品管圈活動在降低血液透析患者透析間期體重中的應用

朱曉影　劉愛霞　連　芬　周美玲.浙江省麗水市人民醫院血液凈化科，浙江麗水　33000；.浙江省人民醫院，浙江杭州　3004

品管圈活動在降低血液透析患者透析間期體重中的應用

朱曉影1劉愛霞1連芬1周美玲2
1.浙江省麗水市人民醫院血液凈化科，浙江麗水323000；2.浙江省人民醫院，浙江杭州310014

［摘要］目的 探討品管圈活動在血液透析患者透析間期體重管理中的實施效果。方法 應用品管圈管理維持性血液透析患者透析間期體重（IDWG），收集70例患者IDWG增加值，2014年6月數據為活動前組，2014年10月數據為活動后組，比較IDWG增加不合格率。 結果 開展品管圈活動前，維持性血液透析患者IDWG增加不合格率為34.4%，活動后為18.1%。開展品管圈活動前后比較，IDWG增加不合格率明顯降低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論 應用品管圈對患者透析間期體重進行管理，有效降低了患者透析間期體重的增加值。

［關鍵詞］品管圈；血液透析；透析間期體重；管理

維持性血液透析患者透析間期體重（interdialytic weight gain，IDWG）增加值是指每次透析前體重與干體重的差值。IDWG增加應不超過干體重的5%［1］，控制IDWG增加在允許范圍，是降低維持性血液透析患者病死率和預防透析相關性低血壓等并發癥的重要措施［2］。我科于2014年4～10月開展了“降低血液透析患者透析間期體重增加不合格率”為主題的品管圈活動，在維持性血液透析患者IDWG管理中取得了滿意效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6～10月維持性血液透析患者70例，男46例，女24例；年齡16～85歲，平均（55±6）歲；透析時間為3個月以上，平均（28±3）個月；每周透析2次以上，每次4～5 h。2014年6月IDWG為活動前組，10月IDWG為活動后組。對開展品管圈活動前后IDWG增加不合格率進行比較分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 2014年4月成立品管圈，圈員共9名，主管護師4名，護師4名，護士1名。護士長任輔導員，投票選出圈長1名，負責整個活動的管理和安排，圈員負責具體步驟實施。確定圈名為“動靜圈”，寓意動脈、靜脈血液轉換，進行著生命的運動，預示著生命的希望。圈徽由紅藍圓圈、針筒和綠葉組成：圓圈代表患者，紅色、藍色是動脈、靜脈，又象征太陽，光環預示明天的美好；針筒、綠葉代表護士；護士微笑著用雙手為患者托起明天的太陽，見圖1。

1.2.2選定主題在圈長領導下，圈員通過頭腦風暴，將工作中經常遇到的問題一一列舉，根據上級政策、重要性、迫切性及圈員能力四個方面打分。確定將“降低血液透析患者透析間期體重增加不合格率”為本次品管圈活動主題，將“控制體重增長，一起努力加油”作為活動口號。選題理由：科學合理地實施IDWG管理，防止IDWG增加過多，對提高患者的生存質量和長期存活具有重要意義。

圖1　品管圈圈徽

1.2.3衡量指標 IDWG增加不合格：本次透析前體重減去干體重，增加高于5%定為IDWG增加不合格。IDWG增加不合格率：IDWG增加不合格次數占透析總次數的百分比。IDWG增加不合格率的計算公式：IDWG增加不合格率=（IDWG增加不合格總次數/透析總次數）×100%。

1.2.4現狀把握 2014年6月圈員收集70例患者1個月共843次IDWG進行查檢。將查檢的問題匯總，6月份共290次IDWG增加不合格，IDWG增加不合格率為34.4%，計算出累計百分比，見表1。

表1　活動前IDWG增加不合格查檢匯總

1.2.5目標設定目標設定=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。分析最主要原因為水分攝入過多、透析間隔時間延長、透析治療提前結束，為活動改善重點。此次品管圈活動需患者配合，圈能力進行評價打分，為53.2%。計算出本次活動目標值為18.9%。

