誤診為脊柱關節炎的急性淋巴細胞白血病7例臨床分析△

滿斯亮　李宏超　顏淑敏　黃彥弘　劉亞軍　宋慧北京積水潭醫院風濕免疫科，北京100035

誤診為脊柱關節炎的急性淋巴細胞白血病7例臨床分析△

滿斯亮李宏超顏淑敏黃彥弘劉亞軍宋慧#
北京積水潭醫院風濕免疫科，北京100035

目的探討急性淋巴細胞白血病誤診為脊柱關節炎的原因，以提高對其的認識，利于早期診斷。方法回顧性分析曾被誤診為脊柱關節炎（SPA）后經骨髓檢查確診急性淋巴細胞白血病（ALL）患者7例，分析其臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查結果。結果7例患者中5例伴下腰背疼痛，5例伴有發熱，3例少關節炎型，4例多關節炎型，3例有淺表淋巴結腫大，2例輕度貧血，6例血沉增快，7例均C反應蛋白升高；影像學檢查3例有骶髂關節炎表現，1例有雙側股骨頭缺血壞死，1例有髖關節炎，1例膝關節X線可見長骨干骺端透光帶，3例行全身骨掃描檢查。結論遇有發熱、骨痛、NSAID治療無效的骨關節癥狀患者，即使外周血細胞正常也應進行骨髓檢查，及時確診ALL，其中全身骨掃描檢查有較強的提示作用。

急性淋巴細胞白血病；脊柱關節炎；誤診；實驗室檢查；影像學檢查

Keywoorrddss::acute lymphatic leukemia;spondyloarthritis;misdiagnosis;laboratory tests;imaging examination

Oncol prog,2016,14(1)

急性淋巴細胞白血病（acute lymphatic leukemia，ALL）是較常見的血液系統惡性腫瘤，常合并有骨、關節、肌肉疼痛，發病早期癥狀多不典型，如遇以骨關節癥狀起病且外周血血常規大致正常的患者極易誤診為風濕病。本文對7例癥狀極似脊柱關節炎（spondyloarthritis，SPA）的急性淋巴細胞白血病患者進行回顧性分析，以及早正確診斷該類患者。

1　對象與方法

選取2008—2015年在北京積水潭醫院風濕免疫科住院的曾誤診為脊柱關節炎，后經骨髓穿刺檢查確診急性淋巴細胞白血病的7例患者。收集7例患者的臨床資料、相關實驗室檢查及影像學檢查結果，分析臨床發病特點及實驗室檢查和影像學特點。

2　結果

2.1臨床資料

7例患者中男性6例，女性1例，年齡16～43歲，平均年齡（25.0±10.1）歲，其中青少年3例（年齡＜18歲），成人4例；病程2～24個月，平均病程（8.6±8.0）月。7例患者入院前均被診斷為脊柱關節炎，且有4例患者已經接受脊柱關節炎慢作用控制病情藥物（柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤）治療，2例患者曾接受關節腔穿刺局部激素注射治療，癥狀均一度好轉，但骨關節疼痛反復發作，進行性加重，入院后經骨髓穿刺均確診為急性淋巴細胞白血病。5例（71.4%）伴有下腰背疼痛，5例（71.4%）病程中伴有發熱。受累關節多以下肢大關節（髖、膝）為主，3例（42.9%）為少關節炎型（≤3個關節），4例（57.1%）為多關節炎型（≥4個關節）。3例（42.9%）查體或超聲檢查可見淺表淋巴結腫大。具體臨床資料見表1。

表1　7例誤診為脊柱關節炎的ALL患者的臨床表現

2.2實驗室檢查

7例患者外周血血常規顯示2例（28.6%）有輕度貧血，其余5例（71.4%）血紅蛋白正常，外周血白細胞均在正常范圍內，2例（28.6%）患者外周血中性粒細胞比值稍低，1例（14.3%）外周血淋巴細胞比值增高，但均未出現中性粒細胞/淋巴細胞比值倒置，7例（100%）患者血小板均在正常范圍內，外周血均未見幼稚細胞，6例（85.7%）患者血沉增快，7例（100%）患者均C反應蛋白明顯升高，HLA-B27均為陰性。（表2）

