右美托咪定對七氟醚麻醉患者蘇醒呼末七氟醚濃度的影響

汪芳俊，胡建華，李洪瓊，王藝錚，曾悅怡

藥物臨床觀察

右美托咪定對七氟醚麻醉患者蘇醒呼末七氟醚濃度的影響

汪芳俊，胡建華，李洪瓊，王藝錚，曾悅怡

目的 觀察術中輸注不同劑量右美托咪定對七氟醚麻醉患者蘇醒時呼末七氟醚濃度及躁動的影響。方法 擇期行單側乳腺癌根治術患者120例，年齡35～56歲，隨機分為4組，每組30例。D0.5、D0.6、D0.7組分別給予右美托咪定0.5、0.6、0.7 μg/（kg·h），C組給予生理鹽水；觀察并記錄患者術中、術后各時段呼末七氟醚濃度，記錄患者蘇醒時呼末七氟醚濃度，觀察患者蘇醒情況和停藥至蘇醒拔管時間，觀察患者麻醉蘇醒拔管情況，并根據Riker’s鎮靜-躁動評分進行評估。記錄手術時間、麻醉時間、術中瑞芬太尼用量、術中聽覺誘發電位指數（AAI）、七氟醚吸入濃度及相應時間。結果 4組患者一般資料、瑞芬太尼用量、手術時間和術中AAI值差異均無統計學意義，D0.7組麻醉時間較其他3組延長（P＜0.05）。與C組比較，D0.5、D0.6和D0.7組術中不同時段七氟醚吸入濃度均降低，蘇醒時間延長，蘇醒時呼末七氟醚濃度降低，且D0.7組蘇醒時間較D0.5、D0.6組延長，蘇醒時呼末七氟醚濃度低于D0.5組，與D0.6組差異無統計學意義。與C組比較，D0.5、D0.6和D0.7組Riker’s鎮靜-躁動評分達到7分的比例降低（P＜0.05）；D0.6和D0.7組評分達到4分的比例較C組和D0.5組高，而達到6分的比例較C組和D0.5組低（P＜0.05）；D0.7組患者評分達到3分的比例高于其他3組（P＜0.05）。術中D0.6組和D0.7組分別有4例（13%）和8例（27%）發生心動過緩。結論 七氟醚吸入麻醉中靜脈輸注右美托咪定0.6 μg/（kg·h）可有效減少術中七氟醚的用量并降低蘇醒時呼末七氟醚濃度，減少患者吸入全麻蘇醒躁動的發生。

