腹腔鏡微創治療胃部胃腸間質瘤的近期臨床效果研究

徐大勇，胡憲明，尹清華，楊科，陳政，胡立強（湖南省長沙市第一醫院 普外二科，湖南 長沙 410005）

腹腔鏡微創治療胃部胃腸間質瘤的近期臨床效果研究

徐大勇，胡憲明，尹清華，楊科，陳政，胡立強
（湖南省長沙市第一醫院 普外二科，湖南 長沙 410005）

目的比較腹腔鏡微創治療和開腹手術治療胃部胃腸間質瘤（GIST）的近期臨床效果。方法選取腫瘤局限且經手術后病理證實的26例胃部GIST患者的臨床資料，根據手術方式分為腹腔鏡手術組（n=12）與開腹手術組（n=14）。兩組患者在年齡、性別比例、病程時間、臨床癥狀、腫瘤發生部位和病變大小等臨床資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。分析比較兩組患者的手術結果、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間、術后進流質時間以及相關并發癥發生率。結果兩組患者手術均獲得R0根治性切除；腹腔鏡手術組的術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間和術后進流質時間均低于開腹手術組（P＜0.05）；腹腔鏡手術組的相關并發癥發生率與開腹手術組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論腹腔鏡手術切除胃部GIST能給腫瘤局限的患者帶來更好的近期療效，使患者受益，值得在這一部分患者中推廣。

胃部胃腸間質瘤；腹腔鏡；近期臨床效果

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在胃腸道中是一種最常見的間葉組織腫瘤，獨立起源于Cajal間質細胞或其共同的干細胞［1］，在胃腸道惡性腫瘤中占2%～3%，好發于中老年患者。GIST的臨床表現缺乏特異性［2-7］，影像學上其大小與形態都不一致，內鏡下活檢病理診斷率低，故術前診斷GIST比較困難［8-11］。而隨著我國逐漸步入老齡人口大國，GIST患者的診斷與治療已經是人們目前比較關注的課題之一［12-14］。在GIST的治療上，是否采取腹腔鏡手術尚存有爭議，而隨著基層醫院腹腔鏡技術的推廣與水平的提高以及患者對微創的要求與日俱增，腹腔鏡手術治療GIST的可行性越來越受到重視。GIST中60%發生于胃［15］，且以胃中上部最多見。為比較開腹手術和腹腔鏡手術治療胃部GIST的手術效果，筆者單位進行了一項對照研究。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

納入在2010年6月-2014年7月在我院收治的經胃鏡或超聲、CT等影像學檢查后擬診GIST以及活檢已確診胃部GIST的26例患者。所有患者均為術前評估認為腫瘤局限可達到R0切除，輔助檢查提示腫瘤邊界清晰、質地均勻，呈外生性生長；無胃外侵犯和腹腔轉移征象；若術中發現GIST粘連或侵犯周圍臟器或鄰近淋巴結但無遠處轉移者保留組內，有遠處轉移者從組內剔除；若術后病理為非GIST的患者從組內剔除。患者隨機分為腹腔鏡手術組與開腹手術組。腹腔鏡手術組中男6例，女6例；平均年齡（49.5±7.4）歲，平均病程時間（18.3±9.1）個月；其中3例上腹部疼痛，9例排便習慣改變；腫瘤發生于胃上1/3部5例，胃中1/3部6例，胃下1/3部1例；平均病變直徑（2.2±0.3）cm。開腹手術組中男6例，女8例；平均年齡（50.1±6.9）歲，平均病程時間（17.8±8.7）個月，其中4例上腹部疼痛，10例排便習慣改變；腫瘤發生于胃上1/3部5例，胃中1/3部7例，胃下1/3部2例；平均病變直徑（2.3± 0.2）cm。兩組患者在年齡、性別比例、病程時間、臨床癥狀、腫瘤發生部位和病變大小等臨床資料比較上無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均在全麻下進行氣管插管。按照專家共識［16-18］，手術基本原則為：完整切除腫瘤；保證切緣組織學陰性；常規不進行淋巴結清掃；術中避免擠壓導致腫瘤破裂和保護腫瘤假性包膜完整；胃部GIST粘連或侵犯周圍臟器時，對受累臟器行局部有限切除。

