triceps skin fold thickness（TSF），mid-arm circumference（MAC），mid-arm muscle circumference（MAMC）and hand grip strength（HGS）were measuered using standard techniques.And modified quantitative subjective global assessment（MQSGA）was used to evaluate their nutritional status.The dry weight（DW），inter-dialysis weight growth（IDWG），blood pressure data and laboratory indexes were also measured.According to serum sodium level，the patients were divided into two groups：low sodium group（Na＜137mmol/L）and control group（Na≥137mmol/L）.The above indexes of the two groups were compared.Results The patients in the low-sodium group had significantly lower MAMC，HGS and albumin levels，but significantly higher MQSGA and IDWG%（P＜0.05）；while there was no statistically significant difference in TSF，MAC，DW，BP，ALB，HB，TF，TC，TG，K+，Ca2+or CRP（P＞0.05）.Pre-dialysis serum Na+correlated positively with MAMC（r=0.266，P=0.009），HGS（r=0.401，P=0.001）and albumin level（r=0.309，P=0.002），and negatively with MQSGA（r=-0.46，P=0.001）.Pre-dialysis serum Na+was uncorrelated with CRP or IDWG%.Conclusions This study demonstrates that low serum sodium is associated with protein energy wasting and increased inter-dialysis weight gain in maintenance hemodialysis patients.

hyponatremia；maintenance hemodialysis；malnutrition；inter-dialysis weight gain；modified quantitative subjective global assessment

R 589.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.023

1005-8982（2016）14-0117-05

2016-01-13