一期經皮經肝膽囊穿刺引流、二期腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽穿孔性膽囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黃漢飛，徐王剛，段鍵

(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 650000)

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一期經皮經肝膽囊穿刺引流、二期腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽穿孔性膽囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黃漢飛，徐王剛，段鍵

(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 650000)

目的觀察一期經皮經肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的效果。方法43例急性壞疽穿孔性膽囊炎患者分為兩組，觀察組(23例)采用一期PTGD、二期LC；對照組(20例)采用急診開腹膽囊切除術。比較兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后肺部感染、切口感染情況。結果觀察組及對照組腹腔引流時間分別為(3.78±0.85)、(5.65±0.93)d，膽囊切除手術時間分別為(62.87±18.58)、(97.45±22.47)min，術中出血量分別為(13.52±5.76)、(156.00±38.17)mL，術后住院時間分別為(5.86±1.10)、(10.15±1.46)d，術后肺部感染者分別為2、5例，切口感染者分別為0、4例，兩組比較，P均<0.05。結論一期PTGD、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果較好，其較急診開腹膽囊切除術腹腔引流時間、囊切除手術時間、術后住院時間短，術中出血量少，術后肺部感染、切口感染發生率低。

膽囊穿刺引流術；腹腔鏡膽囊切除術；膽囊炎

膽囊穿孔是膽石癥及急性膽囊炎少見的并發癥，占急性膽囊炎的2.0%～10.6%[1,2]，如不及時治療，可導致感染性休克、多器官功能障礙，甚至危及患者生命。以往，臨床經明確診斷后常需急診手術治療，但患者多合并膽汁性腹膜炎，水腫嚴重，膽囊周圍膿腫，解剖不清，組織質脆易出血，難以行腹腔鏡膽囊切除術(LC)[3,4]；而急診開腹手術存在失血量大、手術難度大、切口感染率高等，甚至已發生感染性休克患者不能耐受手術麻醉。2014年3月～2015年9月，我們采用一期經皮經肝膽囊穿刺引流(PTGD)、二期LC治療急性壞疽穿孔性膽囊炎患者23例，取得良好效果。現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料急性壞疽穿孔性膽囊炎患者43例，男21例，女22例；年齡5～27歲；臨床表現為右上腹疼痛急性發作，體查時均存在明顯局限性腹膜炎，Murphy征陽性，WBC>10.0×109/L者41例，ALT>39 U/L者35例，總膽紅素>17.1 μmol/L者37例，B超或MRI檢查發現膽囊壁不連續、膽囊周圍、右上腹或右膈下積液。

1.2治療方法觀察組:①一期PTGD：局部麻醉下經B超進行定位，局麻部位為右側腋前線，經膽囊床上中1/3交界處經肝臟進行穿刺，置入穿刺針(18號)，進行回吸，確認回吸液體為膽汁后，注射碘海醇造影進一步明確后，置入導絲、擴張管，最后將6～8F豬尾巴導管置入，置入深度4～6 cm，行B超檢查確認導管放置位置恰當后進行固定，持續引流。如因膽囊穿孔致肝周、右上腹積液，可同時行腹腔穿刺引流。待腹膜炎體征消失，血象恢復正常，患者即可出院。②二期LC：1個月后返院，臨床各項指標相對穩定時即可進行腹腔鏡下膽囊切除術。患者采用靜吸復合麻醉，三孔法切除膽囊，CO2氣腹壓力控制在12～14 mmHg。術中拔除PTGD管，游離膽囊與胃腸、大網膜的粘連，充分暴露膽囊，使用電凝鉤、分離鉗鈍性分離膽囊三角，分清肝總管、膽總管，盡量少用電凝鉤，防止誤傷膽總管。用結扎血管夾完全夾閉膽囊管及膽囊動脈并將其離斷，順行或逆行切除膽囊，電凝膽囊床，確認無活動性出血后取出膽囊，常規放置腹腔引流管1根。對照組：采用常規急診開腹手術，術后文氏孔留置腹腔引流管1根。肝下留置1根腹腔引流管。

1.3觀察方法記錄兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術時間、術中出血量、術后住院時間，觀察術后肺部感染、術后切口感染情況。

2　結果

兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術時間、術中出血量、術后住院時間比較見表1。觀察組術后肺部感染2例(8.7%)、術后切口感染0例，對照組分別為5例(25.0%)、4例(20.0%)，兩組比較，P均<0.05。

表1　兩組腹腔引流時間及膽囊切除手術時間、術中出血量、術后住院時間比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

急性膽囊炎是臨床常見的外科急腹癥，其患病率隨患者年齡的增加而增高。當急性膽囊炎合并其他復雜的危險因素時，會發展為高危型急性膽囊炎，如結石移動至膽管附近造成膽囊管或膽囊頸堵塞，則發展為急性梗阻性膽囊炎，表現為黏膜受損，膽汁流出障礙，濃縮的膽汁滯留于膽囊內，細菌在膽囊內大量繁殖，導致黏膜水腫、壞死[5]；如不及時進行處理，可能會導致膽囊壞疽、穿孔，繼而造成彌漫性腹膜炎、感染性休克等，嚴重者甚至導致死亡。當處理急性膽囊炎時，應提前考慮到壞疽穿孔的可能性，是早期診斷治療的關鍵，特別是老年患者，因其機體反應較差、免疫能力較低，對疼痛的感覺較遲鈍，發熱、腹痛等癥狀相對不明顯，缺乏典型腹部體征，早期診斷率較低，一旦出現明顯的臨床癥狀，大多已處于危重階段。故老年急性壞疽穿孔性膽囊炎患者病情進展較快，而且臨床癥狀的改善未必代表病情的好轉[6]。急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷依賴于超聲和CT[7,8]，超聲和CT對壞疽穿孔性膽囊炎的診斷靈敏度較低(29.3%)、特異度較高(96%)[9,10]；有報道[11]指出，急性壞疽穿孔性膽囊炎的診斷與膽囊壁增厚、白細胞增高密切相關。

目前，臨床治療急性壞疽穿孔性膽囊炎的主要手術方式為開腹膽囊切除術，其雖能及時解除患者病痛，但手術難度大，術中出血量多，術后并發癥多，病死率高。PTGD可以迅速緩解感染中毒癥狀，使患者平穩度過炎癥急性期。PTGD的本質為膽囊造瘺，通過膽道減壓進而減少膽血反流，避免膽源性休克，改善膽囊壁血液循環，避免彌漫性腹膜炎的發生。PTGD存在以下優點，即體外引流膽汁，降低膽囊內壓力，嵌頓的結石得以回落，膽囊管痙攣緩解，阻止毒素吸收；超聲引導，操作簡單、安全，創傷小。Chok等[12]也認為，PTGD 20 h后，87%膽囊炎患者的毒血癥狀能得到緩解。PTGD雖可以在一定程度上緩解患者病痛、延緩病情發展，但并不能徹底根治疾病，手術治療仍是最終選擇[13,14]。本研究顯示，與對照組比較，觀察組腹腔引流時間、囊切除手術時間、術后住院時間短，術中出血量及術后肺部感染、切口感染例數少。

綜上，PTGD聯合LC較傳統開腹膽囊切除術治療急性壞疽穿孔性膽囊炎效果更理想，實用性更強，安全性更高，患者術后并發癥較少，恢復時間較短，特別對于高齡、危重患者，能降低治療風險。

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段鍵(E-mail: djdjdj219@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.031

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1002-266X(2016)15-0081-02

2015-11-28)