持續質量改進在提高住院病案首頁質量中的應用

尹曼　周道平　王文君

持續質量改進在提高住院病案首頁質量中的應用

尹曼周道平王文君

目的：探討持續質量改進在提高病案首頁質量管理中的應用。方法：隨機抽取某院2014年3～6月份共計800份住院病案，匯總統計病案首頁缺陷問題，分析缺陷產生的原因，制定了項目改進的計劃，實施持續質量改進，提高病案首頁質量。結果：2014年的病案首頁缺陷率為5.63%～59.75%，2015年的缺陷率為1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，兩者比較有統計學差異（P值＜0.05），質量改進取得了效果。結論：采用持續質量改進，能有效的提高病案首頁質量，滿足了上報HQMS的要求，促進了病案質量規范化管理。

病案首頁質量持續質量改進病案管理

住院病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，其特點是信息量大、信息種類多、信息之間具有高度關聯性［1］。國家衛生計劃生育委員會（原衛生部）對三級醫院開展實施醫院質量檢測系統HQMS以來，對病案首頁填報的質量要求更加嚴格，通過HQMS監測系統反饋的數據，發現病案首頁存在不少缺陷。提高住院病案首頁質量是醫院管理工作中不可或缺的一部分。有研究發現通過計劃、實施、檢查反饋、整改4個步驟的科學管理，對住院病案首頁形成的各個環節開展持續質量改進，取得了有效的成果［2］。本研究旨在探討持續質量改進在提高病案首頁質量中的應用。報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料隨機抽取2014和2015年3～6月份某院病案共計1600份，分析整理住院病案首頁質量。

1.2統計匯總病案質量管理委員會根據《安徽省病歷書寫規范》制作了《病案首頁評分表》，組織各臨床科室的質控醫生和病案室的編碼員成立質控小組對病案首頁進行質控，并匯總每月的評價表，得出病案首頁存在的主要缺陷。

1.3病案首頁填報缺陷①基本信息缺陷：如出生地、出生日期、身份證號、職業、婚姻、住址、聯系人漏填或者填寫錯誤；②出院診斷：主要診斷的選擇不正確或者診斷名稱不規范；③入院病情：醫生對“入院病情”概念混淆或者理解不正確，造成漏填或者填寫錯誤［3］；④損傷、中毒的外部原因：漏填或者填寫比較籠統；⑤藥物過敏：漏填或者填寫不詳細；⑥手術、操作名稱以及切口愈合等級：主要手術選擇錯誤，手術時間、名稱、術者、切口愈合、麻醉方式漏填或者填寫錯誤；⑦離院方式：選擇離院方式為“2”或者“3”的并未填寫接收醫療衛生機構的名稱；⑧有31天再住院計劃但并未填寫再次住院目的；⑨質控信息：部分醫生未及時進行手工簽名。

1.4方法

1.4.1確定質量改進項目針對抽查的2014年3～6月份共計800份病案中存在的病案首頁缺陷問題，匯總統計，分析產生缺陷問題的主要原因，畫出魚骨圖［4］，篩選出這四大因素是提高病案首頁質量改進的項目，見圖1。

圖1　病案首頁質量缺陷率升高魚骨圖

1.4.2成立質量改進小組該質量改進小組由分管院長領導，病案質量管理委員會負責，質控處、醫務處、信息科、病案室、住院收費處多科室共同參加，由臨床科室的質控醫生和病案室的編碼員組成質控小組，切實負責具體整改方案的實施。

1.4.3計劃實施①制度落實、信息系統改進和人員培訓：嚴格落實三級質控制度，質控醫生嚴格把好病歷書寫源頭質量關。醫院信息系統不斷改進，對缺項、漏項的項目進行設置不能為空，對某些項目進行邏輯設置，從源頭控制首頁填寫規范。對住院醫生和住院收費處人員進行定期培訓，加強其填寫正確病案首頁重要性的責任意識，使醫務人員能夠準確理解和正確填寫病案首頁的各項內容，對病案室的編碼人員開展業務學習、編碼培訓，讓其與更多的外院同行進行業務交流和學習。②質量改進：發現問題:由臨床科室的質控醫生和編碼員組成的質控小組每月抽查病案首頁，找出病案首頁存在的主要缺陷；結果反饋:對每月抽查病案首頁存在的缺陷進行匯總，下發到各臨床科室，建立質量反饋機制，實施獎懲制度，對表現好的臨床科室給予獎勵，相反則給予懲罰，激發臨床科室整改問題的積極性；提出整改措施:病案質量管理委員會對每月檢查發現的共性問題或新問題進行原因分析，并提出整改措施，對工作做的比較好的科室給予表揚和獎勵，反之則是處罰，在醫院的每周院周會和內網上進行通報和公示，以指導醫務人員正確整改和下一步工作。③書寫質量改進報告：收集、歸納8個月的資料，進行數據分析，評價質量改進項目，尋找下一步改進的可能性。

