社區醫療成效初顯 市民期盼繼續完善

路興 饒印莎 沈向東

2015年9月，國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出，要引導優質醫療資源下沉，形成科學合理的就醫秩序。

為了解北京市社區衛生的服務現狀和社區醫療機構面臨的問題，改進社區醫療工作，引導市民合理就醫提供決策依據，北京市統計局、國家統計局北京調查總隊于近期開展了“社區衛生服務機構現狀調查”。調查采用隨機抽樣方法，對全市16區的150家社區衛生服務中心和600名社區醫務人員，以及部分常住市民進行了問卷調查。

調查結果顯示：社區衛生服務工作成效初顯，能夠提供多種便民服務；大醫院專家定期坐診和幫教，提升了社區衛生服務機構的醫療水平；社區醫院具有“距離”與“效率”優勢，市民對其滿意度高達83.4%。但是，社區衛生服務機構仍存在醫療資源分布不均、全科醫生短缺、雙向轉診的就醫格局尚未形成等問題。

一、市民接受社區衛生服務的現狀與特點

（一）超半數被訪市民每月都會去社區醫院

據調查，在過去一年有過醫療需求的市民中，超過90%的市民去過社區醫院。調查中，50%以上的市民每月至少去一次社區醫院。其中，“每周至少去一次”的占11.5%；“每月至少去一次”的占41.3%；每季度、半年或一年至少去一次的共占42.4%，此外尚有4.8%的市民生病時“只去大醫院”。

（二）“距離”與“效率”是社區衛生服務機構吸引市民的兩大優勢

調查結果顯示，社區醫院離家近、看病方便，是吸引市民選擇就醫的主要因素。“十二五”期間，北京市已基本形成了15至30分鐘的社區衛生服務圈，城區市民步行15分鐘即可抵達就近的社區醫院。調查中，92.9%的市民因社區醫院“離家近”、“看病方便”，愿意到社區醫院就診。同時，與目前北京市大醫院人滿為患的超負荷狀態相比，社區醫院就診人數少，具有掛號方便、候診時間短等優勢。調查中，48.6%的市民因社區醫院看病“效率高”而選擇到社區醫院就診，因社區醫院醫療費用“報銷比例高”和“服務態度好”而選擇到社區醫院就醫的比例在30%左右（圖1）。

（三）市民去社區醫院以開藥為主

在過去的一年里，去過社區醫院的市民主要接受哪些服務的調查結果顯示，75.2%市民去社區衛生服務機構主要以開藥為主。從年齡段分布看，83.1%的老年人（18-40周歲為青年，41-60周歲為中年，61周歲及以上為老年）比中、青年群體分別高出3.7和18.6個百分點，其次是去社區醫院接受常見病治療，選擇比例為59.7%，青年群體的比例明顯高于中老年人。調查中，青年群體選擇常見病治療的比例為65.8%，分別比中年和老年群體高出5.3和16.8個百分點；選擇慢性病治療、常規體檢和打針輸液等治療的市民，比例在24.1%-26.2%之間；選擇康復理療和婦幼保健的比例則不到20%。

二、社區衛生服務工作成效初顯，市民滿意度高

北京市社區衛生服務堅持政府主導，以健康為中心，城鄉統籌，突出公益，強化公平，體現基本為原則，不斷加強和完善社區衛生服務體系建設，社區衛生服務工作成效初顯。截止到2014年，調查的150家社區衛生服務中心共有社區衛生首席專家12人，學科帶頭人39人，業務骨干368人，形成了良好的人才梯隊。社區衛生服務中心通過聘請大醫院專家坐診和幫教，推出多項便民服務舉措，為市民就醫帶來了極大便利，獲得了市民的廣泛認同，市民對社區衛生服務機構的總體滿意度（數據來源為同期開展的居民問卷調查結果）達83.4%。

（一）多措并舉，方便就醫，提高市民健康水平

調查顯示，150家社區衛生服務中心工作日平均服務時間為12小時。其中，提供24小時門診、急診服務的占18.7%；周六或周日提供門診服務的占96.7%，通過延長服務時間、開設假日門診、急診等方式，為市民就醫提供了時間上的便利。

除了門診時間方便市民就醫，調查的150家社區衛生服務中心提供“健康講座”、“免費體檢”、“家庭醫生式服務”和“健康管理服務”等項目的占90%以上；提供“上門出診服務”和“減免費用”（指社區衛生服務中心按照相關規定，為符合條件的居民免除部分或全部醫療費用）的分別占82.7%和67.3%。近一年來，150家社區衛生服務中心平均舉辦健康講座66場，講座內容以健康生活方式、慢性病防治、中醫藥健康服務等內容為主。開展“健康講座”、“免費體檢”、“家庭醫生式服務”等便民為民服務，充分體現了社區衛生服務中心的服務意識，有利于居民改善健康狀況，更好地預防和治療疾病。

