發聲顯微外科和發聲治療

龍　平，易華容，艾紅輝，賀曉明

(1.南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科， 南昌 330006; 2.江西師范大學音樂學院，南昌 330027)

?

發聲顯微外科和發聲治療

龍平1，易華容1，艾紅輝1，賀曉明2

(1.南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科， 南昌 330006; 2.江西師范大學音樂學院，南昌 330027)

目的探討聲帶良性腫瘤喉顯微外科手術后發聲訓練對言語康復的作用。方法由專業嗓音訓練師對其進行是否具有發聲訓練治療依從性的評估后將聲帶良性病變患者117例分為單純手術組(手術組，57例)和喉顯微外科手術聯合發聲訓練組(聯合組，60例)，治療前后分別采用GRBAS評估和Xion嗓音聲學分析對手術組、聯合組患者進行主客觀嗓音障礙程度評估。結果GRBAS評估手術組、聯合治療組后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前明顯下降(P<0.05);但聯合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音聲學分析手術組、聯合治療組后jitter和shimmer值均較治療前明顯降低，DSI明顯升高(均P<0.05)，而聯合治療組的jitter和shimmer值更低，DSI更高(均P<0.05)。結論發聲顯微外科聯合發聲治療有助于提高聲帶良性腫瘤患者手術后的發聲質量。

發聲顯微外科； 發聲治療； GRBAS評估； 嗓音聲學分析

acoustic analysis

隨著生活質量的提高，聲音質量已成為人的生存質量重要指標。聲帶良性腫瘤是嗓音疾病中常見病和多發病，是發聲障礙最常見的原因。主要誘因包括嗓音的誤用和濫用[1]。臨床上多采用嗓音顯微外科手術切除[2]，但是有的患者術后嗓音質量改善不顯著，甚至術后病變再次復發。

2011年以來，南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科對聲帶良性病變患者在喉顯微外科手術后的言語康復過程中進行發聲訓練治療，療效顯著，報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

選取2011年7月至2014年7月在南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的聲帶良性病變患者117例，男61例，女56例；年齡20～62歲，平均(39.6±6.9)歲，病程1個月～10年；聲帶息肉50例，聲帶囊腫21例，聲帶小結20例，聲帶Reinke水腫16例，聲帶白斑10例，術后標本病理確診。排除聽力障礙、變態反應因素、咽喉反流病史者，排除吸煙史的患者。在患者不知情的情況下，由專業嗓音訓練師對其進行是否具有發聲訓練治療依從性的評估后將其分為單純手術組(手術組)和手術聯合發聲治療組(聯合組)。手術組僅接受發聲顯微外科手術，共57例；聯合組在接受發聲顯微外科手術后4 d進行發聲治療，共60 例。

1.2發聲顯微外科方法

發聲顯微外科手術方法均在全身麻醉下由同一位耳鼻咽喉-頭頸外科醫生完成，顯微支撐喉鏡下切除聲帶息肉等病變及微瓣技術治療聲帶任克氏水腫[2]，手術在任克層以內進行精準操作，盡可能保留聲帶的正常結構，方可保證術后的嗓音質量[3-4]。術后所有患者絕對噤聲3 d，給予普米克令舒霧化治療3 d。

1.3發聲治療方法

發聲治療于術后第4天開始[5]，進行3個月左右的發聲訓練，每2～3周進行一次培訓，課時約60～90 min，分別由2位經驗豐富的耳鼻咽喉-頭頸外科醫師和一位聲樂學教師授課，培訓內容主要包括：1)放松訓練。通過腹式呼吸的全身放松訓練及喉部發聲器官、肩部、頸部、項背部、手臂、軀干的局部放松訓練，消除發聲時的咽喉肌緊張和用力過度。2)呼吸訓練。通過胸、腹式呼吸練習，正確調節發聲時的氣流，獲得膈肌與腹肌的平衡，創造舒適發聲的呼吸狀態。3)發聲姿勢。進行全身肌肉力量的協調，身體挺直，喉處于自由放松的狀態。4)發聲器官的平衡。進行清輔音、濁輔音的練習，下頜骨放松練習、舌體練習、唇運動練習、軟腭練習，建立呼吸系統、振動器官及共鳴腔的平衡。5)嗓音的聲學訓練。包括四聲練習的音調練習、發長元音的擴展音強練習、詩歌朗誦的音色練習等。6)防止嗓音誤用和嗓音濫用。通過顫音、咀嚼運動、呼吸樣發聲等，改變患者不良發聲習慣。7)普及用嗓衛生知識。減少說話量，限定說話時間，降低說話響度，戒煙戒酒，避免辛辣及過冷、過熱食物，補充水分，減少硬起聲。