麻醉藥，吸入；右美托咪定；七氟醚；吸入麻醉；濃度；蘇醒

吸入麻醉術后患者蘇醒時經常出現躁動，容易導致其從手術臺或手術推車墜落等意外傷害發生。這可能是由于吸入麻醉后患者蘇醒過快，體內尚未被排出的吸入麻醉藥導致中樞恢復時間不一，大腦皮質尚處于抑制狀態時皮質下中樞已被解放，出現中樞局灶敏化。在某些有害刺激的作用下，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發術后躁動［1］。右美托咪定是高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮痛和劑量依賴性鎮靜作用［2］。目前關于吸入麻醉聯合術中輸注右美托咪定能否降低患者清醒時呼末吸入麻醉藥濃度，從而減少吸入全麻患者蘇醒躁動的研究尚少。本研究擬觀察術中輸注不同劑量的右美托咪定對七氟醚吸入麻醉患者術后蘇醒時呼末七氟醚濃度及躁動的影響，為臨床減少吸入麻醉后患者蘇醒躁動提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2014年1月—10月來我院擇期行單側乳腺癌根治術患者120例，年齡35～56歲，體質量42～65 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能未見異常，無高血壓和糖尿病史，無藥物或酒精成癮史，意識狀態和認知功能無異常。采用隨機數字表法將所有患者分為D0.5、D0.6、D0.7組和對照組（C組），每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術前用藥，入手術室后建立靜脈通道。采用邁瑞Bene View T8多參數監護儀監測患者心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體溫（T）和呼末二氧化碳分壓［p（CO2）］，Organon Teknika（Ireland）公司生產的TOF-Watch SX加速度肌松監測儀監測肌松，丹麥Danmeter A/S公司A-Line麻醉深度監測儀監測聽覺誘發電位指數（A-line ARX Index，AAI）的變化。4組患者均行氣管內插管全麻，麻醉誘導均采用靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg。術中靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg/（kg· min），持續吸入七氟醚維持麻醉，維持AAI為20～30。其中D0.5組、D0.6組、D0.7組分別靜脈給予右美托咪定0.5、0.6、0.7 μg/（kg·h）；C組給予等容量生理鹽水；根據肌松和麻醉深度監測情況追加肌松藥和增減七氟醚吸入濃度，術中患者心率低于50次/min，予靜脈注射阿托品0.2～0.4 mg。術畢前手術醫師采用0.5%利多卡因溶液沖洗手術創面3～5 min，然后關閉皮膚切口。分別于手術結束前40 min、30 min和5 min停止肌松藥、右美托咪定、瑞芬太尼和吸入麻醉藥的使用，并對吸入麻醉藥進行洗出。待患者自主呼吸恢復良好，蘇醒后拔除氣管導管送麻醉恢復室，觀察至患者完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標 采用Detex-ohmeda S/5麻醉監護儀觀察并記錄術中、術后各時段呼末七氟醚濃度。記錄患者蘇醒時呼末七氟醚濃度、蘇醒時間（停止麻醉給藥至患者蘇醒拔管時間）。記錄手術時間、麻醉時間、術中AAI值、術中瑞芬太尼用量、七氟醚吸入濃度及相應時段各組患者術中心動過緩的發生情況；觀察患者麻醉蘇醒拔管情況并根據Riker’s鎮靜-躁動評分進行評估［3］。7分：患者拖拽氣管導管，試圖拔除導尿管，翻越擔架護欄，攻擊醫護人員，左右翻滾。6分：言語交流不能平靜，需要身體束縛，咬氣管導管。5分：焦慮或輕微躁動，試圖坐起來，言語交流能平靜。4分：平靜，合作。3分：鎮靜狀態，容易喚醒，能遵從指令。2分：深度鎮靜，不能通過交流或命令喚醒，需身體刺激才能喚醒。1分：不能通過交流或命令喚醒，對傷害刺激沒有或只有輕微反應。

1.4 統計學方法 采用SAS 8.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析和重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、手術時間和瑞芬太尼用量等指標 4組患者一般資料、瑞芬太尼用量、手術時間和術中AAI值等差異均無統計學意義（P＞0.05），D0.7組麻醉時間較其他3組延長（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data，operation time，anesthesia time，remifentanil dasage，and AAI value during operation between four groups表1 4組患者一般資料、手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量和術中AAI值變化比較 （n=30s）

Tab.1 Comparison of clinical data，operation time，anesthesia time，remifentanil dasage，and AAI value during operation between four groups表1 4組患者一般資料、手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量和術中AAI值變化比較 （n=30s）

＊P＜0.05；a與C組比較，b與D0.5組比較，c與D0.6組比較，P＜0.05

組別C組D0.5組D0.6組D0.7組F年齡（歲）41.8±6.1 42.4±5.3 43.2±4.5 42.6±5.6 0.529體質量（kg）53.4±7.2 51.2±8.6 53.2±6.4 52.1±7.5 0.716瑞芬太尼用量（μg）1 021±117 1 011±102 1 038±111 1 050±124 0.937組別C組D0.5組D0.6組D0.7組F術中AAI值23.8±2.2 22.4±1.9 23.2±2.4 23.6±2.6 0.681手術時間（min）102.3±8.6 100.2±9.4 103.1±10.1 106.3±9.8 0.813麻醉時間（min）128.4±10.2 131.3±9.7 133.1±10.5 141.2±10.3abc9.380＊

