視頻喉鏡、直接喉鏡和光導纖維支氣管鏡經鼻氣管插管對血流動力學和炎癥應激反應的比較

張岳農，肖丹，林偉雄，張偉強，羅榮（.廣東省梅州市人民醫院 麻醉一科，廣東 梅州 5403；.湖南省人民醫院，湖南 長沙 40005）

視頻喉鏡、直接喉鏡和光導纖維支氣管鏡經鼻氣管插管對血流動力學和炎癥應激反應的比較

張岳農1，肖丹2，林偉雄1，張偉強1，羅榮1
（1.廣東省梅州市人民醫院 麻醉一科，廣東 梅州 514031；2.湖南省人民醫院，湖南 長沙 410005）

目的分析視頻喉鏡、直接喉鏡和光導纖維支氣管鏡（FOB）經鼻氣管插管對血流動力學和炎癥應激反應的影響。方法選取2013年11月-2015年3月接受手術治療的患者117例作為研究對象，根據接受的插管方式不同將所有入組患者隨機分為視頻喉鏡組、直接喉鏡組和FOB組。對比3組患者的插管后血流動力學、炎癥反應和應激反應水平差異。結果與T0時比較，3組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、去甲腎上腺素（NE）、血漿皮質醇（Cor）和血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）水平差異無統計學意義（P＞0.05）；與直接喉鏡組比較，T1、T2、T3時視頻喉鏡組、FOB組患者的SBP、DBP、HR、CRP、TNF-α、IL-6、NE、Cor和ATⅡ水平較低，與視頻喉鏡組比較，T1、T2、T3時FOB組患者的SBP、DBP、HR、CRP、TNF-α、IL-6、NE、Cor和ATⅡ水平較低（P＜0.05）。結論FOB經鼻氣管插管對患者的血流動力學影響較小，不會引起嚴重的炎癥應激反應，是全麻誘導插管的理想器械之一。

光導纖維支氣管鏡；視頻喉鏡；直接喉鏡；血流動力學；炎癥應激反應

Comparison of video laryngoscope，direct laryngoscopy and fibreoptic bronchoscope nasal intubation on hemodynamics，inflammatory and stress response

氣管插管是全麻誘導過程中一個關鍵環節，插管過程順利與否及對口咽部的損傷與術后相關并發癥的發生關系密切［1］。目前臨床應用較多的插管工具包括直接喉鏡、視頻喉鏡及光導纖維支氣管鏡（fibreoptic bronchoscope，FOB），直接喉鏡屬于傳統的插管工具，操作簡單但是對口咽部刺激較大、插管成功率不高，反復操作可以導致會厭、聲門損傷。視頻喉鏡目前應用逐步增多，可視化操作避免喉部暴露時的過度上提用力，減少了對舌根部及咽喉部的機械刺激［2］。FOB多用于困難氣道的氣管插管，通過光纖引導避免了對舌根及喉咽部的刺激。本次研究主要分析視頻喉鏡、直接喉鏡和FOB經鼻氣管插管對血流動力學、炎癥應激反應的影響。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月-2015年3月接受手術治療的患者117例作為研究對象，均選擇全身麻醉。根據接受的插管方式不同將所有入組患者隨機分為視頻喉鏡組、直接喉鏡組、FOB組各39例。視頻喉鏡組患者中男21例，女18例，年齡17～68歲，平均（43.82±7.11）歲；體重 47～72 kg，平均（58.92± 7.05）kg，身高157～182 cm，平均（172.61±6.88）cm；直接喉鏡組患者中男22例，女17例，年齡19～69歲，平均（44.17±8.62）歲；體重48～73 kg，平均（59.77±8.13）kg，身高156～180 cm，平均（171.34± 7.79）cm；FOB組患者中男19例，女20例，年齡18～66歲，平均（42.94±8.57）歲；體重48～71 kg，平均（57.69±7.23）kg，身高154～179 cm，平均（173.45±5.94）cm。

