電視胸腔鏡下肺減容術對重度慢性阻塞性肺氣腫患者炎性因子、肺功能及生活質量的影響

張曉潔，陳志明，張秋實，黃世恩，鄧旻（浙江省杭州市紅十字會醫院 急診內科，浙江 杭州 310008）

電視胸腔鏡下肺減容術對重度慢性阻塞性肺氣腫患者炎性因子、肺功能及生活質量的影響

張曉潔，陳志明，張秋實，黃世恩，鄧旻
（浙江省杭州市紅十字會醫院 急診內科，浙江 杭州 310008）

目的探討電視胸腔鏡下肺減容術對重度慢性阻塞性肺氣腫患者炎性因子、肺功能及生活質量的影響。方法選擇2009年5月-2013年12月在該院接受肺減容術治療的慢性阻塞性肺氣腫患者57例為研究對象，根據入院時間先后順序隨機分為觀察組32例和對照組25例，對照組接受開胸肺減容手術，觀察組接受電視胸腔鏡下肺減容手術，比較兩組患者手術指標、血清炎性因子含量、肺功能和生活質量。結果手術指標：觀察組術中出血量、胸引流量和住院時間等均明顯低于對照組（P＜0.05）；炎性因子：手術3天后，觀察組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）含量明顯低于對照組（P＜0.05）；肺功能：手術12個月后，兩組患者的第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）和殘氣量（RV）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分：手術后12周，觀察組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響和總分等評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。結論電視胸腔鏡下肺減容術有助于減輕手術創傷程度，緩解炎性反應，提高生活質量。

肺減容術；胸腔鏡；慢性阻塞性肺氣腫；炎性因子；肺功能

慢性阻塞性肺氣腫是在慢性支氣管炎或其他慢性肺部疾病基礎上發展所致的肺組織終末支氣管遠端過度充氣、肺組織彈性降低、容積增大，會出現咳嗽、咳痰以及呼吸困難，內科治療的效果并不理想。我國慢性阻塞性肺氣腫的發病率約0.6%～4.3%，終末期患者發生呼吸衰竭的風險較大，內科治療的5年存活率不足50.0%［1］。肺容積減少術是近年來用于治療慢性阻塞性肺氣腫的手術方式，通過切除無功能的肺組織來恢復胸膜腔負壓、減少呼吸阻力、擴張肺組織［2］。傳統的開胸肺減容術創傷相對較大，電視胸腔鏡下肺減容術是新發展起來的微創手術方法，手術創傷較小、并發癥相對較少。國內外學者多從手術效果、肺功能等文獻展開研究。本文采取隨機對照研究的方法，探討電視胸腔鏡下肺減容術對重度慢性阻塞性肺氣腫患者炎性因子、肺功能及生活質量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年5月-2013年12月在本院接受肺減容術治療的慢性阻塞性肺氣腫患者57例為研究對象，根據入院時間先后順序隨機分為觀察組32例和對照組25例。觀察組：男19例，女13例；年齡45～72（55.82±5.71）歲；病程3～10（6.58±1.02）年；合并疾病：冠心病6例，高血壓5例，肺部感染4例，呼吸衰竭3例。對照組：男14例，女11例；年齡45～73（55.78±5.69）歲；病程3～10（6.54±0.85）年；合并疾病；冠心病4例，高血壓4例，肺部感染3例，呼吸衰竭2例。兩組患者性別、年齡、病程和合并疾病等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2病例篩選標準

①均符合慢性阻塞性肺氣腫的診斷標準；②呼吸困難指數分級為Ⅲ級和Ⅳ級，符合肺減容術的指征；③查體有桶狀胸、雙肺呼吸音降低；④X線檢查可見肋間隙增寬，肺紋理稀疏；核素肺灌注掃描可見局限性無肺紋理靶區；⑤報請醫院倫理委員會批準，告知研究事項，且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3手術方法

所有患者均給予吸氧、抗感染、呼吸訓練和營養支持等術前準備。觀察組給予電視胸腔鏡肺減容術：全身麻醉后取健側臥位，選擇腋前線和腋中線之間、第7肋間作為觀察孔，插入日本Olympus公司電視胸腔鏡，前胸第3肋間作為操作孔，分離粘連的胸膜后，根據影像學結果來判斷手術切除的范圍，使用直線縫合器切除彌漫性大泡肺組織20.0%～25.0%，保證肺葉周邊的切緣呈弧形，較大的肺泡切除后應進行褥式縫合加強。囑麻醉醫生膨肺后試水，確認創面不漏氣。

