組配型股骨柄治療翻修術中股骨骨缺損的中期隨訪

董松庚，廖紅波，田野，黃翕（湖南省衡陽市第一人民醫院 骨外科，湖南 衡陽 421002）

組配型股骨柄治療翻修術中股骨骨缺損的中期隨訪

董松庚，廖紅波，田野，黃翕
（湖南省衡陽市第一人民醫院 骨外科，湖南 衡陽 421002）

目的探討采用組配型股骨柄治療翻修術中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效。方法選取2007年10月-2012年9月湖南省衡陽市第一人民醫院應用組配式股骨翻修柄的18例患者進行回顧性分析。其中，男性10例，女性8例；平均年齡67.6歲（48～80歲）。翻修術距初次置換時間平均為10.3年（1～16年）。翻修原因14例為無菌性松動，4例為股骨頭置換后髖臼磨損。術前Harris評分為（41.4±3.8）分,術前VAS評分為（7.4±1.1）分。結果18例患者全部獲得隨訪，隨訪時間3～8年，平均5.6年。無感染、無下肢深靜脈血栓發生、無假體脫位及松動。2例大腿前側疼痛，3例輕度跛行。3例股骨假體下沉，下沉<6mm。末次隨訪時Harris評分為（84.3±3.1）分，VAS評分為（1.2±0.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論采用生物型組配式股骨翻修柄處理翻修術中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效滿意，能有效緩解疼痛，改善髖關節功能，值得推廣。

組配型股骨翻修柄；關節成形術；翻修；隨訪研究

人工髖關節置換術已廣泛應用于治療各種終末期髖關節疾病，并取得良好的療效。但隨著時間延長，假體的磨損、松動，感染增加，需要行翻修術的患者逐漸增多。尤其是國人對疾病耐受性較強及認識不足，在治療上往往有所拖延，使得骨缺損變得更加嚴重和復雜，對關節外科醫師是一大挑戰。選取2007年10月-2012年9月于湖南省衡陽市第一人民醫院骨外科應用生物型組配式股骨翻修柄對18例患者行人工髖關節翻修術，獲得滿意療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2007年10月-2012年9月應用生物型組配式股骨翻修柄（假體均為北京愛康宜誠醫療器械有限公司生產的MR組配式翻修股骨柄）。對18例患者行人工髖關節翻修術。其中，男性10例，女性8例；平均年齡67.6歲（48～80歲）；均為單側翻修，左側7例，右側11例；初次人工股骨頭置換8例，全髖10例；骨水泥假體12例，生物假體6例；翻修術距初次置換時間平均為10.3年（1～16年）。翻修原因14例為無菌性松動，4例為股骨頭置換后髖臼磨損。術前Harris評分[1]為（41.4±3.8）分，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）為（7.4±1.1）分。

1.2術前處理

常規拍攝骨盆正位、患髖正側位片，患髖三維重建CT，ESR、CRP，必要時進行核素掃描，完善雙下肢深靜脈及頸動脈彩超。股骨側骨缺損采取Paprosky分型[2]：Ⅱ型7例、ⅢA型5例、ⅢB型6例。測量患肢短縮程度，采用模板測量翻修假體尺寸型號。

1.3手術方法

全身麻醉或硬膜外麻醉后，健側臥位，采用后外側切口，逐層顯露髖關節，清理瘢痕及關節囊，脫位髖關節，取出髖臼及股骨假體，清除髓腔內殘留的骨水泥及髓腔栓。3例采用大粗隆延長截骨術，2例使用股骨皮質局部開窗。將髓腔內肉芽及骨水泥徹底清除后，檢查髓腔完整性及連續性，重新評估骨缺損。使用錐形銼銼髓腔至適當深度，將匹配的股骨柄置入股骨髓腔內，緩慢勻力敲打，術中發現骨皮質薄弱處可預綁鋼絲保護。股骨柄近端用環鉆結合適配器擴大，安放頸領構件，調整好假體所需的前傾角，螺釘固定頸領構件，將所選股骨頭安放于頸領構件的錐形頸上，假體復位。對于采用大粗隆延長截骨患者使用環扎帶固定，術畢放置切口引流管。

1.4術后處理

予以頭孢唑啉預防感染48 h，低分子肝素預防深靜脈血栓7～10d。術后4周患肢不負重，采用大粗隆延長截骨者推遲至6周；6周后扶雙拐輔助行走。術后1個月、3個月、6個月和1年，以后每年復查1次X片，每次復查時采用Harris評分評估髖關節功能，VAS評分評估髖關節的疼痛情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，用配對t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

18例患者全部獲得隨訪，隨訪時間3～8年，平均5.6年。無感染、無下肢深靜脈血栓發生、無坐骨神經損傷、無假體周圍骨折，隨訪期內假體周圍可見骨長入，無假體松動及明顯透亮帶增加，無需再翻修者，患者雙下肢長度差<1.0 cm。大粗隆截骨者術后3～6個月全部愈合。2例大腿前側疼痛，服用非甾體抗炎藥后緩解，術后2年疼痛消失。3例輕度跛行，無疼痛。3例出現股骨假體下沉，下沉<6mm，無髖部疼痛，末次隨訪時無進行性下沉趨勢。術前Harris評分為（41.4±3.8）分,末次隨訪時Harris評分為（84.3±3.1）分，術前VAS評分為（7.4±1.1）分，末次隨訪時VAS評分為（1.2±0.8）分。術前與術后比較差異有統計學意義（P<0.05）。見附表。

