微通道經皮腎鏡取石術感染性休克危險因素分析

曹貴華，邱學德，李志鵬，楊德林，袁順輝，禹路，葉春偉，李卓衡（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

微通道經皮腎鏡取石術感染性休克危險因素分析

曹貴華，邱學德，李志鵬，楊德林，袁順輝，禹路，葉春偉，李卓衡
（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的探討微通道經皮腎鏡取石術（mPCNL）發生感染性休克的危險因素。方法對2013年1月-2014年12月該科經治的1 590例mPCNL患者的臨床資料進行回顧性分析，采用單因素χ2檢驗和Logistic回歸分析法分析mPCNL術后發生感染性休克的危險因素。結果術后18例患者發生感染性休克，其中男6例，女12例，年齡28～69歲，平均（45.6±13.5）歲，術前尿常規白細胞（WBC）陽性率100.00%，結石直徑1.5～5.0 cm，單通道取石15例，多通道3例，手術時間45～200 min，平均（87.0±56.0）min，18例患者中2例因繼發多器官功能衰竭而死亡，余好轉出院。χ2分析結果顯示女性、術前尿常規WBC（+++～++++）、術前未行腎造瘺與感染性休克的發生相關，Logistic回歸分析顯示女性、術前未行腎造瘺與感染性休克的發生相關。結論女性、術前未行腎造瘺是mPCNL術后發生感染性休克的危險因素。

微通道經皮腎鏡取石術；感染性休克；危險因素

微通道經皮腎鏡取石術（mini-percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）是治療腎結石和輸尿管上段結石的重要方法，常見的并發癥有出血、感染、腎盂撕裂和損傷周圍臟器等，其中感染性休克是mPCNL嚴重的并發癥之一，如果處理不及時，休克進展至多器官衰竭后患者的病死率將大大增加，了解感染性休克發生的危險因素并采取相應的預防措施對減少其發生有著重要意義。我科于2013年1月-2014年12月經治了18例mPCNL術后出現感染性休克的患者，本文回顧性分析了患者的相關臨床資料，探討mPCNL術后發生感染性休克的危險因素。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者1 590例，男1 091例，女499例，年齡22～69歲，平均43.5歲，輸尿管上段結石194例，腎結石1 396例，結石直徑1.2～5.0 cm，單通道取石1 173例，多通道取石417例，術前行腎造瘺537例，術前常規行血常規、尿常規、尿培養、凝血及生化、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系CT等檢測，中段尿培養陽性406例，陰性1 184例，有尿路感染者，根據尿培養結果行抗菌治療1周或尿培養轉陰后再行mPCNL手術。納入標準：經B超、KUB+IVP、泌尿系CT證實上尿路結石患者。排除標準：糖尿病、免疫功能低下、長期服用免疫抑制劑、上尿路畸形和二次mPCNL等患者。

1.2感染性休克診斷標準

臨床上使用的感染性休克診斷標準包括：①臨床上有確切的感染存在；②合并全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；③收縮壓＜90 mmHg或較原基礎值下降幅度超過40 mmHg至少1 h，或血壓依賴補液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現，如少尿（尿量＜30 ml/h）超過1 h，或有急性意識障礙。SIRS診斷標準：機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎癥反應，這些損傷可以是感染性，也可以是非感染性；符合下列條件≥2條：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或過度通氣，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）＜32.3 mmHg；④外周血白細胞計數＞12.0× 109個/L或＜4.0×109個/L或未成熟粒細胞＞10%。

1.3手術方法

術前或術中先在逆行置入F5輸尿管導管人工腎積水或逆行腎盂造影情況下，利用B超或C臂引導行經皮腎穿刺（中-重度腎積水則直接在B超引導下穿刺，一般由腎臟后組中或下盞穹窿部進針），以穿刺至結石處或突破腎集合系統見尿液流出為準，置入0.035英寸斑馬導絲，以F8～F18號筋膜擴張器逐級擴張，推入F16號peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎取石通道。用wolf F8/9.8輸尿管鏡，經通道進入腎集合系統，在灌注泵的沖洗下，以鈥激光或氣壓彈道碎石機擊碎結石，利用水壓沖洗結合取石鉗取出碎石，術畢置入F14～16硅膠腎造瘺管、F5 雙J管。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，選擇性別、年齡、術前尿常規和尿培養結果、術前是否行腎造瘺、結石大小、單或多通道、手術時間作為危險因素進行單因素分析，數據選用χ2檢驗，應用多因素Logistic回歸分析mPCNL術后發生感染性休克的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

