Apofix內固定系統、椎弓根螺釘技術兩種不同手術方法治療創傷性寰樞椎不穩的療效比較

王翀，覃建樸，張朋云，曹廣如，蔡玉強貴州省遵義醫學院附屬醫院脊柱外科，貴州遵義　563000

Apofix內固定系統、椎弓根螺釘技術兩種不同手術方法治療創傷性寰樞椎不穩的療效比較

王翀，覃建樸，張朋云，曹廣如，蔡玉強
貴州省遵義醫學院附屬醫院脊柱外科，貴州遵義563000

目的 觀察Apofix和椎弓根螺釘技術治療創傷性寰樞椎不穩的效果。方法 對創傷性寰樞椎不穩的患者進行Apofix與椎弓根螺釘技術治療。回顧性分析該院2004年11月—2010年5月期間收治的72例創傷性寰樞椎不穩的患者，根據患者臨床診斷分為Apofix組26例和椎弓根螺釘組46例，分析手術效果。結果 兩組患者完全復位經椎弓根螺釘組45例明顯優于Apofix組的9例，未完全復位發生率，椎弓根螺釘術組2.17%遠低于Apofix組的65.38%，差異有統計學意義；Apofix內固定術組術后發生并發癥發生率15.3%；椎弓根螺釘術組發生率7.3%。結論 該研究中術后復位、穩定性和并發癥等發面，椎弓根螺釘技術明顯優于Apofix內固定系。對于不能使用椎弓根釘的患者，Apofix內固定系統也不失為一種相對理想的手術方法。

Apofix；椎弓根螺釘；寰樞椎不穩；寰椎；樞椎

［Abstract］Objective Observation Apofix pedicle screw and treatment of traumatic atlantoaxial instability results. Methods Patients with traumatic atlantoaxial instability were Apofix pedicle screw technique for treatment.A retrospective analysis of 72 patients with traumatic atlantoaxial instability of the patients in our hospital November 2011 to May 2010 period，according to the clinical diagnosis of 26 patients were divided into Apofix pedicle screw group and 46 cases analyzed the effect of surgery.Results Two Two groups of patients was significantly better than the full reset nine cases Apofix group is not completely reset the incidence of intraoperative pedicle screw group far below 2.17% 65.38%Apofix group，the difference was statistically significant after 45 cases of the pedicle screw group；Apofix internal fixation group postoperative complication rate was 15.3%；the incidence rate of pedicle screw operation group was 7.3%.Conclusion Reduction，stability and complications after operation from the aspects of this research，Shiumi Ne screw technique is better than that of Apofix internal fixation system.For patients who can not use pedicle screw fixation，Apofix internal fixation system is a relatively ideal surgical method.

［Key words］Apofix；Atlantoaxial instability；Pedicle screw；Atlas；Atlantoaxial

表1　Apofix組與椎弓根螺釘組患者基本信息比較

創傷性寰樞椎不穩是因外傷導致的寰椎與樞椎即第一、第二頸椎的骨關節面對合關系發生錯位，造成關節功能障礙以及神經壓迫等病理現象［1］。而當患者進行屈頸活動時其寰椎前移、伸頸時則寰椎復位或持續后移，因此，脊髓在寰樞椎之間反復受到刺激，引發脊髓病等［2］。治療的主要目的是緩解脊髓壓迫，穩定頸椎關節，防止再脫位。手術方法通常分為Apofix內固定系統與椎弓根螺釘技術兩種，該院對2004年11月—2010年5月期間收治的72例該類患者采用不同手術固定方法，對比臨床效果，做如下報道。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院2004年11月—2010年5月期間收治創傷性寰樞椎不穩患者72例，年齡15～69歲，平均年齡（40.12±3.82）歲，不完全的寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）2例，寰椎前弓骨折2例，寰椎后弓骨折1例，C2上下關節突之間的骨質連接區骨折 （Hangman骨折）3例，33例新鮮齒狀突骨折（Aderson分型Ⅱ型26例，Ⅲ型7例），4例Ⅱ型陳舊性齒狀突骨折，25例寰樞關節脫位（半脫位），2例寰樞關節陳舊性脫位（半脫位）。根據臨床診斷，將72例患者分為Apofix組和椎弓根螺釘組，在年齡性別等一般資料等方面差異無統計學意義，兩組資料具有可比性（P＞0.05），詳見表1。

