淺析取消藥品加成調整醫療服務價格后費用結構變化

王荔華，黃勝立，林　艷，黃麗玲

?

·醫院管理·

淺析取消藥品加成調整醫療服務價格后費用結構變化

王荔華，黃勝立，林艷，黃麗玲

目的為了了解軍隊醫院參與地方醫改取消藥品加成后醫療服務價格體系調整對醫療費用結構的變化情況。方法對醫院2014年上半年和2015年上半年的費用進行回顧性分析，在描述性統計基礎上，分析價格調整前后的費用結構變化情況，結果取消藥品加成調整醫療費用價格對解決人們關注的“看病貴”起到積極有效作用。結論依托政府政策調控醫療服務價格，通過醫院更新管理模式以適應新形勢的變化，才能使醫院更好地發展。

軍隊醫院；取消藥品加成；服務價格；費用結構

隨著國家醫改深化推進，福建省2015年全面實施公立醫院藥品、材料零差率，以設區市為單位，整體推進市級及轄區公立醫院改革。我院駐地為福建省綜合醫改試點的58個縣(市)公立醫院所在地之一，在福建省醫改政策未明確軍隊醫院財政補償機制情況下，主動參與地方醫改，于2015年1月1日起取消藥品加成，執行屬地規定的醫療服務項目及政府指導價。為了解“取消藥品加成醫院由此減少的收入， 通過醫療服務價格調整補償82%，財政補償15%，醫院分擔3%來解決”[1]的調整對醫療費用結構趨勢的變化情況，對醫院2014年上半年和2015年上半年的費用進行了回顧性分析，探討取消藥品加成和醫療費用價格調整后對解決人們關注的“看病貴”問題和軍隊醫院參與醫改保障起到的作用。

1　資料來源與方法

本文數據來源于醫院信息管理數據庫的門診、住院病人基本信息和費用信息，時間范圍為2014年上半年和2015年上半年。在描述性統計基礎上，分析價格調整前后的費用結構變化情況，內容包括門診量、住院量、手術量、平均住院天數、門診費用和住院費用及其增長率。見表1、2。

2　結果分析

2.1醫療數質量變化表1可見，醫療工作量同期增長在0.58%～6.45%區間，改變了醫院2003年至2012年平均每年18.6%以上的增長幅度。反映出基于國家公立醫院改革的政策背景，不斷拓展深化醫療保險制度改革，加大基礎衛生經費投入，使得三甲醫院由原來靠外延擴張來帶動整體發展已發生的變化；其次是地方醫療集團運營模式激發基層活力，帶動基層醫療技術水平的提高，落實政策規定的分級診療制度、醫保支付方式和費用控制機制，駐地職工醫保推行總額預付、居民醫保和新農合按人頭定額付費，通過購買服務對各級醫院給予分別補償等帶來的結構性改變。軍隊醫院要實現良性的可持續發展，管理中在關注醫療數量同時，更要關注患者滿意度、病種質量、床位使用周轉效率，平均住院日和醫療費用產生變化等指標，提高醫療質量的內涵建設、流程管理和效率管理。

表1　價格調整前后醫療工作量比較

表2　價格調整前后門診、住院費用構成比較

項目門診人均費用住院人均費用2014年上半年費用構成比(元)2015年上半年費用構成比(元)增長率費用差額(元)費用差額貢獻率2014年上半年費用構成比(元)2015年上半年費用構成比(元)增長率費用差額(元)費用差額貢獻率藥品費112.0844.58%109.7040.15%-2.12%-2.38-10.50%3163.8432.35%2687.8927.71%-15.04%-475.96-583.28%放射費25.9810.33%27.9610.23%7.64%1.998.75%281.522.88%309.113.19%9.80%27.5833.80%化驗費30.2512.03%31.8711.67%5.36%1.627.15%702.707.20%736.807.60%4.85%34.1041.78%檢查費31.3612.47%31.5911.56%0.74%0.231.03%262.812.69%277.142.86%5.45%14.3317.56%手術費6.562.61%6.092.23%-7.13%-0.47-2.06%868.258.90%789.278.14%-9.10%-78.99-96.80%材料費17.717.04%19.397.09%9.46%1.687.39%2661.9327.27%3100.0131.96%16.46%438.08536.86%治療處置費22.669.01%33.9812.44%49.94%11.3249.90%1271.6613.03%1148.7711.84%-9.66%-122.89-150.60%掛號診療費4.831.92%12.654.63%161.76%7.8234.46%34.780.36%33.310.34%-4.24%-1.47-1.81%血費35.060.36%43.570.45%24.26%8.5110.42%護理費202.582.08%288.262.97%42.30%85.69105.01%床位費275.502.82%284.922.94%3.42%9.4211.55%總費用251.44100%273.24100%8.67%21.8096%9760.63100%9699.02100%-0.63%-61.61-75.50%