1.2插管方法

所有患者進入手術室后均建立靜脈通路并滴注乳酸林格液，連接心電監護、血氧飽和度和無創血壓等，待數據穩定5 min后以此作為麻醉誘導插管前的基礎數值。經鼻氣管插管前用含有2%利多卡因及0.6%麻黃堿混合液的棉棒進行鼻腔準備，發揮收縮鼻黏膜血管、擴大鼻道、鼻腔表面麻醉等作用，選擇較為通暢的一側鼻腔進行插管操作。麻醉誘導時靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯0.40 mg/kg，順阿曲庫銨0.20 mg/kg，在順阿曲庫銨注射后2～5 min開始實施氣管插管操作。患者取仰臥位，誘導后處于“嗅物位”，男性采用內徑7.0～7.5 mm、女性采用內徑6.5～7.0 mm的加強型氣管導管。

在視頻喉鏡組，先將氣管導管經鼻插入經過潤滑處理的鼻道并通過后鼻孔（插入約15 cm左右），將視頻喉鏡鏡片經舌正中位插入患者口腔，鏡片沿口腔生理彎曲緩慢下滑至進入咽部，在視頻喉鏡顯示器上可以清晰看到舌根、會厭和聲門等結構，同時看到位于口咽部的氣管導管前端，將鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提，在顯示器直視下將氣管導管對準聲門并輕輕插入至合適深度。

在直接喉鏡組，同樣將氣管導管前端送至后鼻孔處，采用3號Macintosh型直接喉鏡片按照常規操作方法暴露聲門，將氣管導管前端對準聲門后置入合適深度，必要時可以聯用喉外部壓迫操作。

在FOB組，采用外徑5.1 mm的光導纖維支氣管鏡進行操作，選擇內鏡合適且經良好潤滑的氣管導管置于FOB鏡干上，將FOB鏡干插入患者口咽部，調整位置尋找會厭及聲門，在滿意暴露聲門后將FOB鏡干輕柔地插入聲門并持續推進至合適深度，緩慢退出FOB鏡干并妥善固定氣管導管。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學在插管前（T0）、插管后1 min （T1）、插管后5 min（T2）、插管后10 min（T3）均記錄3組患者的血流動力學指標，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）。

1.3.2炎癥應激反應插管前及插管后5 min，均抽取患者外周靜脈血，測定其中C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 和白細胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平；測定去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血漿皮質醇（plasma cortisol，Cor）和血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，ATⅡ）等應激反應相關激素水平。

1.4統計學方法

選用SPSS 21.0軟件對文中所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，3組之間采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異具有統計學意義的標準。

2　結果

2.1血流動力學

T0時3組患者的SBP、DBP和HR水平差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，與直接喉鏡組比較，視頻喉鏡組和FOB組患者的SBP、DBP和HR水平較低，與視頻喉鏡組比較，FOB組患者的SBP、DBP和HR水平較低（P＜0.05）。見表1～3。

2.2炎癥因子水平

插管前3組患者的血清炎癥因子水平差異無統計學意義（P＞0.05），插管后3組患者的血清CRP、TNF-α和IL-6水平明顯高于插管前（P＜0.05），其中與直接喉鏡組患者相比，視頻喉鏡組及FOB組患者的插管后血清CRP、TNF-α和IL-6水平較低；與視頻喉鏡組患者相比，插管后FOB鏡組患者的插管后血清CRP、TNF-α和IL-6水平較低（P＜0.05）。見表4。

2.3應激相關指標

插管前3組患者的應激相關因子水平差異無統計學意義（P＞0.05），插管后3組患者的血清NE、Cor 和ATⅡ水平明顯高于插管前（P＜0.05），其中與直接喉鏡組患者相比，視頻喉鏡組及FOB組患者的插管后血清NE、Cor、ATⅡ水平較低；與視頻喉鏡組患者相比，插管后FOB組患者的插管后血清NE、Cor 和ATⅡ水平較低（P＜0.05）。見表5。

表1　3組患者插管前后的SBP水平比較 （mmHg，±s）

表1　3組患者插管前后的SBP水平比較 （mmHg，±s）

注：1）3組間比較；2）視頻喉鏡和直接喉鏡比較；3）視頻喉鏡和FOB比較；4）直接喉鏡和FOB比較

組別T0T1 T2 T3視頻喉鏡組（n=39）130.62±10.51直接喉鏡組（n=39）　120.63±9.72　157.82±13.67　151.67±14.02　140.62±12.38123.72±10.59140.36±12.78FOB組（n=39）137.28±12.34125.43±9.27 F值　0.631）　11.741）　9.731）　8.791）124.68±11.51132.65±12.440.492）130.62±13.825.912）0.813）　6.143）　5.413）　5.223）6.482）5.832）6.844）P值　0.5411）　0.0111）　0.0131）　0.0141）0.934）7.644）0.6232）6.934）0.0192）0.3913）　0.0223）　0.0303）　0.0323）0.0192）0.5114）0.0262）0.0154）0.0194）0.0124）

