不同給藥方法治療細菌性陰道病對陰道微生態環境及免疫因子表達的影響

王芳，霍彥，劉艷妍，尹利榮△

不同給藥方法治療細菌性陰道病對陰道微生態環境及免疫因子表達的影響

王芳1，霍彥2，劉艷妍3，尹利榮1△

目的 監測細菌性陰道?。˙V）患者不同給藥方法治療前后陰道微生態恢復情況及局部免疫因子水平，探索藥物選擇與療效轉歸的關系。方法 選取健康女性25例為對照組，BV患者100例為治療組。治療組按隨機數字表法分為A～D組，每組25例。A組甲硝唑陰道泡騰片；B組甲硝唑陰道泡騰片+乳桿菌活菌膠囊；C組硝呋太爾陰道片；D組硝呋太爾陰道片+乳桿菌活菌膠囊。A、C組均每晚給藥1粒，共7 d，B、D組兩種藥物按先后順序分別每晚1粒給藥7 d，共14 d。應用微生態評價體系及酶聯免疫吸附法比較治療組與對照組之間及各組BV患者治療前后的臨床療效、陰道微生態重建及陰道灌洗液中白細胞介素-8（IL-8）、Toll樣受體2（TLR2）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）的水平。結果 與對照組相比，治療組均存在陰道菌群紊亂、pH值升高和微生態失調現象。治療前，治療組陰道灌洗液中IL-8水平與對照組差異無統計學意義，TNF-α及TLR2水平均高于對照組（P＜0.05），各治療組間免疫因子水平差異無統計學意義。治療后，B、D組治療有效率及陰道微生態恢復率均高于A、C組（P＜0.05），IL-8水平與A、C組差異無統計學意義，TNF-α及TLR2水平均低于A、C組（P＜0.05）。結論 利用微生態評價系統輔助評判不同給藥方案治療BV效果證實硝呋太爾陰道片聯合乳桿菌活菌膠囊序貫給藥方案在臨床療效、陰道微生態重建及陰道局部免疫恢復方面優于傳統甲硝唑單獨給藥治療。

陰道病，細菌性；乳桿菌屬；甲硝唑；硝呋拉太；白細胞介素8；Toll樣受體2；腫瘤壞死因子α

細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是生育期女性最常見的生殖道感染，可誘發嚴重的并發癥，如胎膜早破、早產、性傳播疾病等。流行病學研究顯示20%～30%生育期女性的性傳播疾病與BV相關，高危人群中BV的患病率可達50%～60%，且其與人類免疫缺陷病毒（HIV）、單純皰疹病毒2型、沙眼衣原體及淋球菌感染相關，近年來已經發展為公共健康問題［1］。BV的明確病因尚不清楚，其主要表現為陰道內正常菌群數量減少，代之以陰道加德納菌、厭氧菌和支原體等大量增加的臨床癥候群。研究發現，BV難治性及反復性的原因是由于患者陰道內可形成多菌種生物膜，其中以加德納菌屬及奇異菌屬（Atopobium vaginae）為主，使得單一抗菌藥難以完全清除陰道生物膜，而且抗菌藥對于正常的陰道菌群也可造成負面影響，這種情況促進了臨床醫生改變BV治療策略的研究［2］。因此，陰道微生態及陰道局部免疫環境變化與BV的關系已成為研究熱點，探討不同治療方案對BV患者陰道微生態環境重建及局部免疫因子調節是本研究重點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—12月就診于天津醫科大學第二醫院婦科、計劃生育科門診的育齡女性作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～45歲，有性生活史，月經正常。（2）采用Amsel臨床診斷標準及革蘭染色Nugent評分診斷標準確診的BV患者［3］。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；有陰道出血；陰道和宮頸分泌物檢查有陰道滴蟲、支原體、衣原體和淋病等；合并內、外科和免疫系統疾病或有全身其他部位感染；使用免疫抑制劑或對甲硝唑、硝呋太爾過敏者；3個月內使用過糖皮質激素；1個月內使用口服避孕藥等激素類藥物；2周內使用過抗生素。3 d內有陰道沖洗、性生活史和手術操作史的患者。本研究經本院倫理委員會審批通過，研究對象均知情同意。入選研究對象共125例，其中對照組25例，年齡（35±7）歲，治療組100例，年齡（36±7）歲，2組年齡差異無統計學意義（t=0.683，P＞0.05）。依隨機數字表法將治療組分為A～D組，每組25例。A組：給予甲硝唑陰道泡騰片（吉林敖東延邊藥業股份有限公司，0.2 g/粒）；B組：給予甲硝唑陰道泡騰片+乳桿菌活菌膠囊（內蒙古雙奇藥業股份有限公司，0.25 g/粒）；C組：給予硝呋太爾陰道片（意大利多帕藥業有限公司，0.25 g/粒）；D組：給予硝呋太爾陰道片+乳桿菌活菌膠囊。A、C組均每晚給藥1粒，共7 d；B、D組均為兩種藥物，分別序貫每晚1粒各給藥7 d，共14 d。給藥途徑：陰道填塞上藥。停藥后1周復診，同治療前診斷標準評判BV治療效果及微生態恢復情況并留取陰道灌洗液。治療及復診前禁止性生活、陰道灌洗及服用抗生素。