附表　術前術后配對t檢驗比較

3　討論

股骨側翻修的目標是維持股骨的完整性和骨量、實現牢固的假體固定、恢復髖關節的生物力學、平衡肢體長度，最終使髖關節獲得最好的功能。早期股骨側翻修主要采用長柄骨水泥型假體，但由于翻修術中原來髓腔內的骨小梁破壞過多，使得骨水泥與骨之間的微鎖固定作用降低，經長期隨訪發現失敗率較高。STROMBERG等[3]對70例骨水泥翻修髖患者平均隨訪7年，發現骨水泥柄的生存率只有85%。EISLER等[4]發現即使使用第3代骨水泥技術仍不能改善骨水泥股骨柄的結果，他們對83例患者進行翻修，平均隨訪3.6年，股骨側失敗率是39%。目前骨水泥翻修柄一般推薦用于活動量較少、預期壽命短的老年人髖關節翻修[5]以及結合顆粒骨打壓植骨修復骨缺損的患者[6-7]。

因翻修術中股骨干骺端骨缺損不規則，用近端涂層非骨水泥假體很難獲得良好壓配，HUNGERFORD等[8]報道10年假體生存率54.8%，20年假體生存率27.4%，效果不理想。WAGNER早在20世紀80年代就開始使用一體式遠端固定錐形柄翻修，由于很難控制假體植入的深度、假體選擇偏小等，大約20%的患者術后出現假體下沉，使下肢長度發生變化，導致25%的患者出現關節失穩，因此許多公司和外科醫師轉向遠端固定的組配式錐形柄[9]。組配式錐形柄的遠近端分開，可以在保證遠端錐形獲得軸向和旋轉穩定后，使用組配式近端構件調節下肢長度、前傾角、偏心距及髖關節穩定性等，簡化了手術過程，臨床療效滿意。STIMAC等[10]報道125例采用組配式股骨柄進行翻修的患者，其中PaproskyⅠ型4%、PaproskyⅡ型19%、PaproskyⅢA型59%、ⅢB型14%、PaproskyⅣ型4%，平均隨訪4.3年，髖關節Harris評分從術前51.4分上升為術后的85.7分，術后下肢長度差平均0.97mm，假體平均下沉0.64mm（0～2.96mm），未見骨溶解、未出現機械性松動。DESAI等[11]使用組配柄對64例PaproskyⅠ、Ⅱ型骨缺損及52例PaproskyⅢA、ⅢB、Ⅳ型骨缺損患者進行翻修，隨訪5年假體的生存率是96.9%，兩組之間在下沉、松動、脫位、感染等方面無差異，認為組配柄處理Ⅲ、Ⅳ型骨缺損沒有更高的失敗率。本研究認為對股骨近端骨缺損患者，特別是PaproskyⅡ、Ⅲ型患者，只要股骨遠端骨質好，能夠提供良好固定，就可以不植骨,直接用生物型組配式假體翻修就能取得很好療效，植骨雖可增加骨量，但不增加假體初始穩定，并增大手術創傷。對PaproskyⅠ型患者建議使用初次置換假體，不推薦使用遠端固定的組配式假體；對PaproskyⅣ型骨缺損筆者缺乏相關經驗。本研究中2例術后大腿遠端疼痛，服用非甾體抗炎藥及減少患肢負重后能緩解，X片顯示該患者假體尖端頂住遠端皮質骨，局部骨質硬化，待硬化骨明顯增生后疼痛消失，此2例均發生在骨質嚴重疏松、遠端髓腔寬大患者，考慮為術后假體下沉刺激局部形成微骨折所致。因此，本研究建議對于重度骨質疏松且遠端髓腔寬大，遠端不能達到緊密壓配，且術后X片顯示假體尖端頂住骨皮質的患者推遲負重時間，加強抗骨質疏松治療，避免發生假體尖端穿透骨皮質及假體尖端周圍骨折導致手術失敗。

綜上所述，采用生物型遠端固定組配型股骨翻修柄處理翻修術中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效滿意，值得推廣。但本研究樣本量較少，隨訪時間仍較短，遠期療效有待進一步觀察。

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（張西倩編輯）

Treatment of bony defects in revision total hip arthroplasty with modular femoral prosthesis：m id-term follow-up study

Song-geng Dong，Hong-bo Liao，Ye Tian，XiHuang
（Department of Orthopedic Surgery，the First Hospital of Hengyang City，Hengyang，Hunan 421002，China）

Objective To exp lore the mid-term result of use of modular femoral prosthesis for bone defects of Paprosky Ⅱ and Ⅲ in revision total hip arthroplasty.Methods A retrospective study was carried out on 18 patients（18 hips）using modular femoral prosthesis for bone defects of PaproskyⅡ and Ⅲ in revision total hip arthroplasty from October 2007 to September 2012.There were 10 males and 8 females with the mean age of 67.6 years（aged from 48 to 80 years）.The time from revision to total hip arthroplasty was 1-16 years with the mean of 10.3 years. The causes of revision included aseptic loosening in 14 cases，and acetabulum abrasion after artificial femoral head replacement in 4 cases.Preoperative Harris score was（41.4±3.8），and pain visual analogue score（VAS）was（7.4±1.1）.Results All the cases were followed up for an average of 5.6 years（3-8 years）.Neither infection nor deep venous thrombosis occurred.Neither prosthetic loosening nor dislocation was observed during the follow-up.Two patients had slight pain in hip，and 3 cases had＜6 mm femoral stem subsidence without obvious hip pain or other symptoms.Harris score was（84.3±3.1）and VAS score was（1.2±0.8）at the last follow-up，showing significant differences from the preoperative ones（P＜0.05）.Conclusions During the total hip arthroplasty revision surgery，adopting biotype modular femoral prosthesis to repair bone defects of Paprosky Ⅱ and Ⅲ is feasible and the mid-term result is good.It helps to greatly improve the hip function and relieve the pain.

modular femoral stem；arthroplasty；revision；follow-up

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.026

1005-8982（2016）14-0129-03

2015-12-08