（二）聘請專家，全員培訓，全面提升醫療水平

社區醫院通過聘請大醫院專家坐診和幫教，組織全員培訓等形式，明顯提升了醫務人員的醫療水平。調查顯示，每月有大醫院專家坐診和幫教的社區醫院占86%，平均每家醫院每月聘請專家6.7人次，最多的高達30人次；平均每月每位專家坐診19.2小時，幫教10.9小時，坐診和幫教的專家主要集中在中醫、消化內科和全科等科室。社區醫院制定的全員培訓計劃在提高醫務人員專業技術水平方面取得了良好的效果，86.5%的醫務人員年培訓學時在50小時以上，認為培訓能有效提升個人技術能力的高達98.2%。此外，通過采取合理的考核機制，激勵了醫務人員充分發揮能力的積極性。調查結果顯示，90.2%的醫務人員認為績效考核合理，對晉升和發展機會滿意的占88.2%，認為工作能力能夠得到充分發揮的占95.0%。

（三）80%以上市民對社區衛生服務表示滿意

被訪市民對社區衛生服務總體認可，滿意度評價為83.4%。其中，“滿意”和“比較滿意”的比例分別為42.5%和40.9%，認為“一般”的占15.2%。從分項評價看，市民對社區醫院的“醫護態度”評價最高，對“藥品種類”滿意度最低。調查顯示，得分最高的“醫護態度”滿意度為87.9%，高出總體滿意度4.5個百分點；“就醫環境”的滿意度為77.5%；“醫療費用”、“醫療水平”和“診療效率”的滿意度在71.3%-75.0%之間；滿意度較低的兩項分別是“醫護人員數量”和“藥品種類”，分別為66.7%和41.3%。分功能區看，首都功能核心區的市民對社區醫院的所有分項評價均高于其他地區。核心區市民高度評價社區衛生服務，對“醫護態度”、“就醫環境”和“醫療費用”三項的滿意度均超過90%。在“醫療費用”、“醫療水平”、“就醫環境”和“診療效率”四項指標評價上，核心區領先其他區優勢明顯，滿意度分別高出其他區的20.2、15.7、15.2和14.8個百分點。

三、社區衛生服務存在的問題與不足

雖然社區衛生服務工作取得了較好的成效，但是仍存在一些問題和不足，制約社區衛生服務的進一步發展。這些問題主要是醫療資源分布不均；向上轉診多、接收轉診少；全科醫生短缺；藥品種類不足；缺乏相關的輔助檢查等。

（一）服務面積和人口數差異大，醫療資源分布不均

從服務面積（服務面積指社區衛生服務中心轄區所占面積）看，社區衛生服務中心平均服務面積為53平方公里，最大為339平方公里，最少為1平方公里；從服務人口數（服務人口數指中心轄區內常住人口數）和診療人數看，平均服務人口數為6.4萬人，最多為39.9萬人，最少為0.4萬人；平均年診療14.4萬人次，最多為54.3萬人次，最少為1.1萬人次。從中可以看出，社區衛生服務中心的服務面積、服務人口數和診療人數之間存在較大差異，醫療資源分布不均，任務分配不夠均衡。

（二）雙向轉診“一頭熱”，向上轉診多、接收轉診少

調查結果顯示，雙向轉診的就醫格局尚未形成，呈現出“一頭熱”的局面。2014年，在150家社區衛生服務中心中，為患者提供過向上轉診服務的占96%，共轉診16.3萬人；接收過轉診的占32%，共接收3.5萬人次，為向上轉診人數的21.5%。郊區單向流動現象更為突出。郊區社區衛生服務中心均向上轉診過患者，共轉診7.6萬人次，接收過轉診的僅占20.2%，共接收0.2萬人次，僅為向上轉診人數的2.6%。

（三）“全科醫生短缺”和“工資不能體現多勞多得”，成為社區衛生服務中心面臨的主要問題和困難

按選擇比例，社區醫院面臨的問題與困難可分為五個層次，居前兩位的是“全科醫生短缺”和“工資總額受限，不能體現多勞多得”，選擇比重分別為63.3%和59.3%，屬第一層次；“公共衛生相關工作太多”、“工作人員待遇差”選擇比重在40%-50%之間，屬第二層次；“留不住人才”，“藥品品種少”，“藥師、技師、檢驗師等技術人員短缺”選擇比重在30%-40%之間，屬第三層次；“信息系統不完善”、“護士短缺”、“用房緊張”和“與診療相關性不高的工作太多”選擇比重在20%-30%之間，屬第四層次；“科室設置不全”、“工作人員水平不高”等選擇比重均在20%以下，屬第五層次（圖2）。

（四）缺乏相關輔助檢查，影響診療效果

調查結果顯示，“缺乏相關輔助檢查”是影響醫務人員診療效果的首要原因，選擇比重為65.1%，居二、三位的分別是“非醫療事務占用精力過多”和“藥物匱乏”，分別占57.2%和49.5%。此外，“患者配合程度不高”、“自身專業知識水平欠缺”和“病人太多工作量大”的選擇比重也均在20%以上（圖3）。