1.2 方法

1.2.1 陰道分泌物采集及檢測 無菌長棉簽取陰道壁上1/3分泌物，生理鹽水濕片檢查清潔度，分泌物涂片革蘭染色后顯微鏡檢測菌群密度及菌種。pH 3.8～5.4精密試紙測定陰道pH值。采用陰道炎聯合檢測試劑盒（購自江蘇碩世生物科技有限公司）檢測過氧化氫酶、唾液酸苷酶和白細胞酯酶用于評價微生物功能。

1.2.2 陰道灌洗液采集 無菌生理鹽水3 mL沖洗陰道側壁上1/3及宮頸，停留30 s后回吸，室溫下500×g離心10 min，取上清液分裝后-20℃保存。

1.3 BV診斷及陰道微生態評價標準

1.3.1 Amsel臨床診斷標準 （1）陰道分泌物呈稀薄乳樣。（2）陰道pH＞4.5。（3）氮試驗陽性。（4）線索細胞陽性。以上4項有3項陽性即為BV患者。Nugent評分≥7分為細菌性陰道病。

1.3.2 陰道微生態檢測指標 依據曾忠銘等［4］提出的通過菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌等指標進行陰道菌群的微生態評價。陰道分泌物經革蘭染色后顯微鏡檢測。菌群密集度：根據油鏡下每視野平均細菌數分為Ⅰ級1～9個/油鏡，Ⅱ級10～99個/油鏡，Ⅲ級100～999個/油鏡，Ⅳ級1 000個以上/油鏡。菌群多樣性：根據油鏡下每視野能辨別的細菌菌群數分為，Ⅰ級1～3種/油鏡，Ⅱ級4～6種/油鏡，Ⅲ級7～9種/油鏡，Ⅳ級：10種以上/油鏡。優勢菌：根據所見最多的微生物定義為優勢菌。

1.4 陰道灌洗液免疫因子測定 酶聯免疫吸附法定量檢測各組陰道灌洗液中白細胞介素-8（IL-8）、Toll樣受體2 （TLR2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），試劑盒購自天津達科生物科技有限公司，按照說明書的操作步驟進行檢測。

1.5 療效評價指標 臨床療效評價指標：（1）治愈。癥狀及體征消失，陰道分泌物檢查陰性，Nugent評分0～3分。（2）好轉。癥狀及體征與治療前比減輕，Nugent評分4～6分。（3）未愈。癥狀及體征與治療前比無明顯變化或加重，Nugent評分≥7分。治愈與好轉的總和為有效。陰道微生態評價指標［5-6］：（1）正常或恢復。陰道分泌物pH≤4.5、菌群密集度及多樣性Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）、H2O2和唾液酸苷酶陰性、Nugent評分≤3分；（2）未恢復。pH＞4.5、菌群密集度及多樣性Ⅰ或Ⅳ級、優勢菌為革蘭陰性短桿菌、球菌或雜菌、H2O2和（或）唾液酸苷酶陽性、Nugent評分4～6分或≥7分。

1.6 統計學方法 數據用SPSS 13.0統計軟件處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗或非參數秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BV患者治療前后療效比較 停藥1周后隨訪患者90例，失訪率為10%。健康女性與BV患者臨床表現及陰道微生態差異主要表現：BV患者多有陰道瘙癢，稀薄白帶，伴有魚腥味，陰道pH＞4.5，清潔度為Ⅰ或Ⅱ度，胺試驗陽性，線索細胞均為陽性，陰道分泌物革蘭染色顯示陰道加德納菌占優勢，密度增高至Ⅳ級，乳桿菌偶見或缺乏。正常健康女性陰道pH＜4.5，分泌物涂片以乳桿菌為優勢菌，菌群密度Ⅱ～Ⅲ級，見圖1。BV治療組4種治療方案用藥前后治療有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），B、D組有效率均高于A、C組（均P＜0.05）；A組與C組，B組與D組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Efficacy of different administration regimens表1 不同治療方案臨床療效比較