1.4嗓音評估方法

所有患者在發聲治療前及結束后1周進行以下評估。

1.4.1GRBAS評估

由2位資深嗓音訓練師進行GRBAS評估[6]，記錄總嘶啞度(G)、粗糙聲(R)、氣息聲(B)、無力聲(A)及緊張聲(S)。取2人各項打分的平均值作為患者最終得分，并對2位嗓音發聲訓練師的評分做一致性分析。

1.4.2嗓音聲學分析及DSI計算

在嗓音測試室內，采用德國IXON公司的DiVAS嗓音分析軟件，患者佩戴頭戴式麥克風，麥克風探測頭距口30 cm，囑咐患者放松，平靜呼吸，按要求進行最長發聲時間(MPT)、基頻微擾(jitter)、最高基頻(F0-High)、最低音強(I-Low)測試，DiVAS嗓音分析軟件根據采用的MPT、jitter、F0-High、I-Low，自動計算出DSI分值。嗓音障礙指數(DSI)=0.13MPT+0.053×F0-High-0.26×I-Low-1.18×jitter+12.4。該值正值越大，其聲嘶程度越輕，越是負值，其嘶啞程度越重。

1.5統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件對數據進行統計學分析，組內和2組之間GRBAS評估及嗓音分析的結果比較采用配對樣本t檢驗及兩獨立樣本t檢驗分析手術前后、發聲治療前后的GRBAS評估、DSI差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1發聲治療前后GRBAS評估

由表1可見，手術組和聯合組治療前嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前下降(P<0.05);但聯合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)。而發聲治療前后氣息聲(B)、無力聲(A)及緊張聲(S)在治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　手術組、聯合組治療前后GRBAS各項評分　±s，分

2.2發聲治療前后嗓音聲學分析比較

由表2可見，手術組和聯合組治療前jitter、shimmer和DSI差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后jitter和shimmer均明顯降低，DSI均明顯升高(均為P<0.05);但聯合組治療后的jitter和shimmer值較手術組更低，DSI更高(均P<0.05)。

3　討論

根據Hirano[7]提出的體層-被覆層理論，聲帶分為5層，即黏膜上皮、淺固有層、中固有層，深固有層和肌層。黏膜上皮、淺固有層共同組成被覆層，此層是發聲振動的主要組織結構。聲帶良性腫瘤主要改變聲帶被覆層結構及功能，影響黏膜波的正常啟動與傳播[8]而導致發聲障礙，因此對聲帶良性增生性病變的手術應盡量局限在聲帶被覆層。

發聲顯微外科手術是在手術顯微鏡下，應用先進的喉顯微技術，根據聲音產生的黏膜波理論，在力求治愈疾病的同時最大限度地保護發聲功能的一種喉內手術，是發聲外科學的重要組成部分[9-10]。良性病變如息肉、囊腫宜采用冷器械完成[11]。

如果不消除嗓音的誤用和濫用，手術后不易恢復正常發音，手術后易復發[1]。術后仍有不少患者發聲障礙，表現為持續音啞，音調沉悶。喉科檢查顯示原發病變徹底切除，聲帶形態恢復正常。面對患者的渴求醫生會采取各種治療措施，諸如無止境的聲休、喉封、霧化、推拿、按摩以及中藥等，但收效甚微，此時醫生已感力不從心，束手無策，對此唯一正確的選擇是進行發聲治療。

發聲治療是嗓音醫學內科治療的重要組成部分，內容包括發聲教育與嗓音保健[12]。通過調節嗓音的音調、音強、音色、用氣、共鳴等，有助于患者重新建立與發聲有關的器官間的生理平衡，糾正不良發聲行為及錯誤條件反射，促進嗓音康復，達到喉部最佳發聲狀態[13]。張華蓉等[14]研究表明，放松訓練有助于幫助患者協調發聲器官同全身肌肉間的關系，呼吸訓練有助于促進氣息均勻、平穩地呼出，有助于校正高位呼吸、呼吸肌緊張。