表2　7例誤診為脊柱關節炎的ALL患者的實驗室檢查結果

2.3關節液檢查

病程中2例患者（病例4、6）曾行關節腔穿刺抽液及局部注射激素治療，治療后關節癥狀一度有減輕，1～2周后癥狀反復。病例6入院后行膝關節穿刺，完善關節液檢查，穿刺液呈淡黃色，性狀黏稠，略渾濁；抗酸染色鏡檢未見抗酸桿菌；穿刺液白細胞計數6560/mm3，白細胞單核8%，白細胞多核92%，黎氏蛋白定性陽性，葡萄糖72 mg/dl，蛋白質3163 mg/dl，氯化物655 mg/dl。關節液圖片見到革蘭陽性球菌，未見真菌，未見腫瘤細胞，關節液培養（－）。穿刺液符合炎性關節液特點。

2.4影像學檢查

2.4.1CT和MRI檢查7例患者于我院或外院均行骶髂關節CT/MRI檢查，其中3例（42.9%）（病例1、3、5）影像學有骶髂關節炎表現，詳見圖1。1例（14.3%）有雙側股骨頭缺血壞死表現，詳見圖2。1例（14.3%）有髖關節炎表現，詳見圖3。

圖1　骶髂關節CT/MRI影像（病例5）

圖2　雙髖關節增強MRI影像（病例5）

2.4.2X線檢查7例患者受累關節包括肩、肘、膝、髖及足跟位置，X線檢查均未見明顯骨侵蝕破壞、骨質疏松、骨膜反應等表現，報告均提示骨關節大致正常。但回顧性分析以上患者的X線片，1例（14.3%）膝關節X線可見長骨干骺端透光帶，于ALL診斷亦有提示作用，詳見圖4。

2.4.3關節超聲檢查2例（病例5、6）患者行受累關節超聲檢查。病例5左肩關節超聲提示緊貼肩關節前方，部分包裹肱二頭肌長頭腱可見低回聲區，范圍約5.1 cm×1.9 cm×1.2 cm，考慮積液、滑膜炎。病例6雙膝關節超聲檢查提示雙膝關節髕上囊可見低回聲區，與關節腔貫通，未見腘窩囊腫，考慮關節腔積液。同時行受累關節X線檢查未見異常。

圖3　雙髖關節CT影像（病例3）

圖4　雙膝關節正位X線片（病例4 ）

2.4.4全身骨掃描檢查3例（病例4、5、7）患者行全身骨掃描檢查，均提示全身骨骼多發放射性分布不均勻異常濃集，累及脊柱及骶髂關節，全身骨骼多發顯像異常，考慮為骨髓受累表現，詳見圖5。

圖5　999m Tc-MDP全身骨掃描影像

3　討論

早期ALL的骨、關節、肌肉疼痛呈現多種多樣，發生部位與性質多不固定，因其缺乏特異性的臨床表現，早期與風濕病表現十分相似。近年隨著醫生和患者對強直性脊柱炎、脊柱關節炎的認識不斷加深，很多以骨關節癥狀起病的疾病很容易被患者先入為主地認為是風濕病，并首先到風濕科和骨科就診治療，尤其是青少年男性患者。