開腹手術組按常規開腹手術操作，術式選擇如下：優先選擇行局部或楔形切除，切緣距腫瘤1 cm；腫瘤位于胃體大彎側時，可予以直線切割閉合器直接閉合切除；腫瘤位于胃小彎側及近胃竇或賁門側時，采用超聲刀剖開胃部，直視下操作，避免切除過多胃壁。

腹腔鏡手術組應用腹腔鏡微創手術，維持氣腹內壓力在12～14 mmHg左右；在患者臍下緣穿刺置入10 mm套管，建立氣腹，置入30°腹腔鏡鏡頭；根據腫瘤不同部位在不同位置置入12 mm套管作為主操作孔，5 mm套管作為輔助孔；必要時使用胃鏡定位腫瘤，切除范圍大小與開腹手術相同；使用超聲刀等切除腫瘤，術中使用取物袋。

1.3觀察指標

分析比較腹腔鏡手術組與開腹手術組兩組患者的手術結果、術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間、術后進流質時間以及相關并發癥（如術后狹窄、吻合口出血或漏）。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間差異、組內差異采用t檢驗，計數資料比較采用Fisher’s確切概率法，P＜0.05時為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的手術結果

兩組患者均獲術后病理確診為胃部GIST，且均無因術中發現有遠處轉移而從組內剔除者。腹腔鏡手術組無1例中轉開腹。兩組患者均獲得R0根治性切除，即切緣的鏡下陰性，無腫瘤殘留。

2.2兩組患者的術中術后情況比較

兩組患者的術中出血量少于開腹手術組，手術時間短于開腹手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后住院時間、術后肛門排氣時間和術后流質飲食時間均低于開腹手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3兩組患者的并發癥情況比較

腹腔鏡手術組患者出現1例術后狹窄，開腹手術組患者出現吻合口漏1例，因樣本＜40且出現1≤理論頻數＜5的情況，采取Fisher’s確切概率法，兩組數據比較差異無統計學意義（P=0.720）。見表2。

表1　兩組患者的術中術后情況比較

表2　兩組患者的并發癥情況比較

3　討論

GIST大多來源于消化道的固有肌層，故內鏡下活檢常難以獲取腫瘤組織以明確病理診斷。由于GIST的發生部位、病變大小、是否局限、是否轉移與患者預后有密切關系（如胃的GIST惡性潛能相對較低，而腸道及胃腸外GIST惡性潛能相對較高），故臨床上考慮GIST的患者應進行相應評估，采取不同的治療方式，如定期內鏡隨訪、內鏡下治療、局限性手術切除（開腹或腹腔鏡手術）、聯合臟器手術切除（以開腹為主）、先行甲磺酸伊馬替尼治療后再行手術等［19］。

隨著內鏡診療技術不斷進步，內鏡下對GIST等黏膜下腫瘤的治療方式已經發展有內鏡下套扎術（endoscopic ligation）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFR）以及內鏡黏膜下經隧道切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等［20-21］。雖然它們具有定位準確、創傷小、并發癥少和對器官功能影響小等優點，但因只有少數大型醫療單位的內鏡下手術治療能達到胃壁全層切除，所以開腹手術或腹腔鏡手術仍是筆者所處基層醫院最常用的手術治療方式。