1 590例患者實施了mPCNL術，2例術后發生大出血，行高選擇性腎動脈栓塞、輸血等治療后好轉，1例胸膜損傷，拔管后出現氣胸，給予留置胸腔閉式引流后好轉，無結腸損傷病例。18例患者術后發生感染性休克，發生率1.13%（18/1 590），其中男6例，女12例，年齡28～69歲，平均（45.6±13.5）歲；術前尿常規白細胞（white blood cell，WBC）陽性率100.00%（18/18）；術前尿培養陽性率44.44% （8/18），其中大腸埃希菌感染6例，肺炎克雷伯菌1例，白色念珠菌1例；單通道取石15例，多通道取石3例；手術時間45～200 min，平均（87.0±56.0）min；18例患者中2例因繼發多器官功能衰竭而死亡，余好轉出院。

單因素分析結果見附表。結果顯示女性（P= 0.001）、術前尿常規中WBC（+++～++++）（P=0.042）和術前未行腎造瘺（P=0.041）等因素與尿源性感染性休克的發生相關，而年齡、術前中段尿培養、結石大小、微通道數和手術時間等因素與尿源性感染性休克的發生無關。多因素Logistic回歸分析顯示女性（O=5.471，95%CI：0.756～21.452，P＜0.05）、術前未行腎造瘺（O=3.106，95%CI：1.283～7.907，P＜0.05）是mPCNL術后發生尿源性感染性休克的危險因素。

附表　mPCNL術后感染性休克影響因素的單因素分析　例

3　討論

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）后甚至在術中出現尿源性感染性休克（亦稱膿毒性休克）是PCNL手術嚴重的并發癥之一，患者早期在膿毒血癥的階段如果處理不及時，病情將很快發展至感染性休克，甚至多器官衰竭，其發生率為0.06%～2.40%［1-2］，然國內外報道感染性休克的病死率達15.00%～63.00%［1，3］。因此，感染性休克成為威脅PCNL術后患者生命的重要因素，了解造成尿源性感染性休克的危險因素對于減少該并發癥的發生有重要意義。

本研究發現術前是否行經皮腎造瘺與休克發生有重要相關性，88.89%（16/18）發生感染性休克的患者mPCNL術前未行腎穿刺造瘺，術前未行腎造瘺患者mPCNL術后感染性休克發生率為1.52% （16/1 053），行腎造瘺的患者術后感染性休克發生率為0.37%（2/537），經χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析結果提示術前未行腎造瘺術是mPCNL術后發生感染性休克的重要危險因素。文獻報道［4］術前行腎造瘺并根據腎臟尿液培養結果行抗炎治療可明顯降低術后SIRS及膿毒血癥的發生，67例術前行腎造瘺術患者術后均無膿毒血癥發生，而152例術前未行腎造瘺術患者PCNL術后膿毒血癥的發生率達到5.92%。該研究將兩組患者做比較發現，術前行腎造瘺的患者其下尿路尿培養和術后結石培養陽性率明顯高于未行腎造瘺組患者，分別是（58.60%vs 23.80%）和（64.20%vs 25.70%），兩組下尿路尿液與術后結石培養結果相同率分別為21.40%和7.30%，而術前行腎造瘺患者腎引流尿液與術后結石培養結果相同率達30.30%。腎結石的培養結果比腎盂尿液和下尿路尿液培養結果更有意義，其原因是：①腎結石內部的細菌、內毒素才是膿毒性血癥/休克的源頭，由于腎盂和下尿路尿液培養結果與腎結石培養結果不完全一致，所以術前菌尿雖已得到有效控制，但術中結石被擊碎后所釋放的細菌、內毒素仍有可能導致感染性休克的發生；②部分或完全尿路梗阻可能導致感染的尿液引流不暢，造成下尿路尿培養結果不準確。但是，在不能術前行腎結石培養的前提下，術前腎造瘺患者無論是尿液培養陽性率，還是尿液與結石培養結果相同率方面都優于未行腎造瘺患者。因此，可更有針對性地根據腎造瘺管尿液培養結果使用有效的抗生素治療，從而減少尿源性感染性休克的發生。其次，腎造瘺術可降低腎盂內壓、減輕黏膜水腫和組織的通透性，從而減少術中細菌和內毒素的吸收，降低膿毒血癥和休克發生的風險。本研究中未行mPCNL術后腎結石的細菌培養，術前根據腎造瘺管尿液培養結果行抗生素治療的患者中僅2例術后發生了感染性休克，這2例休克的發生可能與結石較大，手術時間較長，術前腎盂內尿液細菌和結石內細菌不相同有關。

