傳統開放術式與腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比研究

何佳，朱宇，李建勝（浙江省榮軍醫院 普外科，浙江 嘉興 314000）

傳統開放術式與腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比研究

何佳，朱宇，李建勝
（浙江省榮軍醫院 普外科，浙江 嘉興 314000）

目的探討傳統開放術式與腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石臨床效果及安全性差異。方法研究對象選取該院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結石合并膽總管結石患者共130例，以隨機區組法分別分為對照組（65例）和觀察組（65例），分別采用傳統開放術式和腔鏡聯合術式治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、結石完全清除率，術后鎮痛藥物使用率及并發癥發生率等。結果觀察組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者結石完全清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后鎮痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后切口感染、肺部感染及膽漏發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石可有效縮短手術時間，加快術后康復進程，減輕術中創傷和術后疼痛程度，并有助于預防術后并發癥發生，臨床價值優于傳統開放術式。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結石；膽總管結石

膽囊結石是外科常見膽道疾病類型之一，目前我國人群發病率約為8.00%～10.00%，而合并膽總管結石比例更超過15.00%，且以老年患者最為常見［1-2］。傳統膽囊結石并膽總管結石外科治療采用開放術式治療，盡管可徹底有效清除結石，但因術中創傷大、術后恢復慢及并發癥發生風險高等問題，嚴重影響其在老年患者中的應用［3］；近年來以腹腔鏡和膽道鏡為代表微創手術方式開始被廣泛用于老年膽囊結石合并膽總管結石臨床治療，但國內有關兩者聯合應用及與傳統開放術式間隨機對照研究仍較為缺乏。本次研究以我院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結石合并膽總管結石患者共130例作為研究對象，分別采用傳統開放術式和腔鏡聯合術式治療；比較兩組患者圍手術期臨床指標水平、結石完全清除率，術后鎮痛藥物使用率及并發癥發生率等，探討兩種手術方案治療老年膽囊結石合并膽總管結石臨床效果及安全性差異。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象選取我院2013年1月-2015年6月收治老年膽囊結石合并膽總管結石患者共130例，以隨機區組法分別分為對照組和觀察組，每組各65例；對照組患者中男29例，女36例，年齡60～72歲，平均（64.85±5.28）歲，病程為4個月～10年，平均病程為（3.73±1.01）年，平均膽總管直徑（1.35± 0.49）cm；觀察組患者中男27例，女38例，年齡61～70歲，平均（64.60±5.22）歲，病程為6個月～10年，平均病程為（3.81±1.04）年，平均膽總管直徑（1.31±0.47）cm；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1納入標準①依據臨床癥狀體征、內鏡逆行胰膽管造影及腹部超聲臨床確診；②年齡≥60歲；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者或家屬知情同意。

1.1.2排除標準①膽總管結石直徑＞1.5 cm；②既往有膽道手術史；③出血性疾病；④麻醉禁忌證；⑤嚴重臟器功能障礙；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2治療方法

對照組患者采用傳統開放術式治療，即全身麻醉下做腹部常規切口，行徹底腹腔探查后依次切除膽囊，切開膽總管取石及放置T管引流。觀察組患者則采用腔鏡聯合術式治療，即全身麻醉下首先于劍突右下方2.0～3.0 cm處穿刺建孔，繼而參照常規三孔腹腔鏡術式操作法建立操作孔，氣腹壓力維持在13.0～14.0 mmHg；首先于膽囊三角區對膽囊管、膽囊動脈進行游離，離斷膽囊動脈后夾閉膽總管；腔鏡下明確肝總管和膽囊管交界無血管走行區域后，于膽總管前壁做長1.0 cm縱行切口，然后膽道鏡于劍突下穿刺孔置入，以網籃取出膽總管內結石，并對管腔進行徹底沖洗；再次置入膽道鏡探查確認結石是否取凈，常規放置T管引流，最后完成膽囊切除。

1.3觀察指標

①記錄患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間等圍手術期臨床指標值，計算平均值；腔鏡聯合術式出血量計算公式為吸引瓶內液體總量-沖洗液量；傳統開放術式出血量計算公式為吸引瓶內液體總量+紗布墊吸血量，其中每塊紗布吸血量以30 ml計；②記錄患者結石完全清除例數，計算百分比；以術后10天后T管膽道造影提示未見結石殘留作為判定標準［4］；③記錄患者術后鎮痛藥物使用例數，計算百分比；④記錄患者切口感染、呼吸道感染及膽漏等術后并發癥發生例數，計算百分比。

1.4統計學方法

本次研究數據處理軟件選擇SPSS 20.0；其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示，檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1兩組患者圍手術期臨床指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者結石完全清除率和術后鎮痛藥物使用率比較

兩組患者結石完全清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后鎮痛藥物使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后切口感染、肺部感染及膽漏發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者圍手術期臨床指標比較 （±s）