文獻報道，20%～60%的兒童ALL有肌肉骨骼癥狀，約1/4的兒童ALL是以肌肉骨骼癥狀為首發癥狀，而成人ALL以關節炎為首發癥狀的相對較少。Gur等[1]報道的139例成人ALL中僅有8例是以關節炎為首發癥狀。白血病關節炎（leukemic arthritis，LA）的主要臨床表現是短暫的或游走的非對稱性少關節炎，主要累及下肢大關節，最常見的受累關節是膝關節，其次是踝關節、腕關節、肘關節、肩關節和髖關節，但也可累及手和足部小關節，白血病關節炎起病可以是突然的，也可以是隱匿的[2]。可見LAL癥狀和脊柱關節炎癥狀有相似之處。本文7例患者中3例為少關節炎型（≤3個關節），4例為多關節炎型（≥4個關節）。6例累及膝關節，5例累及髖關節，2例累及肩關節，1例累及肘關節，5例伴有下腰背疼痛，1例伴有足跟痛，其中3例患者影像學證實有骶髂關節受累。唐新意等[3]報道誤診的227例白血病中57.8%為急性淋巴細胞性白血病，合并關節痛者有57.4%被誤診為風濕性疾病。2010年國外Moghadam等[4]首次報道伴有骶髂關節炎的LA 1例，國內也有少量報道，謝長好等[5]報道的8例白血病關節炎中3例累及骶髂關節。本文中3例影像學存在骶髂關節炎。ALL也可以出現股骨頭壞死，Riccio等[6]報道了在328例兒童ALL患者中，4例影像學確認伴有股骨頭壞死。本文中1例經核磁檢查確認伴有雙側股骨頭壞死表現。

ALL的X線表現亦有跡可循，普遍性骨質疏松、干骺端透光帶、灶性骨質破壞、層狀骨膜反應等。普遍性骨質疏松是白血病細胞在髓內不斷增生，使骨髓腔壓力增高，使骨內膜受損以及蛋白、礦物質的代謝障礙所致，出現率較高，但無特異性。干骺端“白血病帶”是白血病常見的早期影像學征象，它可能是白血病細胞增生、壓迫侵蝕局部骨小梁所致，患者年齡越小表現越明顯。透亮帶一般在關節疼痛一個月后即可出現，也可能隨著骨破壞和修復再度消失，而遺留有硬化線條。骨破壞是白血病細胞直接侵犯骨結構最明顯的特點，以骨干-干骺端為多見，呈斑點狀、篩孔狀甚至蟲蝕狀或居灶性骨病變，并可有骨膜反應，這可能與白血病細胞向骨膜下浸潤和骨膜下出血刺激有關。但在早期特征性的骨破壞很難發生，而成年發病的ALL患者干骺端透亮帶也不易出現，這也成為早期影像學診斷的難點之一。Tafaghodi等[7]回顧性地對56例有骨骼肌肉系統受累的ALL和118例幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthri-tis，JIA）患者的關節X線對比分析顯示，關節周圍軟組織腫脹和局部骨質疏松更多地出現在JIA患者中，干骺端透亮帶最具特征性出現在7.1%的ALL患者中，JIA中未發現，骨膜反應和粗糙的骨小梁更多地出現在ALL患者中。

分析以上7例患者周折誤診的原因，不僅是以骨關節癥狀為首發表現，且外周血血常規檢查除2例有輕度貧血外均大致正常，1例外周血淋巴細胞比例略高于正常但未出現中性粒細胞/淋巴細胞比值倒置，這使我們放松了對白血病的警覺。此外，7例患者外周血均未見到幼稚細胞，分析原因可能是儀器檢查大規模替代人工顯微鏡檢查。對于診斷有疑問的患者，應重視血涂片檢查。血涂片細胞分類至關重要，是觀察血液病的一個重要窗口，可最快捷最及時地捕捉和識別異常細胞，根據形態學特征作出初步的診斷。另外值得注意的是本文的7例患者HLA-B27檢查均為陰性，雖然HLAB27不是脊柱關節炎診斷的主要條件，但作為重要的遺傳學依據亦應引起重視，不能僅因下肢關節炎表現和影像學存在骶髂關節炎就傾向于脊柱關節炎診斷，HLA-B27陰性的患者更應注重關節外表現，如發熱、肢體疼痛、淋巴結腫大等綜合分析。