對照組全身麻醉后取健側臥位，選擇第5、6肋間隙做后外側切口，同樣采用直線縫合器切除彌漫性大泡肺組織20.0%～25.0%，切除后確認創面是否漏氣。用生物蛋白膠封堵切緣針眼，適當留置1或2根胸管。術后常規抗感染、止咳化痰、營養支持，重癥患者給予呼吸機支持治療。

1.4觀察指標

1.4.1手術指標包括手術時間、術中出血量、胸引流量和住院時間等。

1.4.2炎性因子手術前、手術后3天時，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）的含量；檢測方法：酶聯免疫吸附試驗，試劑均購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.3肺功能手術前、手術后12個月時，測定患者的肺功能，包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、肺總量（total lung capacity，TLC）和殘氣量（residual volume，RV）。1.4.4生活質量手術前、手術后12周，采用圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）［3］評估患者生活質量，包括呼吸癥狀、活動受限、疾病對生活影響等3部分共50個項目，總分0～100分，分值越高，生活質量越差。量表經國內外學者檢驗，具有良好的信效度：Cronbach’sα= 0.815～0.914。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行統計學分析，手術指標、炎性因子、肺功能和生活質量等計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術指標

兩組手術時間比較無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、胸引流量和住院時間等均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2炎性因子

手術前，兩組患者血清中TNF-α、IL-1和IL-6含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后3天，兩組均明顯升高，觀察組血清TNF-α、IL-1和IL-6含量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3肺功能

手術前，兩組患者FEV1、TLC和RV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術12個月后，兩組患者的FEV1高于手術前，TLC、RV低于手術前（P＜0.05）；兩組間比較無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4生活質量

手術前，兩組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響和總分等SGRQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后12周，兩組評分均明顯降低，觀察組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響和總分等SGRQ評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表1　兩組手術相關指標比較 （±s）

表1　兩組手術相關指標比較 （±s）

組別手術時間/min 12.12±1.45觀察組（n=32）　148.25±15.48　112.45±16.24　541.36±34.52　10.65±2.14術中出血量/ml對照組（n=25）胸引流量/ml 住院時間/d152.32±16.45218.65±22.54t值810.12±45.3611.08 P值　0.102　0.000　0.000　0.0000.9620.6725.42

表2　兩組患者治療前后血清中炎性因子含量比較（ng/L±s）

表2　兩組患者治療前后血清中炎性因子含量比較（ng/L±s）

注：1）與手術前比較，t=27.34～41.85，P＜0.05；2）與對照組比較，t=9.60～14.99，P＜0.05

組別組別TNF-αIL-1IL-6對照組（n=25）手術前　21.89±2.53　5.41±0.63　65.28±7.18手術后3天414.35±46.821）40.32±5.251）186.45±17.141）觀察組（n=32）手術前　22.52±2.56　5.43±0.65　64.36±7.23手術后3天　258.51±31.521）2）　25.92±2.751）2）　145.36±15.121）2）

表3　兩組患者手術前后肺功能指標比較 （L±s）

表3　兩組患者手術前后肺功能指標比較 （L±s）

注：?與手術前比較，t=3.28～8.47，P＜0.05

組別組別FEV1TLCRV對照組（n=25）治療前　0.95±0.11　2.34±0.24　4.19±0.42治療后1.23±0.14?1.83±0.20?3.81±0.40?觀察組（n=32）治療前　0.92±0.10　2.25±0.25　4.33±0.47治療后　1.28±0.15?　1.78±0.19?　3.75±0.38?

表4　兩組患者手術前后SGRQ評分比較 （分，±s）

表4　兩組患者手術前后SGRQ評分比較 （分，±s）

注：1）與手術前比較，t=4.93～15.59，P＜0.05；2）與對照組比較，t=4.08～5.21，P＜0.05

組別呼吸癥狀活動能力對照組（n=25）疾病影響總分手術前　55.60±6.24　54.75±5.74　60.85±7.12　57.88±5.95手術后12周　42.31±3.851）　40.25±4.121）　52.14±5.231）　44.36±5.021）觀察組（n=32）手術前　55.62±6.32　54.78±5.87　61.32±7.26　58.51±6.12手術后12周　36.45±4.351）2）　34.26±4.581）2）　45.31±4.651）2）　39.12±4.211）2）