1.2.6解析通過繪制魚骨圖（圖2），從患者、醫務人員、環境、其他四個方面進行要因分析。①引起水分攝入過多要因分析：口渴是IDWG增加的主要原因，多數因為進食過多的鹽分，引起細胞外液滲透壓升高，機體通過產生口渴來調節水的攝入量；慢性透析患者口服可樂定、噻嗪類藥物后會出現明顯口渴感；患者知識缺乏，自我管理能力差，隨意性液體攝入，因進食、服藥便于吞咽而飲用過多水，為享受液體的美味而飲用飲料等；糖尿病患者比非糖尿病患者更易出現IDWG增加過多，與血糖控制不佳有關，存在非鈉依賴性飲水途徑；飲食控制不當，部分患者社會活動應酬多，攝入食物過多；負性情緒［3］存在，導致部分患者水、鹽攝入過多。②引起透析間隔時間延長的要因分析：部分患者依從性差，不遵守透析處方，隨意減少透析次數；有些患者路途較遠、家人接送不便致使透析次數減少；透析需要消耗大量資金，給患者本人及家庭帶來巨大的經濟負擔［4］；部分患者因疾病失去勞動能力，減少了生活經濟來源，家庭支持度不夠，經濟困難。③引起血液透析治療提前結束的要因分析：透析中常見并發癥有透析中低血壓、透析中惡心、頭痛、肌肉痙攣，主要為透析中出現一過性低血容量所致，當癥狀明顯時需要提前結束透析治療；部分患者治療時間安排不充分，因其他事情時間沖突而提前結束治療。

圖2　患者透析間期體重增加不合格魚骨圖

1.2.7對策擬定與實施全體圈員根據要因頭腦風暴擬定對策，依據可行性、經濟性、圈能力進行評分，擬定5個對策進行實施管理。①制定宣教手冊：將血液透析、體重控制的重要性等相關知識，制成圖文并茂的宣傳畫掛在透析區域墻上。制定宣教小手冊，發放給患者，人手一冊。內容包括什么是干體重、IDWG，體重增加過多對機體的影響，口渴原因，口渴時如何處理，如何飲水，限制飲食的必要性，超濾為什么不易設置過高，低血壓、肌肉痙攣發生的原因，如何保持大便通暢，如何進行適量的規律運動等相關知識。②建立責任制健康宣教模式：每個品管圈成員負責7～8例患者健康宣教工作。每位透析患者都有固定的責任護士負責，進行至少1周1次的宣教，包括面對面指導、微信宣教、電話隨訪［5］。檢查患者掌握程度，給予患者有效的心理支持，鼓勵加強飲食自我管理，減少負性情緒，提高患者醫囑依從性［5］。關注患者IDWG情況，增加高于5%的患者，要與患者一起分析原因，針對性地提出改進措施。如注意飲食清淡，避免過多鹽分攝入；減少應酬，減少攝入過多食物，每餐控制食物總量；糖尿病患者注意血糖控制情況；口渴時小口飲水，自制小塊冰塊解渴等。③透析間期飲食日記干預：維持性血液透析患者了解血液透析自我管理相關信息的途徑有限，導致部分患者自我管理行為依從性較低［6］。針對水分攝入過多患者，發給患者飲食記錄表單、食物電子稱、量杯，教會患者記錄透析間期的飲食情況，包括進食時間、食物重量、飲水量。由責任護士負責分析計算出入量，對比IDWG增加，判斷患者記錄是否正確。根據透析間期飲食日記，與患者分析水分來源，指導進行預防水分攝入過多的飲食調整。④預防透析并發癥：透析過程中常見并發癥有低血壓、肌肉痙攣、惡心、頭痛等，有些患者因此提前結束治療。通過調節透析液鈉離子濃度、改變透析超濾模式、降低透析液溫度預防低血壓的發生［7］。當患者出現肌肉痙攣征兆時，及時停止超濾10～15 min，待患者感覺舒適后再將超濾量調至預脫水量［8］。IDWG增加過多患者，通過延長透析時間、增加透析次數逐步達到干體重。⑤調整患者透析間隔時間：適當調整透析時間安排，盡量平均患者透析間期，以免透析間隔時間延長引起IDWG增加過多。路途遠的患者加強溝通，為滿足患者來返方便，予調整透析時間安排，增加透析次數，減少透析間隔時間，降低IDWG。

1.3評價方法

2014年10月收集70例患者共889次IDWG，進行查檢，分別統計改善前后的IDWG增加不合格率情況。并根據公式，計算目標達標率與進步率。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%，進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.4統計學方法