2.2 不同時段七氟醚吸入濃度比較 C組患者術中不同時段七氟醚吸入濃度均較其他組高（P＜0.05），D0.5組、D0.6組和D0.7組患者術中不同時段七氟醚維持濃度比較差異無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of sevoflurane inhalation concentration at different time points between four groups表2 4組患者不同時段七氟醚吸入濃度比較（n=30，VOL%，±s）

Tab.2 Comparison of sevoflurane inhalation concentration at different time points between four groups表2 4組患者不同時段七氟醚吸入濃度比較（n=30，VOL%，±s）

＊P＜0.05；a與C組比較，P＜0.05；F組間=3.413，P=0.086；F時間= 43.564，P＜0.001；F交互=1.641，P=0.241

組別C組D0.5組D0.6組D0.7組F 0～30 min 3.8±0.7 3.1±0.3a3.0±0.4a2.9±0.3a10.295＊30～60 min 3.5±0.7 2.8±0.3a2.6±0.4a2.4±0.3a13.617＊60～90 min 3.3±0.7 2.7±0.3a2.5±0.4a2.2±0.3a14.378＊

2.3 蘇醒時間和蘇醒時呼末七氟醚濃度比較 C組患者蘇醒時間明顯較其他3組患者縮短，蘇醒時呼末七氟醚濃度顯著高于其他3組（P＜0.05）。D0.7組患者蘇醒時間較 D0.5和 D0.6組顯著延長（P＜0.05），蘇醒時呼末七氟醚濃度顯著低于D0.5組（P＜0.05），與D0.6組比較差異無統計學意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the palinesthesia time and endtidal concentration of sevoflurane during palinesthesia between four groups表3 4組患者蘇醒時間和蘇醒時呼末七氟醚濃度比較（n=30，±s）

Tab.3 Comparison of the palinesthesia time and endtidal concentration of sevoflurane during palinesthesia between four groups表3 4組患者蘇醒時間和蘇醒時呼末七氟醚濃度比較（n=30，±s）

＊P＜0.05；a與C組比較，b與D0.5組比較，c與D0.6組比較，P＜0.05

組別C組D0.5組D0.6組D0.7組F蘇醒時間（min）17.84±0.72 20.21±0.33a21.13±0.42a26.92±0.31abc13.413＊呼末七氟醚濃度（VOL%）0.21±0.07 0.15±0.03a0.10±0.04ab0.08±0.03ab15.566＊

2.4 Riker’s鎮靜-躁動評分 與C組比較，D0.5、D0.6和D0.7組評分達到7分的比例降低（P＜0.05）。D0.6和D0.7組評分達到 4分的比例較D0.5和 C組高（P＜0.05），而達到 6分的比例較 D0.5和 C組低（P＜0.05）。D0.7組患者評分達到3分的比例高于其他3組（P＜0.05），見表4。

2.5 各組心率變化情況 4組患者中D0.6組和D0.7組分別有4例（13%）和8例（27%）術中發生心動過緩，靜脈給予阿托品后心率均恢復正常。

Tab.4 Comparison of Riker’s sedation-agitation scale between four groups表4 4組患者Riker’s鎮靜-躁動評分比較［n=30，例（%）］