作為風濕科醫生，從以上病例思考：①如有不典型脊柱關節炎癥狀，如病程短伴有劇烈的疼痛、發熱、骨痛、NSAID治療無效，應提高警惕，推敲病史；②骶髂關節影像學檢查亦不是脊柱關節炎的金標準，感染、腫瘤均有累及骶髂關節可能；③如有可疑臨床表現，即使外周血細胞正常也需及時進行骨髓檢查或與檢驗人員聯系注重外周血涂片；④重視HLA-B27檢查的提示性；⑤當診斷有疑惑時，全身骨掃描ECT檢查可有較強的提示作用，可提示臨床表現以外的病變位置，對代謝性骨病、感染性骨關節疾病及腫瘤性骨病、髓內受累的血液系統疾病均有一定的提示作用。

[1]Gur H,Koren V,Ehrenfeld M,et al.Rheumatic manifestations preceding adult acute leukemia:characteristics and implication in course and prognosis[J].Acta Haematol,1999, 101(1):1-6.

[2]Evans TI,Nercessian BM,Sanders KM.Leukemic arthritis [J].Semin ArthritisRheum,1994,24(1):48-56.

[3]唐新意,曾愛紅,肖作源,等.小兒白血病臨床表現及疾病類型等因素與誤診的關系[J].中國誤診學雜志,2002,2 (12):1763-1765.

[4]Moghadam A,Talebi-Taher M,Dehghan A,et al.Sacroiliitis as an initial presentation of acute lymphoblastic leukaemia[J].Acta Clin Belg,2010,65(3):197-199.

[5]謝長好,陳琳潔,王濤,等.白血病關節炎8例臨床分析[J].中華臨床免疫和變態反應雜志,2007,1(2):197-201.

[6]Riccio I,Marcarelli M,DelRegno N,et al.Musculoskeletal problems in pediatric acute leukemia[J].J Pediatr Orthop B,2013,22(3):264-269.

[7]Tafaghodi F,Aghighi Y,Rokni Yazdi H,et al.Predictive plain X-ray findings in distinguishing early stage acute lymphoblastic leukemia from juvenile idiopathic arthritis[J].ClinRheumatol,2009,28(11):1253-1258.

Clinical analysis of seven cases of acute lymphatic leukemia misdiagnosed as spondyloarthritis

MAN Si-liang LI Hong-chao YAN Shu-min HUANG Yan-hong LIU Ya-jun SONG Hui#
Department ofRheumatology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the cause of misdiagnosis of acute lymphatic leukemia(ALL)as spondyloarthritis (SPA),and to improve the knowledge for early diagnosis.Meetthhoodd7 cases of ALL which were previously misdiagnosed as SPA and then confirmed as ALL with bone marrow test in our hospital were analyzedRetrospectively.The clinical manifestations,laboratory tests,and imaging data were investigated.RessuullttssAmong the 7 cases,5 patients had low back pain,5 had fever,3 cases were with pauciarticular arthritis and 4 were with multi-joint arthritis,3 patients had superficial lymphadenopathy,2 patients were with anemia,6 patients had abnormal erythrocyte sedimentationRate and all 7 cases had elevated C-reaction protein;As for imagingResults,3 patients were observed with sacroiliitis,1 had bilateral avascular necrosis of femoral head and 1 showed hip osteoarthritis,whileRadiolucent metaphyseal bands were seen in 1 with knee joint X-rays,and there were 3 cases had underwent whole body bone scan.ConcluussiioonnPatient with fever,arthralgia or arthritis who had poorResponse to standard management of NSAIDs,should also be administered with bone marrow tests even with normal hematology to exclude ALL,and the whole body bone scan is powerfully indicative.

R733.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.18

北京市科技計劃“首都臨床特色應用研究”課題（Z131107002213162）

（corresponding author），郵箱：jst_fsmy@126.com

2015-07-25）