1.2術前準備

1.2.1顱骨牽引有效的顱骨牽引可使已錯位的頸椎復位，保持頸椎的暫時穩定，為進一步手術做準備。

1.2.2評估基本資料兩組患者入院后接受同樣的常規藥物治療。術前評估患者心肺功能，出凝血時間等基本資料，以防術中損傷性出血。

術前行MRI及X線側位片研究寰樞椎不穩的情況，確認脊髓受壓情況，精確測量寰樞椎椎弓根的長寬高度，給予脫水劑及激素。1.3手術方法

兩組患者均采用全身麻醉，經氣管插管俯臥中立位，Apofix內固定術組；由中線開始向兩側暴露寰椎后弓，寬度一般不可超過1.5 cm，植入上椎板鉤，可通過輕提樞椎棘突擴寬C2-C3椎板間隙植入下椎板鉤，使用壓緊鉗對兩側椎板鉤均衡施力至正確位置，傷口內置負壓引流管。C臂機透視監測合格，然后使用夾緊鉗將椎板鉤連接處夾緊，完成兩側椎板鉤連接，再將多余部分用鋼剪除去。（見圖1a～d）。椎弓根螺釘術：頸椎后正中切口，暴露樞椎及枕骨，骨膜下剝離顯露寰椎后弓及雙側，參照譚明生等改良的方法進針（見圖3a～d）；根據術前CT測量，及術中C臂X線透視定位，應用尖頭咬骨鉗去除小塊骨皮質組織，使用絲錐，低速打孔2.0～2.5 cm處，同時應用球形探針檢查周圍組織，細心檢查是否發生穿破情況；彎棒需呈前凸狀，連接釘棒系統并擰緊螺母；在寰椎后弓與樞椎椎板與棘突之間，放置膠原蛋白海綿后再植入合適的自體髂骨或同種異體松質骨顆粒（見圖2a～e）。

1.4術后處理

術后常規抗生素處理3～5 d，根據神經損傷情況相應用激素等治療。術后24 h拔引流管，15 d拆線，頸部制動2～3個月，MRI及X線側位片復查。

1.5統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件對收集記錄數據進行統計學分析，計數資料采用百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后寰樞椎復位情況比較

兩組72例患者術后3個月復查X射線片或CT復查。Apofix組中有17例存在寰椎前移（未完全復位）、寰椎前弓上仰及寰樞椎后方棘間間隙減情況，見圖1d；椎弓根螺釘組中寰樞椎輕微前移只有1例，剩余45例患者術后寰樞椎序列恢復正常（見圖2e）。兩組患者復位情況比較，Apofix組未完全復位發生率遠遠高于椎弓根螺釘組，椎弓根螺釘組完全復位情況明顯優于Apofix組，P＜0.05比較差異有統計學意義，詳見表2。

表3　兩組患者術后輕微并發癥發生情況［n（%）］

圖1a～dApofix椎板夾內固定術前及術后的張口位及側位X線片；圖2a～e椎弓根螺釘內固定術前的側位X線和CT重建圖像，以及術后正側位X線片。

表2　Apofix與椎弓根螺釘組術后復位效果的比較

2.2兩組患者術后并發癥情況比較

72例患者術后及出院后復查均無嚴重并發癥情況發生（如：脊髓神經損傷加重、腦脊液漏、畸形愈合、根性疼痛、內固定斷裂等），術后發生輕微并發癥具體情況見表3。其中，一例采用椎弓根螺釘固定患者出院后復查，CT檢查后發現一枚螺釘疑似進入椎動脈通道，患者自身暫無任何明顯自主癥狀。椎弓根螺釘組明顯優于Apofix組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

創傷性寰樞椎不穩是在外部暴力情況下，寰椎、樞椎及椎間關節和韌帶結構遭受損傷，導致寰樞椎脫位或半脫位喪失正常生理功能和穩定作用。治療目的主要是解除脊髓壓迫，穩定脊柱，防治繼發損傷。由于寰樞椎部位解剖結構特殊，周圍神經血管多，手術難度大，風險高。

近年來隨著脊柱外科理論和手術內固定技術的不斷更新，對寰樞椎不穩的認識和治療有了很大的提高和改進。

Apofix系統是一種椎板夾系統，通過2根平行安置的帶有連接管的椎板夾，與椎體牢固地連接成一體以固定患處［3］，并可以有效降低了穿鋼絲固定時損傷脊髓的可能性，具有較高的安全性。操作方便簡單，并發癥較少。

椎弓根螺釘技術關鍵是追弓根螺釘安全有效的置入［4-6］，進釘點解刨位置較淺，術中暴露位置少，可術中復位，可操作性強，術中可避免椎靜脈叢損傷性出血。另一方面，結合頸椎自身功能性恢復情況以及其生物力學兩方面研究分析，寰樞椎融合術在臨床上的效果更為優秀，同時對于頸部的旋轉功能負面影響力也相對更弱［7］。近年研究更表明，椎弓根固定術臨床針對大部分的上頸椎不穩患者有更佳的效果［8］，如齒狀突骨折Aderson分類Ⅱ、Ⅲ型移位骨折、橫韌帶損傷合并寰樞椎骨折脫位、上頸椎腫瘤、Hangman骨折等［9-10］。