表2　3組患者插管前后的DBP水平比較 （mmHg，±s）

表2　3組患者插管前后的DBP水平比較 （mmHg，±s）

注：1）3組間比較；2）視頻喉鏡和直接喉鏡比較；3）視頻喉鏡和FOB比較；4）直接喉鏡和FOB比較

組別T0T1視頻喉鏡組（n=39）T2T3 80.16±6.88直接喉鏡組（n=39）　72.19±6.57　98.21±8.76　91.37±8.33　88.58±7.9573.28±6.9185.62±7.95FOB組（n=39）84.35±7.6275.34±6.34 F值　0.541）　8.731）　9.421）　8.621）73.47±6.3479.72±7.550.432）78.51±7.345.682）0.893）　5.233）　5.733）　5.133）5.582）6.032）6.674）P值　0.5431）　0.0131）　0.0111）　0.0151）0.914）6.924）0.6412）7.314）0.0312）0.4233）　0.0343）　0.0293）　0.0383）0.0282）0.5594）0.0242）0.0214）0.0164）0.0234）

表3　3組患者插管前后的HR水平比較 （次/min，±s）

表3　3組患者插管前后的HR水平比較 （次/min，±s）

注：1）3組間比較；2）視頻喉鏡和直接喉鏡比較；3）視頻喉鏡和FOB比較；4）直接喉鏡和FOB比較

組別T0T1T2T3視頻喉鏡組（n=39）76.57±4.15直接喉鏡組（n=39）　71.19±4.52　92.17±6.83　86.63±6.03　80.63±4.7770.27±3.6284.71±5.28FOB組（n=39）82.18±5.0971.65±3.92 F值　0.341）　8.921）　8.021）　7.721）69.78±3.9178.54±5.420.292）75.09±5.135.242）0.773）　5.743）　5.143）　5.093）6.032）5.652）6.524）P值　0.5431）　0.0141）　0.0161）　0.0181）0.574）6.674）0.6142）7.224）0.0332）0.5123）　0.0293）　0.0373）　0.0393）0.0242）0.5034）0.0302）0.0214）0.0174）0.0264）

表4　3組患者插管前后的血清炎癥因子水平比較 （±s）

表4　3組患者插管前后的血清炎癥因子水平比較 （±s）

注：1）3組間比較；2）視頻喉鏡和直接喉鏡比較；3）視頻喉鏡和FOB比較；4）直接喉鏡和FOB比較

組別CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）IL-6/（μg/L）插管前插管后5 min插管前插管后5 min插管前插管后5 min視頻喉鏡組（n=39）5.38±0.45直接喉鏡組（n=39）　5.09±0.5120.11±2.32 100.83±9.52 36.27±2.51　0.43±0.07　0.81±0.09　74.09±6.73　138.58±11.210.41±0.06FOB組（n=39）5.61±0.54 F值　0.241）15.83±1.090.62±0.0876.82±6.8885.74±7.96 8.921）　0.341）　7.951）　0.451）　11.731）0.40±0.050.342）0.553）6.892）0.52±0.0673.15±6.989.112）6.333）　0.673）　5.943）　0.773）　7.673）0.434）P值　0.2731）0.422）6.732）0.932）14.224）0.0131）　0.3941）　0.0151）　0.4531）　0.0051）7.214）0.2142）0.3523）0.0192）0.984）7.214）0.834）0.0112）0.0233）　0.2553）　0.0293）　0.2253）　0.0153）0.3284）0.3012）0.0222）0.1522）0.0154）0.2144）0.0154）0.2954）0.0044）