3　討論

慢性阻塞性肺氣腫是慢性阻塞性肺疾病終末期的臨床表現，病理特征為肺組織終末支氣管遠端過度充氣、肺組織彈性降低、容積增大，會出現咳嗽、咳痰以及呼吸困難、呼吸衰竭。內科治療的方法包括抗感染、祛痰、解痙以及呼吸功能鍛煉，能夠在一定程度上減輕肺氣腫所引起的臨床癥狀，但是卻無法逆轉肺氣腫的病理進程，因而整體療效有限［4］。肺減容術是近年來用于慢性阻塞性肺氣腫的外科方式，通過切除無功能的肺組織來恢復胸膜腔負壓、減少呼吸阻力、擴張肺組織。胸腔鏡下手術是新發展起來的微創手術方式，也被逐步用于肺減容術并取得了較好的臨床效果［5］。而且電視胸腔鏡下肺減容術在減少術中出血量與胸管引流量、縮短住院時間上比較優勢明顯［6-7］。

電視胸腔鏡下肺減容術具有微創的優勢，具體如下［8-9］：手術操作不會影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌，也無需切斷肋骨和牽拉肩胛骨，對骨骼肌肉系統的損傷較小；胸腔鏡輔助下進行手術能夠取得更清晰的視野，能夠更加容易的探查病變周圍及深層次組織的情況，操作更加精細，降低正常肺組織發生誤傷的概率。血清炎性因子是評估手術創傷程度的常用指標，創傷程度越大，則炎癥反應越強烈、血清中炎性因子的含量越高。TNF-α和IL-1是啟動炎癥反應關鍵的細胞因子，前者能夠促進中性粒細胞發生脫顆粒、后者能夠通過多種途徑調節免疫和炎癥反應。本文研究中，觀察組血清TNF-α、IL-1和IL-6含量明顯低于對照組，提示胸腔鏡下手術能夠減輕炎癥反應，手術創傷相對較小。

肺減容術在臨床上的應用已經超過20年，國內外大量的臨床研究證實，該手術方式對慢性阻塞性肺氣腫患者的肺功能以及生活質量均具有改善作用［10-11］。肺減容術切除了部分喪失功能的肺組織，增加了肺組織的彈性回縮力、降低了呼吸的氣道阻力；術后膈肌相應抬高，提高了呼吸肌的功能并降低胸膜腔負壓，進而提高呼吸運動的效率。手術后兩組間肺功能指標FEV1、TLC和RV均較手術前改善，但兩組間比較差異無統計學意義。這說明開放手術和電視胸腔鏡手術均能改善肺功能，雖然胸腔鏡手術的創傷較小，但是在術后長期變化過程中，開放手術所引起的創傷會逐步被消除，因而不會影響肺功能。SGRQ是評估慢性阻塞性肺疾病的權威量表，其信度與效度被國內外專家所一致認同，本文研究中，術后12周時，觀察組呼吸癥狀、活動能力、疾病影響和總分等評分均明顯低于對照組，與李文雅等［12］文獻報道基本相似。

綜上所述，電視胸腔鏡下肺減容術有助于減輕手術創傷程度，降低炎性反應，促進患者快速康復，提高生活質量。因受到樣本對象來源與數量的限制，本文研究中手術時間并無統計學意義，且缺乏對遠期療效的比較分析，有待于今后擴大樣本展開研究。

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（吳靜編輯）

Impact of lung volume reduction surgery on inflammatory factors，pulmonary function and quality of life in patients with severe
chronic obstructive pulmonary emphysema

Xiao-jie Zhang，Zhi-ming Chen，Qiu-shi Zhang，Shi-en Huang，Min Deng
（Department of Emergency Medicine，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310008，China）

Objective To study the impact of lung volume reduction surgery on inflammatory factors，pulmonary function and quality of life in patients with severe chronic obstructive pulmonary emphysema.Methods 57 cases patients with severe chronic obstructive pulmonary emphysema received lung volume reduction surgery from May 2009 to December 2013 were divided into observation group 32 cases and control group 25 cases，the control group were given open chest surgery，the observation group received video-assisted thoracoscopic surgery.Then compare the operation indicator，serum inflammatory factor content，pulmonary function and life quality score between the two groups.Results Operation indicators:Observation group:Intraoperative blood loss，thoracic drainage，hospital stay were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Inflammatory factor:3 d after surgery，observation group serum TNF-α，IL-6，IL-1 content were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Pulmonary function:12 months after surgery，there were no statistical difference of FEV1，TLC，RV between two groups（P＞0.05）；SGRQ score:12 weeks after the surgery，observation group respiratory symptoms，activity ability，disease impact，SGRQ total score were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Video assisted thoracic surgery helps to reduce surgical trauma，and alleviate inflammatory reaction，then improve the quality of life.

lung volume reduction surgery；video assisted thoracic surgery；chronic obstructive pulmonary emphysema；inflammatory factor；pulmonary function

R563.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.004

1007-1989（2016）07-0014-04

2016-03-09