為便于對比研究，本研究僅以發生于胃部GIST作為研究對象。根據專家共識［15-18］，納入的兩組病例均有腹痛等臨床癥狀，經評估認為無手術禁忌證和有手術適應證，并無臨界可切除或雖可切除但手術風險較大、需要行聯合臟器切除或嚴重影響臟器功能者，術前不必先行甲磺酸伊馬替尼治療。同時術前評估認為腫瘤局限可達到R0切除、病變大小均≤5 cm、腫瘤位于腹腔鏡易操作的部位，輔助檢查提示腫瘤邊界清晰、質地均勻，呈外生性生長，無胃外侵犯和腹腔轉移征象，意即這兩組患者也同時符合推薦采取腹腔鏡手術的標準。實際上，手術中兩組患者均無因術中發現有遠處轉移而從組內剔除者，故兩組患者的手術切除范圍也基本接近，可以認為在這一前提下，加上年齡、性別比例、病程時間和臨床癥狀等因素，本研究的兩組患者是具有可比性的。

GIST腫瘤質脆、易破潰和易造成術后種植復發的特點限制了腹腔鏡手術切除GIST的應用。近年來，雖然腹腔鏡技術發展很快，但因其沒有精細的觸覺反饋，對于瘤體較小或未侵及漿膜面的GIST，有著術中定位不準的困難。胃腸鏡能夠較好地觀察胃腸道黏膜面的情況，同時內鏡下超聲還可觀察病變的浸潤深度［22］。因此，本研究在胃鏡輔助定位的幫助下，腹腔鏡手術切除避免了術中因尋找腫瘤而反復擠壓腸管而破壞手術原則的情況。

DEMETRI等［23］基于小樣本的回顧性研究顯示，腹腔鏡手術治療GIST是可行的，且和開腹手術相比具有復發率低和住院時間短等優勢。隨著腹腔鏡手術的日益成熟，在GIST治療中的應用也逐步得到肯定，雖然缺乏大樣本前瞻性的臨床研究，但本研究通過對目前適宜腹腔鏡手術切除的一部分GIST患者接受開腹手術和腹腔鏡手術的對比，結果顯示：腹腔鏡手術切除不僅同樣可以達到R0根治性切除，而且術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后排氣時間和術后流質飲食時間均低于開腹手術組，同時不增加并發癥的發生率。這是因為腹腔鏡下手術時，腹腔鏡對手術視野具有放大作用，更有利于術者進行精細的解剖，且具有手術切口小，減少患者術后疼痛感，有利于術后患者充分休息及盡早下床活動，有利于患者全身機能尤其是腸道機能的恢復。本研究中兩組患者術后復發率的比較因隨訪時間不足，未予整理分析。而李進權等［24］通過收集2004年1月-2014年3月發表的有關腹腔鏡GIST切除術和開腹GIST切除術對比的英文文獻進行Meta分析，結果顯示前者的復發率低于后者。因此，可以認為，腹腔鏡GIST切除術能給適宜腹腔鏡手術切除的一部分患者帶來更好的近期療效，使患者受益，值得推廣。

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（吳靜編輯）

Short-term effect of minimally invasive treatment for gastric stromal tumors

Da-yong Xu，Xian-ming Hu，Qing-hua Yin，Ke Yang，Zheng Chen，Li-qiang Hu
（Department of General Surgery，the First Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To compare the short-term effect of laparoscopic surgery with open surgery for gastrointestinal stromal tumor.Methods 26 patients，whose tumor were localized and the pathologic diagnosis were gastrointestinal stromal tumor in stomach after surgery，were randomly divided into laparoscopic surgery group（n=12）and open surgery group（n=14）.The age and gender level，disease duration，clinical symptom，tumor location，and the lesion diameter were similar between the two groups（P＞0.05）.Surgery achievement，intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，postoperative liquid time，and incidence rates of postoperative complications were compared between the two groups.Results All the patients get successful R0 resection.The volume of intraoperative blood loss，operative time，postoperative hospital stay，postoperative flatus time，and postoperative liquid time in laparoscopic surgery group were lower than open surgery group（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Compared with open surgery，the short-term effect of laparoscopic surgery were better for patients whose gastrointestinal stromal tumor in stomach were localized，and it is worth of promoting clinical application.

GIST in stomach；laparoscopic；short-term effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.017

1007-1989（2016）07-0070-04

2016-03-25

胡立強，E-mail：805919071@qq.com