2.2調整后醫技檢查費用變化醫療服務的醫技診斷檢查費用包括放射費、化驗費和檢查費。在表1、2統計的醫技檢查中，設備檢查人次同期增長高于門急診和住院人數的同期增長幅度，從而在執行藥品零差率，大型醫療儀器設備檢查項目35項、檢驗項目218項下調醫療服務價格情況下，醫技檢查費用同期穩中有所升高。分析一是與醫院擁有的高、精、尖醫療設備和優勢信息平臺，長期與地方縣(區)醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構進行業務橫向聯系，開展醫技檢查預約聯網、院外影像學會診、普通和疑難病理會診等幫帶支持有關；二是由于政策規定的分級診療制度和收費報銷比例的差別，客觀上導致患者選擇門診就診檢查，憑檢查報告咨詢治療方法和措施，回基層醫療機構就診，或者到省級醫院就診現象增多有關；三是全民對疾病預防和健康體檢越來越重視，開展全民健身活動，組織各類人群進行健康體檢有關，表現在2015上半年醫院醫技檢查收入同期多352.82萬元中有60.5%是門診體檢費用產生的。但從醫技設備的醫技診斷檢查費用結果警示，醫療服務同其它服務行業相比具有其特殊性，醫護人員的醫療行為決定并主導患者的醫療消費[2]，需重視規范醫療檢查服務行為，既要避免不必要檢查和重復檢查等帶來的不合理費用的增長現象，也要避免因醫療新技術、新設備的投放，群眾健康的需求不斷增加導致的超前醫療消費。

2.3藥品零差率銷售后費用變化破除“以藥補醫”機制，實行藥品零差率銷售改革是公立醫院改革的公益性體現。2015年1月1日起醫院藥品全部按進價銷售，表2顯示醫療服務價格調整后藥品費占總費用比率下降幅度達4.29%，藥品收入較價格調整前減少804.02萬元同期下降8.3%，其中住院人均藥品減少475.96元，顯示參與駐地公立醫院藥品零差率改革中，住院藥品使用清晰的反映出政策指令、經濟杠桿、醫療道德、商業行為及社會等諸多因素影響的效果；而門診藥品同期只下降2.4%，與門診處方同期增長高于門急診量增長量有關，進一步提取醫院信息管理數據庫的門診就診信息顯示50歲以上就診人群占總門診量的30.85%，處方用藥占門診總藥品費達到45.5%，與目前人口老齡化老年患者逐年增多，因身體內外環境、飲食結構、工作等因素導致的各類慢性病發病率逐年增高，一次就診看多個專科等直接增加藥品消費的增長有關。

2.4衛生材料消耗情況變化衛生材料消耗與藥品消費一樣是目前醫療費用的重要組成部分，也是控制費用增長，使得醫療收費回歸理性的敏感話題。表1、2綜合可見，2015年上半年醫院材料費占總費用比率達22.29%，材料收入同期增長達16.42%，其中住院人均多438.08元，在單項金額漲幅中排第1位，一是因醫院骨科中心在駐地享有盛名，工作量占醫院總量的35%以上有關；二是因醫療技術發展新材料的臨床應用越來越廣，工作中由原來骨科手術的內固定材料選擇，擴展到外科手術用的吻合器、補片、導管、支架等等，在外科手術治療中有效減少術后感染和出血等并發癥，對縮短平均住院日和改善患者的生活質量起到積極作用，導致病人和醫生愿意選擇質量優、價格高的進口衛生材料，使其用量增長速度快，在醫院毛收入中的比重也逐年上升[3]，使之成為患者“看病貴”的誘因之一。

2.5診療服務價格調整后費用變化“取消藥品加成，醫院藥品全部按進價銷售。醫院由此減少的收入，通過醫療服務價格調整補償82%”[1]。表1、2可見， 2015年上半年調整后，能體現醫務人員勞動價值的價格綜合收費同期多583.62萬元，增長10%，費用差額貢獻率中門診病人手術費、治療處置費、診療費分別為-2.06%、+49.9%、+34.46%，使得門診次均同期多21.8元；但住院病人次均費用同期下降0.63%，表現在手術費、治療處置費、診療費、護理費和床位費的費用差額貢獻率分別為-96.8%、-150.6%、-1.8%、105%、+11.5%，與醫院工作中采取措施優化服務流程，加強內部各科室的工作協作，減少病人等侯時間以加快床位周轉，有效縮短病人平均住院日有直接關系。

3　討　論

通過對2014年上半年和2015年上半年費用結構的統計和分析，從發展的角度看取消藥品加成后，費用結構的調整和醫院的監控管理取得一定成效，但在執行過程中也發現存在不足的一些問題需要繼續加強。

3.1需要繼續加強藥品費和材料費調控藥品價格雖然按國家政策進行了多次調整，醫院在藥品和材料采購中也不斷完善采購管理機制建設來規范采購程序，實現了多樣化的采購監管，從控制醫療行為過程中的藥品和材料合理應用入手，藥品和材料的使用控制占比也取得一定的成效，但由于藥品和材料受市場化競爭內涵的諸多因素影響，且消費的合理性選擇和應用始終是分析關注的焦點。按照《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》，到2015年底全省公立醫院藥占比(不含耗材)降到35%以下，改革耗材定價和集中招標采購機制[1]，對醫院的藥品和材料采供保障和使用管理提出更嚴格的內在要求。醫院只有加強內部控費制度建設措施,規范藥品和材料選擇使用的行為管理，在因病施治的前提下，嚴格控制藥品和材料使用的數量及檔次，將優質資源分配給需要的患者使用，滿足不同層次患者的醫療需要，減少患者的醫療負擔。