3 討論

3.1 右美托咪定對吸入全麻藥物的影響 預試驗發現術中予右美托咪定0.5～0.7 μg/（kg·h）患者術中麻醉平穩，低血壓和心動過緩的情況亦較少出現，而其劑量達到0.8 μg/（kg·h）后患者術中低血壓和心動過緩發生明顯增加。因此，本研究選擇右美托咪定0.5、0.6、0.7 μg/（kg·h）術中靜脈輸注來研究右美托咪定對七氟醚麻醉患者蘇醒呼末七氟醚濃度的影響。國外學者研究發現術中給予右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h），術中七氟醚的使用量可減少27.3%～33%［4］。本研究中靜脈泵注右美托咪定各組患者七氟醚的用量均明顯減少，七氟醚的使用量降低了18%～33%，與上述結果基本一致。表明術中輸注右美托咪定可以有效減少吸入麻醉藥的用量，這可能與右美托咪定是高效的α2腎上腺素受體激動藥，激活藍斑核突觸前α2腎上腺素受體，產生鎮靜和鎮痛作用有關［2］。因此，吸入全麻中右美托咪定可以作為有效的麻醉輔助藥減少吸入麻醉藥的用量。

本研究發現使用右美托咪定患者術后蘇醒時呼末七氟醚濃度明顯降低，而且隨著右美托咪定劑量的增大其呼末濃度降低越顯著，這主要由于右美托咪定的鎮靜鎮痛作用使患者術中對七氟醚的需求量下降［4］，導致七氟醚用量減少。同時相對延長了七氟醚洗出時間，從而導致患者蘇醒時呼末七氟醚濃度降低。本研究未對七氟醚體內代謝情況進行研究，目前還不清楚右美托咪定的應用是否對七氟醚體內代謝有影響，這有待進一步研究。術中輸注右美托咪定組患者術后蘇醒時間均有所延長，D0.5和D0.6組相對D0.7組患者蘇醒時間明顯縮短，顯示右美托咪定的應用可導致患者全麻術后蘇醒延遲，且右美托咪定劑量越大患者蘇醒的時間越長。Kim等［5］研究發現術中輸注右美托咪定并不影響患者的蘇醒。這可能是因為他們在術中給患者輸注的右美托咪定劑量［0.1 μg/（kg·h）］，與本研究術中輸注的劑量［0.5～0.7 μg/（kg·h）］不同造成的。

3.2 右美托咪定對全麻術后患者蘇醒期躁動的影響 Riker’s鎮靜-躁動評分顯示，評分4分為最優狀態，低于4分則患者處于鎮靜狀態，且評分越低鎮靜程度越深，而高于4分則患者處于躁動狀態，且隨躁動強度加大而評分逐漸增加［3］。本研究中D0.6、D0.7組與C組、D0.5組患者相比評分達到4分的比例顯著增高，而D0.7組評分大于5分的比例明顯降低，但D0.7組患者評分達到3分的比例明顯較其他3組高，表明術中輸注0.6～0.7 μg/（kg·h）的右美托咪定可有效降低患者全麻蘇醒期發生躁動的比例，但右美托咪定按0.7 μg/（kg·h）輸注后將會導致6.7%患者術后處于過度鎮靜狀態，從而延長患者在麻醉恢復室時間。因此，術中0.6 μg/（kg·h）輸注右美托咪定相對來說是一個比較理想的選擇。

全麻術后患者蘇醒期躁動的影響因素很多，不僅與手術部位［6］、麻醉方式［1］、性別［7］和年齡［8］有關，還與術后疼痛、尿管刺激、氣管導管刺激等有關［9］。本研究中只選擇了中年女性單側乳腺癌患者，術中均采用七氟醚吸入麻醉，手術醫師術畢前采用0.5%利多卡因生理鹽水混合液沖洗手術創面，因此排除了手術部位、麻醉方式、年齡和性別的差異，同時消除了患者術后蘇醒期手術部位疼痛的影響，因此患者術后的應激反應主要由氣管導管和尿管刺激引起。D0.6和D0.7組患者全麻蘇醒后對上述刺激的耐受度明顯較其他兩組好，這與右美托咪定的鎮靜陣痛作用有關［10］。本試驗中D0.6和D0.7組患者蘇醒時呼末七氟醚濃度明顯較C組和D0.5組患者低，術后躁動比例也顯著降低，表明術后吸入全麻藥的充分洗出可以減少患者術后蘇醒躁動的發生。研究表明咪達唑侖通過作用于其GABAA（γ-aminobutyricacid）靶位點減少七氟醚全麻蘇醒期躁動，該作用與兩藥濃度以及γ2亞基選擇性結合有關［11］。目前七氟醚全麻患者蘇醒期易發生躁動的具體機制還不清楚，有待下一步研究。