表5　3組患者插管前后的應激相關指標水平比較 （ng/ml，±s）

表5　3組患者插管前后的應激相關指標水平比較 （ng/ml，±s）

注：1）3組間比較；2）視頻喉鏡和直接喉鏡比較；3）視頻喉鏡和FOB比較；4）直接喉鏡和FOB比較

組別NECorATⅡ插管前插管后5 min插管前插管后5 min插管前插管后5 min視頻喉鏡組（n=39）0.32±0.02直接喉鏡組（n=39）　0.31±0.010.49±0.03 68.75±6.09 0.65±0.04　295.24±23.86　378.72±31.69　48.11±4.37　76.28±6.11293.17±22.35FOB組（n=39）0.33±0.03 F值　0.321）0.37±0.04351.55±30.8147.28±3.6156.82±5.31 8.291）　0.631）　9.241）　0.521）　8.791）296.19±24.110.392）0.853）7.032）323.62±29.6347.61±4.587.312）6.613）　0.423）　7.253）　0.713）　6.683）0.782）0.724）P值　0.5371）8.412）0.642）10.334）0.0131）　0.4521）　0.0091）　0.4141）　0.0081）8.934）0.554）0.4912）0.2263）0.0192）9.954）0.894）0.0122）0.0253）　0.5583）　0.0183）　0.3043）　0.0183）0.3912）0.3194）0.0132）0.3482）0.0104）0.5124）0.0074）0.2334）0.0064）

3　討論

氣管插管全身麻醉是目前臨床應用最多的麻醉方式，氣管插管后通過呼吸機控制患者的潮氣量及呼吸頻率，可以保障患者的有效通氣并適當調節血氣水平，避免患者在術中發生缺氧性事件。但是氣管插管本身具有一定的創傷性，排除困難氣道等特殊原因之外，不同插管工具及插管方式的選擇對普通患者的全身狀態影響差異也較大［3］。住院手術患者中老年人群所占比例較高，此類人群基礎臟器功能耐受性降低，麻醉及手術刺激對機體造成的不良反應較大，應盡可能減少插管過程中給患者帶來的損傷及應激反應。目前臨床中應用較多的插管工具包括普通Macintosh喉鏡、GlideScope視頻喉鏡、FOB，通過不同機制完成氣管導管的聲門置入過程，期間帶來了咽喉部損傷及刺激程度也不盡相同。

氣管插管的最常見方式為直視下普通Macintosh喉鏡插管，這一插管方式通過挑起患者會厭、暴露聲門，用喉鏡片上自帶的照明燈清楚觀察到聲門結構后置入氣管導管。普通Macintosh喉鏡插管所需工具少，對于順利插管者過程較為便捷，但是會厭挑起及暴露聲門的過程中均會產生較大的刺激［4］。受操作者視力、鏡片照明燈強度和患者解剖結構等因素影響，存在一定比例的患者氣管插管困難需多次操作，可能造成會厭、聲門損傷甚至插管失敗。有研究顯示普通Macintosh喉鏡插管后造成的會厭損傷、聲音嘶啞等插管并發癥的概率較高，50%以上患者插管后短時間內可以發生血壓、HR的大幅上升。GlideScope視頻喉鏡屬于視頻氣管插管系統，在鏡片上安裝了高清防霧微型攝像頭，通過纖維光纜傳遞信號，其顯示器可以清晰顯示放大的咽喉部結構。GlideScope視頻喉鏡的攝像頭距離鏡片前端較近，最大限度拉近氣管插管操作者觀察聲門的距離，實現舌咽部結構的視線“跨越”。GlideScope視頻喉鏡因其操作便捷性，目前在臨床中的應用逐漸增多，尤其在面對解剖結構復雜、聲門暴露困難的患者，視頻喉鏡具有操作優勢［5］。有研究顯示在同一患者中應用普通Macintosh喉鏡及GlideScope視頻喉鏡進行聲門暴露，后者可以降低患者的氣道分級以及得到較高的插管成功率。但是對于GlideScope視頻喉鏡在減輕患者的插管刺激方面是否具有優勢，并未有明確的研究結果。FOB是解決困難氣管插管的常用裝置，其避免了直接喉鏡對舌根及咽喉部的刺激，且支氣管鏡頭部可旋轉，該設計避免了插管過程中鏡頭在口咽部大幅度的調整。本次研究中將上述3種插管工具分別應用于患者全麻中，對比其帶來的插管反應差異［6］。