1.5統計學處理數據采用SPSS17.0軟件計量方法檢驗，x2檢驗，P值＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2014年的病案首頁缺陷率為5.63%～59.75%，2015年的缺陷率為1.13%～20.88%，同比下降4.25%～38.88%，兩年比較認為有統計學差異（P＜0.05）。采取持續質量改進干預后，病案首頁缺陷率顯著下降，見表1。

表1　某院2014年和2015年3～6月份病案首頁缺陷情況及同比缺陷下降情況

3　討論

3.1持續質量改進是提高病案首頁質量的重要舉措病案首頁是由多科室、多名醫務人員共同完成。任何一個環節的疏忽都可能導致病案首頁的缺陷。持續質量改進是在全面管理的理論基礎上發展起來的，強調的是持續的、全程的質量管理，在注重終末質量的同時也要注重過程管理。在本研究中，某院在實施持續質量改進之后，病案首頁缺陷率明顯下降，這可能是由于通過對醫務人員的培訓，增強了他們對病案首頁重要性的認知度，提高了他們的責任意識，減少了病案首頁缺項、漏項的發生，大大提高了病案首頁的填報質量。

3.2持續質量改進促進了病案質量的規范化管理持續質量改進強調了持續的、全程的過程管理。通過對住院醫生的規范化培訓，不僅提高了他們填寫病案首頁的認真態度，也提高了其對整體病案的規范化書寫能力。病案的三級質控制度不僅體現在病案首頁質量上，更體現在病案的方方面面上，所以持續質量改進不僅僅提高了病案首頁質量，更落實到了病案的每一個細節，大大促進了病案質量規范化管理［5］。

持續質量改進是醫院開展醫療管理的重要舉措之一，開展病案首頁質量持續改進大大提高了病案首頁質量，高質量高標準地完成了上報HQMS數據的工作，為數據的進一步利用做好了準備工作，為醫院的決策層提供決策依據，提高了醫療水平和信息管理水平［6］，為醫院的持續發展發揮了重要作用。

1劉愛民.醫院管理學.病案管理分冊［M］.第2版，北京：人民衛生出版社，2011：334.

2柳巧男，張春蓮，張志偉，等.持續質量改進在基層醫院輸血病歷質量管理中的應用［J］.中國病案，2013，14 （7）：17～18.

3丁奉.電子病歷系統下新版病案首頁填寫缺陷及改進策略［J］.醫學信息，2013，26（8）：18.

4楊發慧，鐘岑.基于PDCA循環下病案首頁質量的持續改進［J］.中國醫藥指南，2014，9（12）：394～395.

5明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環提升病案首頁信息質量的應用實踐［J］.中國病案，2013，14 （7）：12～13.

6陳帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循環理論的病案首頁質量控制［J］.中國病案，2014，15（2）：27～29.

（編審：儲曉紅施仲賦）

Persistent quality improvement for improving the quality of hospital medical record homepage

Anhui Province Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YIN Man，ZHOU Dao-ping，WANG Wen-jun

Objective:To explore the application of continuous Quality improvement in improve the Quality of medical record home page.Methods:randomly selected 2014 June 3-a total of 800 medical record in hospital，medical record home page summary statistics defects，to analyze the causes of defects and project improved plan，implement continuous quality improvement，improve the quality of medical record home page.Results:The medical record home page defects was 5.63 2014-59.75%，in 2015 the defect rate of 1.13-20.88%，4.25 38.88%year-on-year drop in both are statistically significant（pvalues＜0.05），the quality improvement effects have been achieved.Conclusion:using continuous quality improvement，and can effectively improve the quality of medical record home page，meet the requirements of the reporting HQMS，promote the standardized management of the medical record quality. %%

Quality of medical record；Continuous quality improvement；Record mangement

◇臨床醫學研究◇

R197.3【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0026-03

安徽省第二人民醫院合肥230041

2015-11-19收稿，2015-12-27修回