2.2 BV患者治療后陰道微生態恢復情況 BV治療組4種治療方案用藥后陰道微生態恢復情況差異有統計學意義（χ2=11.315，P＜0.05），A～D組恢復患者數分別為13例（56.52%）、19例（86.36%）、13例（59.09%）和21例（91.30%），B、D組恢復患者比例均高于A、C組（均P＜0.05），A組與C組，B組與D組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 對照組與BV治療組治療前后陰道局部免疫因子水平比較 與對照組比較，BV治療組治療前后IL-8水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組治療前TNF-α及TLR2水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后各治療組TNF-α和TLR2組間比較差異有統計學意義，B、D組TNF-α 和TLR2水平均低于A、C組（均P＜0.05）；A組與C組，B組與D組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。各治療組治療前后比較IL-8分泌水平無明顯改變，TNF-α及TLR2水平治療后均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Immune factors level before and after treatment by different administration regimens表2 4種不同方法治療前后免疫因子檢測結果 （ng/L，±s）

Tab.2 Immune factors level before and after treatment by different administration regimens表2 4種不同方法治療前后免疫因子檢測結果 （ng/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與對照組比較，b與A組比較，c與B組比較，d與C組比較，P＜0.05

組別對照組A組B組C組n D組 F 25 23 22 22 23 IL-8治療前141.79±1.48 141.15±1.38 141.19±1.60 141.26±1.81 141.83±2.10 0.99治療后-141.36±2.10 141.30±1.84 141.46±2.02 141.64±2.58 0.12 t-t-t-1.08 0.44 0.41 0.32 TNF-α治療前109.49±2.71 164.59±2.20a164.21±2.81a163.24±2.63a164.69±3.42a1 935.0＊＊治療后-116.29±3.52 110.68±3.44b113.10±2.32c107.98±2.75bd35.60＊＊118.54＊67.95＊71.29＊77.68＊TLR2治療前7.37±0.88 9.62±1.11a9.79±0.83a9.96±0.82a9.85±1.15a31.96＊＊治療后-8.41±0.85 7.95±0.76b8.66±0.58c7.71±0.72bd8.60＊＊6.39＊9.23＊8.99＊9.30＊

3 討論

3.1 不同給藥方案治療BV的療效分析 BV是陰道內微生態失衡所引起的陰道黏膜炎癥為表現的綜合征，經典治療方案為甲硝唑或克林霉素陰道局部或口服用藥，治愈率可達70%～96%，然而治療后7 d隨訪復發率高達49%～66%［7］。甲硝唑易誘發胃腸道不良反應、周圍神經病變及假絲酵母菌的二重感染［8］?？肆置顾氐牟涣挤磻獮橐种迫闂U菌，導致菌群失調，誘發頻繁的二重感染及復發。所以迫切需要更安全有效的替代治療方法，不僅可以抑制陰道厭氧菌，并有助于恢復陰道微生態環境，減少復發及二重感染的可能。

本研究選取甲硝唑陰道泡騰片及硝呋太爾陰道片為研究藥物，對比不同治療方案對BV感染臨床癥狀改善及陰道微生態恢復情況，結果顯示硝呋太爾陰道片與甲硝唑陰道泡騰片療效相似，序貫聯合使用乳桿菌活菌膠囊給藥方式優于單藥使用。然而硝呋太爾陰道片在陰道微生態恢復方面略優于甲硝唑泡騰片。硝呋太爾是硝基呋喃類衍生物，具有廣譜抗菌活性。BV治療失敗及難以根除的主要原因是診斷不完善、藥物抵抗以及治療后陰道菌膜形成［9］。加德納菌屬及陰道奇異菌屬是構成陰道菌膜的主要菌群，硝呋太爾陰道片對這兩種菌抵抗的活性強于甲硝唑［7］。本研究顯示，甲硝唑陰道片或硝呋太爾陰道片聯合乳桿菌活菌膠囊治療方案在患者臨床癥狀改善、陰道菌群多樣性、菌群密集度、酶活性方面恢復率均高于單獨使用甲硝唑陰道泡騰片或硝呋太爾陰道片，這與硝呋太爾不利于陰道細菌膜形成有關，聯合應用乳桿菌活菌膠囊補充陰道中生理性乳桿菌數量，有助于乳桿菌在陰道內定植，抑制病原體的生長，恢復陰道正常微生態平衡。

3.2 不同治療方案對BV患者陰道局部免疫環境的影響 近年來，陰道局部免疫環境變化與下生殖道感染的相關性備受重視。IL-8是中性粒細胞有效的趨化和激活因子，陰道分泌物中IL-8的水平與CD45+、CD3+細胞向炎癥組織匯集密切相關［10］，可導致局部炎癥反應，達到殺菌和細胞損傷的目的。然而本研究結果顯示，與對照組相比，BV患者陰道灌洗液中IL-8無顯著差異，未導致局部白細胞增加，這與臨床檢查BV患者陰道局部無黏膜炎癥表現、分泌物中白細胞稀少，白細胞酯酶呈陰性相一致。