表1　兩組患者圍手術期臨床指標比較 （±s）

組別手術時間/min術中出血量/ml對照組（n=65）術后首次排氣時間/d住院時間/d 13.32±3.85觀察組（n=65）　107.55±18.84　32.70±4.49　1.61±0.54　6.67±1.74130.71±24.2083.78±10.26t值3.44±1.072.28 P值　0.002　0.000　0.004　0.0132.562.782.41

表2　兩組患者結石完全清除率和術后鎮痛藥物使用率比較　例（%）

表3　兩組患者術后并發癥發生率比較

3　討論

流行病學研究顯示，膽囊結石合并膽總管結石患者例數約占膽石癥總數10.00%～22.00%［5-6］；大量臨床報道顯示，膽囊結石患者合并膽總管結石幾率隨病程增加而顯著提高，故老年人群罹患風險明顯高于其他人群［7］。以往對于膽囊結石合并膽總管結石多采用開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流三聯術式治療，已被證實具有確切結石清除效果，但術中創傷過大易增加手術風險，且術后嚴重疼痛和較長康復時間導致并發癥發生幾率亦隨之增加，嚴重影響治療依從性和安全性［8］；近年來隨著腔鏡器械技術不斷發展及術者操作水平持續提高，以腹腔鏡聯合膽道鏡為代表的微創術式開始被應用于老年膽囊結石合并膽總管結石臨床治療，并取得令人滿意療效。

與傳統開放術式相比，腔鏡聯合術式用于老年膽囊結石合并膽總管結石治療手術創傷程度明顯減輕，無需大量切開皮膚、皮下及病變周圍組織，有助于減少術中出血和降低術后疼痛程度，對于加快術后康復進程亦具有重要意義［9］；而在腔鏡直視下完成整個操作過程可保證操作視野清晰度與開放術式接近，已有研究顯示，腔鏡下行膽囊結石合并膽總管結石治療結石完全清除率＞97.00%［10］。腔鏡聯合術式于劍突右下方2.0～3.0 cm處建立穿刺孔置入膽道鏡，一方面可有效縮短穿刺孔與膽總管間距離，另一方面還能夠保證穿刺膽道鏡進入后垂直于膽總管，進而達到提高結石清除效率和縮短手術用時的作用［11］；而術者在膽囊動脈離斷后方行膽總管夾閉目的在于通過牽拉膽總管而避免膽囊內小結石進入膽總管，減少術后結石殘留幾率［12］；已有研究顯示，腔鏡聯合術式操作過程中對于患者Oddi括約肌功能基本無損傷，術后膽漏發生風險低于1.00%［13］。同時患者術后較小創口在改善手術美觀性，提高治療滿意度方面作用亦使其越來越成為臨床治療首選。

本次研究結果中，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間及術后鎮痛藥物使用率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石相較于傳統開放術式具有微創、操作簡便、術后恢復快及疼痛程度輕等優勢，更有助于降低老年患者手術風險和提高術后生活質量；兩組患者結石完全清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），證實微創腔鏡術式具有與傳統開放術式相近的結石清除效果，與以往研究結果相一致［14］；而觀察組患者術后切口感染、肺部感染及膽漏發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），則說明老年膽囊結石合并膽總管結石患者行腔鏡聯合術式治療在降低術后感染和膽漏發生風險方面優勢明顯，治療安全性更符合臨床需要。

綜上所述，腔鏡聯合術式治療老年膽囊結石合并膽總管結石可有效縮短手術時間，加快術后康復進程，減輕術中創傷和術后疼痛程度，并有助于預防術后并發癥發生，臨床價值優于傳統開放術式。但鑒于入選樣本量較小、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規模臨床隨機對照研究證實。

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（吳靜編輯）

Combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones

Jia He，Yu Zhu，Jian-sheng Li
（Department of General Surgery，Zhejiang Rongjun Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314000，China）

Objective To investigate the clinical effects and safety of combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones.Methods 140 elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones from May 2014 to May 2015 were randomly divided into control group（65 patients）with traditional open surgery and observation group（65 patients）with combination surgery；then compared the perioperative clinical indicators，the total removal rate of stone，the postoperative analgesic used rate and postoperative complications incidence of the two groups.Results The operation time，intraoperative blood loss volume，the exhaust time for first time and hospital staying time of observation group was significantly better than control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the total removal rate of stone between the two groups（P＞0.05）.The postoperative analgesic used rate of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.The postoperative complications incidence of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with traditional open surgery，combination surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones can efficiently shorten the operation time，speed up the recovery process，reduce the degree of trauma and postoperative pain and helpful to prevent the postoperative complications.

laparoscopy；biliary endoscopy；gallbladder stones；common bile duct stones

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.016

1007-1989（2016）07-0066-04

2016-04-14