本研究發現女性也是尿源性感染性休克的危險因素，這與國內外相關報道類似，PCNL術后發生膿毒血癥和感染性休克的所有患者均為女性［5-6］。本研究中女性感染性休克的發病率為2.40%（12/499），明顯高于男性的0.55%（6/1 091），這可能與女性尿道比較短，更容易發生逆行尿路感染有關。10.00%的女性1年內會經歷尿路感染，包括膀胱炎、腎盂腎炎等，半年內女性26.00%的尿路感染會復發［7-8］。對于雌激素水平減退和老年的女性患者，尿路黏膜防御機制和局部抵抗力的下降都增加了細菌及內毒素入血的可能性［9］。

本研究單因素分析認為尿常規中WBC數+++～++++也是發生感染性休克的危險因素之一，下尿路尿液中WBC數升高提示尿路炎癥的發生，倘若WBC數達到+++～++++表明尿路炎癥未得到有效控制，這將增加mPCNL術后發生感染性休克的概率。本研究中發生感染性休克的患者尿常規中WBC陽性率為100.00%，且感染性休克的發生率隨著中段尿中WBC數目的增加而增加，差異有統計學意義。單因素和多因素Logistic回歸分析認為mPCNL感染性休克的發生與年齡、術前中段尿培養、結石大小、微通道數和手術時間等無明顯相關性。中段尿培養并不能真實反映感染性結石的細菌，馬凱等［10］報道患者術前中段尿細菌培養陽性率為30.30%，在PCNL術后發生SIRS的患者中38.10%尿細菌培養陽性，而76.19%患者結石細菌培養陽性，結果表明結石細菌培養陽性患者術后發生SIRS的可能性是陰性患者9.24倍，認為結石細菌培養陽性與術后SIRS的發生具有明確的相關性。有研究［4］報道5例PCNL術后發生SIRS/膿毒血癥的患者中有4例結石培養結果與術前尿培養結果不一致，表明患者術前未使用敏感抗生素，導致術后SIRS/膿毒血癥的發生。MARGEL等［11］比較了術前中段尿培養與術中所取腎盂尿培養的細菌，發現術后膿毒血癥更容易出現在腎盂尿培養陽性患者中，由此可見術前中段尿培養結果在預測和防治SIRS和感染性休克中的作用是有限的。

謝旭敏等［12］研究認為鹿角形結石及手術時間＞90 min與PCNL術后尿源性膿毒血癥的發生有關，因為約75.00%的鹿角形結石是感染性結石，結石會破壞尿路黏膜的黏多糖保護層，更有利于細菌的附著和侵入，而且鹿角形結石體積大，術中碎石、取石時間長，更易損傷腎盂黏膜，灌注液吸收更多，入血的細菌和/或內毒素水平高，容易引發膿毒血癥。而本研究無類似結論，可能與近幾年來在處理鹿角形或多發腎結石時，對大多數患者都嚴格采取以下措施來預防和減少感染性休克的發生有關：①手術時間控制在2 h以內、分期取石；②降低腎盂內壓的原則：術前根據腎積水情況預先留置腎造瘺管、術中先行處理腎盂出口處結石和放置雙J管、多通道取石；③術中對高危易感染患者使用激素來減少內毒素對機體造成的影響。