近年研究發現BV感染可誘發多種性傳播疾病，與HIV感染密切相關，細菌識別通路中Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）的激活在BV灌洗液誘導HIV TLR活化中起到了重要作用［11］。Zariffard等［12］已證實BV患者陰道灌洗液可以誘導TLR2 mRNA表達，導致TNF-α分泌水平增加，提高性傳播疾病發生的概率。本研究證實，BV患者陰道灌洗液中TLR2、TNF-α均呈現高表達。給予4種方案治療后TLR2及TNF-α的水平均下降，且甲硝唑陰道泡騰片或硝呋太爾陰道片聯合乳桿菌活菌膠囊治療后TLR2、TNF-α下降水平較單獨用藥明顯，與臨床癥狀及微生態恢復情況一致，故陰道微生態重建有利于陰道局部免疫環境的恢復。硝呋太爾陰道片對陰道免疫因子的調節作用與甲硝唑同等功效，且其抗菌譜更廣，很少產生急、慢性不良反應，孕婦用藥更安全。

本研究表明硝呋太爾陰道聯合陰道微生態治療效果最佳，可以獲得較高的臨床有效率，利用外源性乳桿菌調節陰道內正常菌群的共生比例，改善陰道的內環境及陰道局部免疫因子恢復方面也可獲得滿意療效。該方案優于傳統單藥使用的效果，是目前治療BV的良好選擇，值得臨床推廣。但仍有待進一步監測復發率，評價孕期BV患者的用藥劑量、療效及安全性，為臨床醫生治療BV提供更好的選擇。

（圖1見插頁）

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（2016-03-14收稿 2016-05-29修回）

（本文編輯 魏杰）

Influence of different administration regimens for treatment of bacterial vaginosis on vaginal microflora and the expression of immune factors

WANG Fang1，HUO Yan2，LIU Yanyan3，YIN Lirong1△
1 Department of Gynecology，2 Department of Family Planning，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；3 Department of Gynecology，Tianjin Huaxing Hospital△

Objective Tracking of the vaginal microflora recovery and the expression of immune factors from untreated and treated patients with bacterial vaginosis（BV）by using different administration regimens and studying the relationship of treatment results and regimen selections.Methods 25 healthy females were selected as a control group and 100 BV patients were randomly divided into 4 groups（n=25/group）.Group A:Intravaginal administration of metronidazole（×7 d），Group B:Continuous intravaginal administration of metronidazole（×7 d）and then live Lactobacillus Capsule（×7 d），Group C:Intravaginal administration of nifuratel（×7 d），Group D:Continuous intravaginal administration of nifuratel（×7 d）and then live Lactobacillus Capsule（×7 d）.The microecological assessment system and EILSA were used to compare the clinical efficacy，vaginal microflora recovery and the changes in IL-8，TLR2 and TNF-α of the vaginal lavage fluid in healthy women or patients with bacterial vaginosis before and after treatments by four treatment strategies.Results ① The vaginal microflora imbalance，flora disturbance，pH value increased were presented in BV group compared with the control group.②Compared to the median of IL-8，TLR2 and TNF-α in vaginal lavage fluids of control group，there was no significant difference in IL-8 level but both TLR2 and TNF-α were significantly increased（P＜0.05）in BV group.The immune factors had no significantly difference in all BV groups.③The therapeutic effect in each BV groups was compared after stopping treatment for 7 days.The cure rate and the vaginal microflora recovery rate were significant higher in group B and D than group A and C（P＜0.05）.④After treatment there was no significant change in IL-8 level but there was an obviouslydecrease in TLR2 and TNF-α（P＜0.05）.The decreased levels are more significant in groups B and D than groups A and C （P＜0.05）.Conclusion By combining with the microecological assessment system to evaluate the therapeutic effect of BV，our research suggests that the sequence schemes of nifuratel plus live Lactobacillus Capsule is more effective in therapy effect，restoring normal vaginal micro-ecological environment and vaginal local immunity than metronidazole used alone.

vaginosis，bacterial；lactobacillus；metronidazole；nifuratel；interleukin-8；toll-like receptor 2；tumor necrosis factor-alpha

R711.73

A

10.11958/20160162

天津市衛生局科技基金（2012KZ094）

1天津醫科大學第二醫院婦科（郵編300211），2計劃生育科；3天津華興醫院婦產科

王芳（1976），女，主治醫師，博士，主要從事女性生殖道感染及宮頸腫瘤研究

△通訊作者 E-mail：yinlirongfk@sina.com