經臨床研究：具有特殊生物力學特性的Apofix椎板夾結構是影響其臨床效果的主要因素之一，其距運動軸心較遠、抗軸向旋轉與抗水平移位能力均較差，并且固定強度弱等原因，在此基礎上再受植骨因素影響（非植骨塊植骨、骨塊塑性不理想、非后路植骨），所產生的杠桿力不夠穩定平衡，而致使寰樞椎的棘間隙縮小、寰椎前弓發生上仰，嚴重情況下寰椎會在水平位上發生移位情況，均會對患者術后寰樞椎復位效果起負面影響（見圖1d）；與此同時，位置的變化可引發進寰樞椎之間產生剪應力，致使寰椎向前而樞椎向后作用；而骨融合率普遍偏低則主要因為，椎板夾的體積相對較大，植骨面則相對減少，和疲勞性松動現象的產生。椎弓根自身所具備的特殊生物力學特性，可以讓寰樞椎不夠穩定的結構產生一定程度的三維穩定性，來促進植骨的融合，避免其內固定物松動情況的發生率。兩組72例患者術后及出院后復查均未見嚴重的并發癥發生，如：畸形愈合、內固定斷裂、疼痛增加等。其中，椎弓根螺釘組患者接受術后出院復查，CT檢查中，發現疑似內固定結構中的一枚螺釘進入椎動脈通道，患者自身暫無明顯自主癥狀，兩組患者術后并發癥椎弓根螺釘組明顯優于Apofix組。這可能是本文中椎弓根螺釘組術后相關并發癥發生率低的主要原因。

臨床我國治療寰樞椎不穩多采用后路內固定系統治療，例如較早期的Brooks-Jenkins及Gollie鋼絲固定系統逐漸發展成Apofix椎板鉤、椎弓根螺釘技術；鋼絲內固定系統生物力學功能最低，固定性差，并且融合率也較小，并且手術過程中，易發生鋼絲損傷頸髓情況，以及術后鋼絲斷裂從而破壞內固定系統。Apofix椎板鉤內固定系統，抗伸屈穩定性高于鋼絲系統，但抗選擇穩定性較差，并且術前需進行牽引復位，不建議應用在陳舊性損傷以及需切除椎后弓減壓患者，以及骨折疏松患者。椎弓根螺釘技術是三維固定，其穩定性以及抗旋轉性均優于前兩種系統，對牽引復位效果要求不高，術中可進一步提拉復位，釘棒系統打孔固定更加方便安全［11-13］。

此研究兩組患者術后3個月復查X射線片或CT復查，Apofix組17例患者存在寰椎前移（未完全復位）、寰椎前弓上仰及寰樞椎后方棘間間隙減情況，見圖1d；椎弓根螺釘組1例寰樞椎輕微前移，其余患者術后寰樞椎復位情況良好，序列恢復正常無異（見圖2e）。椎弓根螺釘組未完全復位發生率低于Apofix組、完全復位情況則明顯優于Apofix組，復位效果椎弓根螺釘組明顯優于Apofix組。20世紀80年代之前鋼絲固定技術被廣泛使用，但其有固定強度差，及手術操作難度大之缺點，同時容易發生脊髓損傷的危險。80年代中期出現Apofix夾取代鋼絲固定，手術操作簡單，但固定強度未改善。大量的生物力學研究證實椎弓根螺釘固定得到即刻穩定，直視下置釘，三維固定，效果明顯優于上述固定方法［14-15］。

盡管Apofix內固定系統和椎弓根螺釘技術在神經功能等方面的恢復上沒有可比較的差異，但在術后復位、穩定性和并發癥等發面，椎弓根螺釘技術明顯優于Apofix內固定系。對于不能使用椎弓根釘的患者，Apofix內固定系統也不失為一種相對理想的手術方法。

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Apofix Internal Fixation，Pedicle Screw Technique in Two Different Surgical Methods for Treating Traumatic Atlantoaxial Instability Comparison of the Efficacy

WANG Chong，QIN Jian-pu，ZHANG Peng-yun，CAO Guang-ru，CAI Yu-qiang
Department of Spinal Surgery Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou Province，563000 China

R687

A

2096-1782（2016）05-0004-05

王翀（1983.8-），男，河南柘城人，碩士，主治醫師，研究方向：脊柱骨盆方向。

覃建樸（1975.4-），男，布依族，貴州荔波人，醫學碩士，主治醫師，研究方向：脊柱骨盆方向。

蔡玉強（1962.9-），男，山東菏澤人，碩士，主任醫師，研究方向：脊柱骨盆，E-mail：caihuofu@sina.com。

2016-02-16）