插管過程中刺激口咽部尤其是氣管黏膜，將引起強烈的插管反應，最直觀的表現即為心血管反應，包括血壓上升、HR加快等［7］。本次研究在麻醉誘導前完善了患者的心電監護，在麻醉誘導插管后可以觀察到，3組患者插管后SBP、DBP和HR水平均發生了明顯變化，其中直接喉鏡組患者的血壓及HR上升最劇烈，FOB組患者的SBP、DBP和HR值較其他兩組均低，提示FOB組在氣管插管過程中對患者帶來的刺激較小、引起的心血管反應也較輕。直接喉鏡插管常常會出現不能正對聲門而導致插管失敗的情況，且在反復調試中易造成口咽部損傷。光學喉鏡不需要調整口咽喉三軸線就可以看到聲門，在插管過程中需要較少的力量就可以完成插管，但是上提會厭暴露聲門的操作仍然是刺激劇烈的環節。反觀FOB插管，其可以避免喉鏡操作對會厭、舌根及咽部的機械刺激，這也是其減輕氣管插管時血流動力學反應的關鍵所在。

許多全麻患者術前并未處于全身炎癥狀態，但是麻醉及手術刺激均可導致患者的敏感炎癥因子分泌增加，并在血清學檢測中可以明確觀察到數據的變化，這也成為判斷麻醉刺激的一個有效客觀指標［8］。CRP上升可在插管刺激后早期上升，IL-6及TNF-α均是主要的促炎因子，當急性刺激發生時也可以早期大量釋放并發動炎癥級聯反應。上述研究中，3組患者的插管后血清CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯上升，其中FOB組患者的血清CRP、IL-6和TNF-α水平在3組中較低，提示FOB插管對患者口咽部及全身的刺激較輕。全麻氣管插管作為一個強烈應激源可以引起機體巨大的消耗，導致機體負擔平衡，主要包括交感腎上腺髓質興奮并釋放NE、交感-腎素-血管緊張素系統興奮并導致ATⅡ和Cor水平上升。上述研究中插管后即刻3組患者的NE、ATⅡ和Cor水平均上升，提示插管刺激均導致患者處于應激狀態，其中FOB插管引起的NE、ATⅡ和Cor上升幅度最低，說明FOB插管過程相對溫和輕柔、不會對患者造成過大的應激損傷，這也是FOB插管造成患者的心血管刺激較小的原因［9］。

綜上所述，得出以下結論：FOB經鼻氣管插管對患者的血流動力學影響較小，不會引起嚴重的炎癥應激反應，是全麻誘導插管的理想器械之一，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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（吳靜編輯）

Yue-nong Zhang1，Dan Xiao2，Wei-xiong Lin1，Wei-qiang Zhang1，Rong Luo1
（1.Department of Anesthesiology，Meizhou People's Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China；
2.Hunan Provincial People's Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To analyze the differences of video laryngoscope，direct laryngoscopy and fibreoptic bronchoscope nasal intubation on hemodynamics，inflammatory and stress response.Methods 117 patients underwent surgery from November 2013 to March 2015 were chose as research subjects and randomly divided into video laryngoscope group，direct laryngoscopy group，fiberoptic bronchoscope group based on different cannula enrolled way. Then compared the hemodynamics，inflammation，stress level after intubation among the three groups.Results Compared with the T0，the three groups patients'systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），heart rate （HR），C-reactive protein（CRP），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor（TNF-α），norepinephrine（NE），plasma cortisol（Cor），angiotensinⅡ（ATⅡ）differences had no significant difference（P＞0.05）；compared with direct laryngoscopy group，video laryngoscope group，fiberoptic bronchoscope group patients'T1，T2，T3SBP，DBP，HR，CRP，TNF-α，IL-6，NE，Cor，ATⅡ levels were lower；compared with the video laryngoscope group，optical fiber bronchoscopy group patients SBP，DBP，HR，CRP，TNF-α，IL-6，NE，Cor，ATⅡlow levels at T1，T2，T3were lower（P＜0.05）.Conclusions Fibreoptic bronchoscope nasal intubation has less influence on patients，will not cause severestress and inflammatory response，it is one of the ideal instrument anesthesia induction intubation.

fiberoptic bronchoscope；video laryngoscope；direct laryngoscopy；hemodynamics；inflammatory stress response

R61

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.013

1007-1989（2016）07-0051-06

2016-02-22