本科自2011年開始開展發聲顯微外科術后的發聲治療，通過學習國內外的嗓音訓練經驗，并結合臨床實際情況形成了一套嗓音訓練方法，有助于患者學習用嗓衛生知識，避免嗓音誤用濫用，減少不良發聲行為引起的持續性聲帶黏膜振動創傷，為聲帶術后的創面愈合創造了條件。本研究結果顯示，GRBAS評估手術組、聯合治療組后嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分均較治療前明顯下降(均P<0.05);但聯合組治療后的嗓音總嘶啞度(G)、粗糙聲聽感知(R)得分更下降(P<0.05)；嗓音聲學分析手術組、聯合治療組后jitter和shimmer值均較治療前明顯降低，DSI明顯升高(均P<0.05)，而聯合治療組的jitter和shimmer值更低，DSI更高(P<0.05)，說明對聲帶良性腫瘤病變患者，手術切除聲帶良性腫瘤后，還需進行發聲治療，嗓音才會恢復。因此，對這類患者，術前術后應詳細告知并鼓勵患者進行發聲治療，以利于改善嗓音質量。另外對防止再發生此類疾病也是十分必要的[15]。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會咽喉頭頸組.論嗓音醫學發展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(8)：563-580.

[2]張小伯.發聲顯微外科的發展與臨床應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004.39(4)：253-256.

[3]Xu Wen，Han Demin.Phonomicrosurgery[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2010，45(9):785-789.

[4]Zheng Hongliang.Advances and refinements in voicemedici-ne[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2010，45(9):705-707.

[5]洪擁軍，徐新林，林生智，等.聲帶顯微微瓣手術后發聲功能恢復和嗓音訓練時間的初步探討[J].聽力學及言語疾病雜志，2012.20(5):417-419.

[6]李紅艷，徐文，胡蓉，等.嗓音障礙疾病GRBAS聽主觀評估特點分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2009，17(2)：147-151.

[7]Hirano M.Speech science[M].San Diego:College Hill Press，1985:1-46.

[8]韓德民，徐文.嗓音醫學[M].北京：人民衛生出版社，2007：242-247.

[9]Ford C N.Advances and refinements in phonosurgery[J].Laryngoscope，1999，109:1891-1900.

[10]王榮光.發聲外科學概況與現狀[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36:477-479.

[11]鄭宏良，陳東輝.嗓音醫學的再認識[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015.50(12)：969-972.

[12]韓德民.著力發展嗓音醫學[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(8)：561-562.

[13]李素梅.難治性聲帶良性增生性病變的圍手術期個體化綜合治療[J].安徽醫學，2012，33(7)：838-840.

[14]張華蓉，黃永望.成人聲帶良性病變患者嗓音多維分析的重測信度評價[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21(2)：140-142.

[15]Schindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al.Vocal improvement after voice therapy in the treatment of benign vocal fold lesions[J].Acta Otorhinolaryngol，2012，32:304.

(責任編輯：劉大仁)

Phonomicrosurgery and Voice Therapy

LONG Ping1，YI Hua-rong1,AI Hong-hui1，HE Xiao-ming2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China;2.CollegeofMusic,JiangxiNormalUniversity，Nanchang330027，China)

ObjectiveTo investigate the effect of voice therapy on speech rehabilitation after laryngomicrosurgery for benign vocal cord tumor.MethodsA total of 117 patients with benign vocal cord tumor were treated with laryngomicrosurgery(surgery group,n=57) or in combination with voice training(combination group,n=60).The GRBAS perpetual evaluation and Xion acoustic analysis were used for subjective and objective assessment of voice disorders.ResultsGRBAS perpetual evaluation showed that the scores of hoarseness grade(G) and roughness(R) decreased after treatment in both group,and the decrease in combination group was more obvious than that in surgery group(P<0.05).Xion acoustic analysis showed that jitterb and shimmer values decreased and DSI value increased after treatment in both group(P<0.05).Furthermore,the decrease in jitterb and shimmer values and increase in DSI value in combination group were more obvious than those in surgery group(P<0.05).ConclusionThe combination of phonomicrosurgery and voice therapy can improve the voice quality in patients with benign vocal cord tumor.

phonomicrosurgery; voice therapy; GRBAS perpetual evaluation;

2016-03-09

江西省科技廳科技支撐計劃

龍平(1968—)，女，碩士，主任醫師，主要從事咽喉科學的研究。

R739.65

A

1009-8194(2016)07-0065-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.026