本研究回顧性分析的結果表明，女性、術前未行腎造瘺是mPCNL術后發生尿源性感染性休克的危險因素。針對女性上尿路結石患者盡量采取術前先行腎造瘺，并按照腎引流尿液培養結果使用敏感抗生素的原則可有效減少mPCNL術后感染性休克的發生。

［1］程樹林，朱平宇，陳雙全，等.經皮腎鏡碎石術后并發感染性休克的診治［J］.華西醫學，2011，26（9）:1348-1350.

［2］WANGY，JIANGF，WANGY，etal.Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage:a study of risk factors［J］.Urol Int，2012，88（3）:307-310.

［3］MARTIN G S，MANNINO D M，EATON S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000［J］. N Engl J Med，2003，348（16）:1546-1554.

［4］BENSON A D，JULIANO T M，MILLER N L.Infectious outcomes of nephrostomy drainage before percutaneous nephrolithotomy compared to concurrent access［J］.J Urol，2014，192（3）: 770-774.

［5］O’KEEFFE N K，MORTIMER A J，SAMBROOK P A，et al. Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones［J］.Br J Urol，1993，72（3）:277-283.

［6］LI K，LIU C，ZHANG X，et al.Risk factors for septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy with holmium laser［J］. Urology，2013，81（6）:1173-1176.

［7］NICOLLE L E.Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis［J］.Urol Clin North Am，2008，35（1）:1-12.

［8］FOXMAN B.Recurring urinary tract infection:incidence and risk factors［J］.Am J Public Health，1990，80（3）:331-333.

［9］何曉峰，張琥，劉蔚，等.更年期和老年期女性尿路感染的臨床與病原學分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（23）:3282-3284.

［10］馬凱，許清泉，黃曉波，等.結石細菌培養在經皮腎鏡取石術中的臨床意義［J］.中華醫學雜志，2010，90（4）:222-224.

［11］MARGEL D，EHRLICH Y，BROWN N，et al.Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-a prospective study［J］.Urology，2006，67（1）:26-29.

［12］謝旭敏，潘鐵軍.經皮腎鏡取石術后尿源性膿毒血癥的危險因素分析［J］.中華泌尿外雜志，2015，36（1）:50-53.

（吳靜編輯）

Risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy

Gui-hua Cao，Xue-de Qiu，Zhi-peng Li，De-lin Yang，Shun-hui Yuan，Lu Yu，Chun-wei Ye，Zhuo-heng Li
（Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650101，China）

Objective To evaluate the risk factors of septic shock after mini-percutaneous nephrolithotripsy （mPCNL）.Methods Clinical data of 1 590 cases who underwent mPCNL from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed.The χ2test and logistic regression were used to identify the key risk factors for septic shock after mPCNL.Results Of the 1 590 patients，18 patients suffered septic shock，including 6 male patients and 12 female patients.Their mean age was（45.6±13.5）years（28～69 years）.White cell in urine was 100 percent，the stone diameter ranged from 1.5 to 5.0 cm，unichannel for 15 cases while multichannel for 3 cases，the operation duration ranged from 45 to 200 min，mean（87.0±56.0）min.2 in 18 cases died in multiple organ failure，the others recovered till discharged.In χ2test，female gender（P=0.001），（+++～++++）white cells in urine（P=0.042），un-preoperative nephrostomy drainage（P=0.041）had significant association with septic shock after mPCNL.While in multivariate analysis，female gender（O=5.471，95%CI:0.756～21.452，P＜0.05）and un-preoperative nephrostomy drainage（O=3.106，95%CI:1.283～7.907，P＜0.05）were identified as independent risk factors for septic shock after mPCNL.Conclusions Female gender and un-preoperative nephrostomy drainage are the key risk factors for septic shock after mPCNL.

mini-percutaneous nephrolithotripsy；septic shock；risk factors

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.003

1007-1989（2016）07-0010-04

2016-03-04

李志鵬，E-mail：lzp661021@163.com