（五）“醫療水平”與“藥品種類”短板成為影響市民選擇社區醫院的兩大因素

分析過去一年市民不愿選擇社區衛生機構的結果顯示，市民對社區衛生醫療機構醫療水平的不信任是主要原因。其中，選擇社區醫院“醫療水平不能滿足需求”的比例最高，為45.6%，其次是社區醫院的藥品種類有限。受社區衛生醫療機構藥品目錄、儲存條件等限制，社區醫院的藥品種類與大醫院相比存在較大差距。調查中，38.6%的市民因社區醫院“藥品種類不齊”而“選擇大醫院”；選擇社區醫院“檢查設備陳舊”、“可開展的檢查項目少”及“開放時間不合適”的比例在12.3%-15.8%之間（圖4）。

四、改善社區醫療服務的幾點建議

（一）優化布局，促進醫療資源均等化

從服務人口數看，郊區的社區醫院平均服務人口數為4.9萬人，在崗人員人均服務579人；城六區的社區醫院平均服務人口數為8.6萬人，在崗人員人均服務706人，遠高于郊區。從服務面積看，郊區衛生服務中心平均服務面積為79.4平方公里，高于城六區65.9平方公里。從醫務人員構成看，城六區副高級以上職稱的占10.2%；郊區副高級以上職稱的僅占5.9%。為此建議：綜合考慮服務人口數、面積及醫務人員構成等方面情況，優化布局。一方面，適當增加郊區服務中心數量，改善醫療衛生基礎設施條件，更新配備必要的醫療設備，引導高水平醫務人員向郊區流動；另一方面，在有條件的城六區，通過改擴建和引進全科醫生，增加醫院面積和在崗醫務人員，提升服務能力和水平，使醫療資源和醫務人員的工作量更加均衡。

（二）完善醫療服務體系，促進患者合理雙向流動

目前，北京市的“社區首診、分級就診、雙向轉診”的有序就醫格局尚未形成，特別是雙向轉診以向上轉診的單項流動為主，社區衛生服務中心接收轉診病人少。為此建議：進一步整合資源，建立以區域醫療中心為龍頭，以社區衛生機構為網絡，分工協作的醫療服務體系，加強區域醫療中心對社區衛生機構的支援力度；通過引進人才、增加設備、改善基礎設施等手段，提升社區衛生機構的服務能力，逐步改變雙向轉診“一頭熱”的局面，提高資源利用效率。

（三）加大人才培養力度，提升專業技術能力

社區衛生服務中心醫務工作者擁有中級以上技術職稱的占49.3%。其中，副高級以上的僅為7.7%；碩士以上學歷的僅占6.2%，中心全科醫生和藥師、技師、檢驗師等技術人員短缺現象也比較突出。為此建議：實施衛生人才隊伍建設重點工程，大力加強全科醫生和各類技術人員的培養力度；提高醫務人員報酬，改善待遇，適當放開工資總額限制，盡量做到多勞多得，吸引更多的高級人才到社區醫院；進一步加強培訓的針對性，增加急診急救、常見病診療、醫學前沿知識、慢性病治療等方面的培訓，提升醫務人員技術能力。

（四）理順工作機制，集中力量做好醫療服務

針對附屬工作太多的現狀，建議理順工作機制，盡量減少醫務人員承擔非醫療性事務，使其能夠集中精力，更好地為市民提供醫療服務。針對“缺乏輔助檢查影響診療效果”和“藥品種類不足”等問題，建議增加或更新CT機、B超、X光、生化儀等檢查設備；豐富藥品種類，增加治療慢性病、感冒、高血壓等常見藥品；建議相關部門認真研究并合理調整社區用藥目錄，增加慢性病及常見病藥品種類，有效分流大醫院門診量中單純“開藥”的人群比例。

（五）適應市民需求，增加藥品種類，開展特色服務

建議將調查中市民提及的“希望社區衛生服務機構增加的藥品種類進行整理歸納”：一是希望合理增加社區衛生機構治療慢性病及常見病的藥品種類，以及治療感冒、咽炎、慢性胃病、眼炎、皮膚炎癥等藥品；二是希望增加兒科類常見病藥品；三是希望適度增加抗生素、中成藥的可選品類；四是希望增加常用且信賴的品牌藥品；五是因地制宜開拓創新，繼續做好家庭醫生等特色服務的推廣及完善工作，健全簽約對象健康檔案，加強人力物力投入，依托互聯網及大數據，進行精細化管理，提高精準化及人性化服務水平，打造好品牌，提高市民的信任度。

五、結論

黨的十八屆五中全會指出，要建立健全老人關愛服務體系，推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實現醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。全國城市工作會議也明確提出了推動醫療改革的要求。目前，北京市已進入老齡化社會，老年人有巨大的醫療服務需求。社區醫療是為居民特別是老年人提供便捷、快速和全面醫療服務的主要途徑。做好社區衛生服務對提升全市醫療服務水平，提升城市建設和管理水平至關重要。

（責任編輯：李靜敏）