采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2014年10月70例患者889次IDWG，共161次IDWG增加不合格。改善前后查檢比較見表2，水分攝入過多、透析間隔時間延長、透析治療提前結束作為此次活動的改善重點，與改善前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。IDWG增加不合格率為18.1%，與改善前IDWG增加不合格率34.4%比較（表3），差異有統計學意義（χ2=59.625，P＜0.01）。經計算，目標達標率105%，進步率47.4%。

表2　活動前后IDWG增加不合格查檢匯總比較［n（%）］

表3　活動前后IDWG增加不合格率比較

3　討論

開展品管圈活動，提高了護士科學解決問題的能力。活動開展前，全科護士接受了系統的品管圈知識培訓。整個過程，全體圈員積極踴躍，無論是何學歷和職稱，都能主動闡述自己觀點，在討論會上出謀獻策。人人參與管理工作，可將品管圈手法應用于活動各個環節，提高了全科護士整體素質及解決問題的能力。

IDWG增加值直接影響透析充分性及心血管并發癥，又很難控制在標準范圍內［9］，降低IDWG增加值是本次活動目標。通過現狀把握，將查檢的問題進行匯總分析。得出引起IDWG增加過多三個主要原因是水分攝入過多、透析間隔時間延長、透析治療提前結束，作為此次活動改善重點。圈員發揮頭腦風暴，制定了5個對策，實施并取得效果。通過此次活動，降低了維持性血液透析患者IDWG增加不合格率，由活動前的34.4%降到了活動后的18.1%（P＜0.01），完成了既定目標。

應用品管圈活動，提高了患者自我管理能力。劉仁香［10］研究指出知信行模式是提高維持性血液透析患者對IDWG控制的認知程度、有效程度的有效方法。本次活動的重點是改善患者的透析間期自我管理，需要患者的積極配合。通過建立責任制健康宣教模式，反復宣教飲食控制的重要性。并根據每個患者不同情況進行個體化宣教，提高患者學習的主動性，樹立改變不合理飲食的信念。對于水分攝入過多患者，通過飲食日記的填寫、分析、調整，讓患者參與到IDWG自我管理，提高了患者主動控制飲食的自覺性，降低進食盲目性［11］。透析過程，通過實施各項干預措施，有效減少了透析中低血壓、肌肉痙攣等并發癥的發生，減輕了患者透析治療的不適感，增加了對護理人員的信任。

隨著社會的進步和醫學模式的轉變以及人們健康觀念的更新，護理質量管理在提高醫療服務水平、促進患者康復、滿足患者需求中起著越來越重要的作用［12，13］。品管圈是一種運用群體智慧、集體力量、團隊精神的改進程序［14，15］，是一種具有護理特色的，與社會同步發展的群體文化。它的每一種行為都需要圈員共同討論投票產生，充分體現了每位圈員的重要性，增加了圈員之間的溝通和交流。應用品管圈實施患者IDWG管理，護士與血液透析患者之間形成了一種指導合作性關系，針對患者透析問題進行交流的過程有助于護患溝通，提高患者滿意度［16］，提高了患者自我管理能力，降低了IDWG增加值。由圈員們共同合作努力，探討和實施關于加強血液凈化護理工作的計劃、實施過程及效果確認，更好地提升了管理的品質。

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［中圖分類號］R473.5

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0157-04

收稿日期：（2015-06-19）

［基金項目］浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2015KYA026）

Application of quality control circle activity in interdialysis body weight reduction of hemodialysis patients

ZHU Xiaoying1LIU Aixia1LIAN Fen1ZHOU Meiling2
1.Department of Hemopurification，Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China；2.Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China

［Abstract］Objective To discuss the application effect of quality control circle（QCC）activity in interdialysis body weight management of hemodialysis patients.Methods Quality control circle was used to manage the interdialysis weight gain（IDWG）of hemodialysis patients.The IDWG values of 70 patients were collected and data before June 2014 were divided into the pre-activity group，while data after October 2014 were divided into the post-activity group.The unqualified rates of IDWG were compared between the two groups.Results Before the QCC activity，the unqualified rate of IDWG in maintenance hemodialysis patients was 34.4%，which was significantly lower to 18.1%after QCC ac tivity（P＜0.01）.Conclusion Application of QCC in interdialysis body weight management of hemodialysis patients can effectively reduce the IDWG value of patients.

［Key words］Quality control circle；Hemodialysis；Interdialysis weight；Management