3.2需要繼續從嚴控制醫療費用不合理的增長從統計數據中可以看出醫療費用的增長與就診人次的增長有直接關系，但醫療費用控制始終是醫院管理的主要內容。隨著醫改政策的推進，費用的合理控制需要醫院既要認真執行醫療保險服務的有關規定，堅持合理診療提供誠信服務，避免因醫生的誘導消費，出現分解住院及降低住院標準導致小病大醫的過度醫療的行為，也要加強對病人的宣傳力度，避免病人盲目追求高醫療消費的欲望；而費用控制的途經需要醫院結合自身特點強化內控制度，關注門診次均費用、出院次均費用、均次藥品費用、百元醫療收入消耗衛生材料費用等指標，通過制度考核辦法實施嚴格管理和績效考核，將產生費用的全過程實行質量標準化管理，實行動態過程監控和定期反饋，落實有效的獎罰措施，從源頭上控制醫療費用的不合理增長，減緩醫療費用迅速增長的趨勢,達到有效控制費用的目的，讓老百姓放心滿意的看好病同時，促進醫療事業健康有序的發展。

3.3需要提高內部運行效率新形勢下公立醫院的發展主要依賴政府的投入和補償，2010-2013年期間，國家及各級政府對地方醫療機構投入總計8500億元，用于大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用補貼、政策性虧損補償、對地方醫院承擔的公共衛生服務任務給予專項補助[4]。從理論上講，軍隊醫院對外提供醫療服務應該享受到政府相應的補償和相關政策的支持[5]。但是，此次參與駐地公立醫院實施藥品零差率銷售改革中，政府財政補助10%沒有得到駐地政府的支持，而且歷年來參與駐地各項醫保政策由醫院承擔費用約占毛收入的3.9%，與軍隊醫院受人員、經費、管理體制等限制，在組建區域醫療聯合體、開展軍民融合式服務、構建階梯醫療服務體系等方面均存在政策瓶頸[6-7]有直接關系。要求軍隊醫院在日常工作中，不僅要從各個科室層面和醫院層面橫向比較進行宏觀調控實現資源優化配置，注重提升醫療內涵質量，實施精細化管理，合理控制整體醫療費用結構，提高醫療收入含金量，減少醫院投入經費的損失，還要認識到政策對軍隊醫院影響的嚴重性，積極爭取與地方公立醫院同等的政府補償政策，呼吁軍隊根據醫院承擔的任務和實際開支對醫院給予補償，使得軍隊醫院在新醫改的潮流中實現持續發展[8]。

國家新的醫改政策推進實施，要求各地把控制醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標。結合實際情況，軍隊醫院的只有著力內涵建設，加強人力資源、財力資源、物力資源的管理，在規范化、精細化管理上創出新路，探出好路[4]，研究制訂本地區的具體實施方案，相關部門統籌推進綜合改革，才能形成控制醫療費用不合理過快上漲的長效機制。

[1]福建省人民政府辦公廳.《福建省2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點》. 2015-03-19.

[2]羅軍，王俊峰，劉勇.軍隊醫用耗材基本目錄制定的必要性和可行性[J].解放軍醫院管理雜志，2010,17(2)：199-200.

[3]姚運紅，孫建芳.淺析軍隊醫院軍隊傷病員醫療費用逐年增長的原因[J].東南國防醫藥，2015,17(3)：325-326.

[4]張建東，葉光明，湯崢嶸，等．深化軍隊醫院內涵建設的研究與思考[J]．東南國防醫藥，2012(2):86-88.

[5]田文華，段光鋒.公立醫院改革對軍隊醫療費用供管模式的挑戰[J].解放軍衛生經濟管理雜志，2013，5(3):105-107.

[6]張瑞娟，李德炳，趙成江，等．軍隊醫院轉型期加強內涵建設的做法[J]．人民軍醫，2013,56(9)：1101-1102.

[7]張金升．軍隊醫院適應新醫改面臨的形勢及措施[J]．實用醫藥雜志，2012,29(6)：570-571.

[8]吳婭利，周峰，張恩全，等.取消藥品加成對某市3所軍隊醫院綜合運營的影響[J]．解放軍醫院管理雜志，2014，21(7)：640-641.

(本文編輯：王大勇)

351100福建莆田，南京軍區福州總醫院95臨床部

引用格式：王荔華，黃勝立，林艷，等.淺析取消藥品加成調整醫療服務價格后費用結構變化[J].東南國防醫藥，2016,18(4):424-426,438.

R197.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.028

2016-03-17；修回時間：2016-05-24)