3.3 右美托咪定對循環系統的影響 右美托咪定因作用于中樞腎上腺素α2受體可以導致心動過緩和低血壓［12］。本研究中只有D0.6組和D0.7組分別有4例（13%）和8例（27%）患者術中發生心動過緩，經過靜脈給予阿托品后心率均恢復正常，術中沒有患者發生低血壓。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉中靜脈輸注右美托咪定0.6 μg/（kg·h）可有效減少術中七氟醚的用量和和降低蘇醒時呼末七氟醚濃度，并減少患者吸入全麻蘇醒躁動的發生。

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（2015-11-18收稿 2016-02-25修回）

（本文編輯 李鵬）

The effect of dexmedetomidine on the end-tidal concentration of sevoflurane during recovery from breast cancer surgery under general anaesthesia

WANG Fangjun，HU Jianhua，LI Hongqiong，WANG Yizheng，ZENG Yueyi
Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the end-tidal concentration of sevoflurane during recovery from breast cancer surgery under general anaesthesia.Methods A total of 120 patients undergoing unilateral breast cancer radical operation were randomly divided into four groups:group C（infusion of saline，n=30），group D0.5［infusion of dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）during operation，n=30］，group D0.6［dexmedetomidine 0.6 μg/（kg·h），n=30］and group D0.7［dexmedetomidine 0.7 μg/（kg·h），n=30］.The end-tidal concentrations of sevoflurane during surgery and postoperation were observed.The end-tidal concentration of sevoflurane on palinesthesia was recorded.The time from stopping administration of anesthetic drug to palinesthesia and the operation time were recorded.The palinesthesia of patients from general anaesthesia and the degree of emergence agitation of the patient were measured using Riker’s sedation-agitation scale.The operation time，anesthesia time，intraoperative remifentanil dosage，intraoperative auditory evoked potential index（AAI），sevoflurane inhalation concentration and the corresponding time were recorded.Results There were no significant differences in clinical data，remifentanil dosage，operation time and AAI between four groups.The anesthesia time was longer in group D0.7than that in the other three groups（P＜0.05）.Compared to group C，the end-tidal concentration of sevoflurane during surgery，postoperation and palinesthesia were lower and the time of palinesthesia was delayed in groups D0.5，D0.6and D0.7（P＜0.05）.And the time of palinesthesia was delayed in group D0.7than that of group D0.5and group D0.6.Compared with group C，the ratio of Riker’s sedation-agitation scale＞7 was lower in groups D0.5，D0.6and D0.7（P＜0.05）.The ratio of Riker’s sedation-agitation scale＞4 was significantly higher in group D0.6and group D0.7than that in group C and group D0.5，but the ratio of score＞6 was lower（P＜0.05）.The ratio of score＞3 was higher in group D0.7than that of other three groups（P＜0.05）.Intraoperative cardiac tachycardia was found in group D0.6and group D0.7（4 cases，13%and 8cases，7%）.Conclusion Sevoflurane inhalation anesthesia and intravenous infusion of dexmedetomidine 0.6 μg/（kg·h）can effectively reduce intraoperative sevoflurane dosage，the end-tidal concentration of sevoflurane during recovery，and the occurrence of agitation in patients undergoing general anesthesia.

anesthetics，inhalation；Dexmedetomidine；sevoflurane；inhalation anesthesia；concentration；palinesthesia

R614.2

A

10.11958/20150313

四川省醫學會課題（EH-MN14-06）

川北醫學院附屬醫院麻醉科（郵編637000）

汪芳俊（1972），男，副主任醫師，碩士，主要從事臨床麻醉藥理學研究