鼻內鏡下切除鼻腔及鼻竇巨大骨瘤1例

楊洋

鼻內鏡下切除鼻腔及鼻竇巨大骨瘤1例

楊洋

目的：分析篩竇骨瘤的臨床特征，探討其診治方法及鼻內鏡下微創手術切除的優點。方法：報告1例篩竇骨瘤的臨床診治及手術過程，并就篩竇骨瘤的特點與診治方法進行文獻回顧復習分析。結果：高分辨率CT及三維重建技術有助于分辨骨瘤的大小、毗鄰結構關系及術式選擇，術中需防止腦脊液鼻漏、眶壁損傷等并發癥的發生。結論：篩竇為鼻竇骨瘤的好發部位，局限于篩竇及鼻腔的骨瘤適于鼻內鏡下手術切除，具有手術創傷小、術后無面部瘢痕等優點。

巨大骨瘤鼻腔鼻竇內鏡手術

1　病歷資料

1.1一般資料患者，男性，17歲，無業人員，系“左側鼻塞頭昏痛1年加重30天”于2014年2月16日入院，患者于1年前在無明顯誘因下開始出現左側鼻塞頭昏痛，近30天癥狀加重，有少量流涕，無鼻腔出血，無惡心及嘔吐。我科擬“①左側鼻竇占位性病變（骨瘤可能）。②慢性鼻炎。③鼻中隔偏曲。”收入院，入院體格檢查：T:36.2℃，P:80次/分（規則），R:19次/分，BP:122/78mmHg，營養良好，發育正常，神志清楚，精神尚可，回答切題。頭顱無畸形，皮膚黏膜無黃染以及出血點；頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺無腫大；兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，心界無擴大；腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛以及反跳痛；四肢無畸形，兩下肢無浮腫，神經系統未見異常，病理征未引出，余（-）。專科情況:外鼻無明顯畸形，雙側下鼻甲肥大，鼻中隔輕度不規則偏曲，左側中鼻道稍膨出，未見明顯新生物。雙眼視力無異常，輔助檢查：昆山市人民醫院頭顱及副鼻竇CT及三維重建示：左側鼻腔、上頜竇內側部、左側篩竇內見大小約1.5×1.5×1cm內圓型邊界清楚高密度占位性病變，并擠壓左側眼眶內側壁及內直肌及眼球向前稍有移位。雙側下鼻甲肥大，鼻中隔輕度不規則偏曲。初步診斷:①左側鼻竇占位性病變（骨瘤）。②慢性鼻炎。③鼻中隔偏曲。

1.2手術方法2014年2月19日在全麻插管下行“鼻內鏡下左側鼻腔鼻竇骨瘤摘除術”，術中鼻內鏡檢查示：鼻中隔低位稍左偏，不影響手術。先切除左側鉤突，開放前組篩竇見竇腔粘膜稍水腫，開放后組篩竇見一骨瘤，質地硬，較光滑，沿骨瘤邊緣分離，見內界，下界，前界均在篩竇，骨瘤上界達篩頂并有部分粘連為其蒂部，外界達左側眼眶內側壁，后界達蝶竇前壁并有部分破壞，沿骨瘤邊界小心分離至上界達篩頂蒂部后給予斷離，完整取出骨瘤，大小約1.5×1.5×1cm，見篩頂左側眼眶內側壁骨質部分被骨瘤壓迫吸收，眼眶筋膜完整，左側篩頂及眼眶內側壁用明膠海綿保護后，術腔填塞凡士林紗條1根。手術順利，術中出血量約30ml。術后給予抗炎對癥處理。術后72小時取出鼻腔填塞紗條，無出血，術后病理報告：（左側鼻腔、篩竇）骨瘤（密質型）。術后患者無復視，無視力下降，無腦脊液鼻漏，左側鼻塞頭昏痛消失。于2014年2月25日治愈出院。

注：圖1及圖2分別為術前及術后CT影像。

2　討論

2.1鼻腔鼻竇骨瘤的癥狀及治療多位于鼻腔內，原發于鼻腔的骨瘤極為罕見，鼻腔良性腫瘤中常見，以額竇最多，蝶竇最少，多為單發［1］。鼻竇骨瘤大多數起病于青春期，青壯年時生長較快，中老年后生長緩慢甚至停止生長。體積較小的骨瘤多不引起臨床癥狀，當骨瘤增大時壓迫周圍組織結構引起頭痛、眼球脹痛、鼻塞、眼球突出、面部腫脹等。由于骨瘤生長較慢，患者從出現癥狀到治療時間多較長。鼻竇骨瘤以手術切除為主。鼻竇骨瘤晚期常侵犯顱底或眼眶，導致手術困難或術后面部畸形、功能障礙等，因此有癥狀或者無癥狀但確認有向周邊生長趨勢的小骨瘤也應盡早手術。篩竇骨瘤及額竇后壁骨瘤因易引起并發癥，故應早日手術。

2.2術式的選擇依據骨瘤的位置大小及局部解剖特點所決定。鼻側切開術是一種傳統的手術方式，對于非常巨大的骨瘤必要時也可以行鼻側切開術。鼻竇骨瘤依據鼻竇CT掃描及三維重建和相應的臨床癥狀可作出診斷，但在治療上有一定難度，特別是突入顱內的鼻竇骨瘤治療非常困難。較大的可以用電鉆磨除或者用電鋸切割分塊取出，突入顱內的部分可以緩緩夾持分塊取出。對于巨大的密質型骨瘤，應小心逐步分離取除瘤體，以免在鑿除瘤體時對顱內造成損傷。

2.3遺留顱底缺損的修復是鼻內鏡手術切除鼻腔鼻竇骨瘤的難點和重點根據顱底缺損的大小和部位使用不同的材料修復。目前選用的材料有自體組織、同種異體組織、人工材料或仿生材料三大類，同種異體組織如硬腦膜等有一定的排異反應，很少使用，后者如鈦質網等有一定的異物反應，多用于顱底缺損較大自體組織無法修復的患者，所以目前修復顱底缺損使用的更多為自體組織，例如自體軟骨、骨、肌肉、筋膜等等。

2.4鼻內鏡手術的優點較傳統鼻側切開手術相比，其有以下優點：①切口在鼻腔內最大程度保持患者的外觀美容。②鼻內鏡直視下沿黏膜下剝離，解剖層次清楚，可準確暴露鼻腔及鼻竇各解剖標志。損傷程度小出血少，時間短并發癥少。③鼻內鏡具有強亮度、視野廣、術野清晰、圖像放大，在電視監視下手術，便于助手配合，益于教學［2］。同時有利于減少患者的痛苦和經濟負擔等。

1韓德民主編.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.北京：北京醫科大學出版社，2004：247～248.

2程名.鼻內鏡下鼻腔擴容術對鼻腔通氣改善的療效分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2014，13 （6）：50～51.

/（編審：郭毅）

Endoscopic resection of the nasal cavity and paranasal sinus osteoma:a case of huge

The Third People's Hospital of Hefei，Hefei 230022，Anhui
YANG Yang

Objective:To present the clinical features，the diagnosis and treatment methods and The advantages of endoscopic resection of ethmoid osteoma.Methods:To report one case of ethmoid Osteoma and to review the related literatures.Results:Fine-resolution CT and three-dimensional re-construction technique help to determine osteoma size，adjacent structures and surgical options，which are necessary to prevent cerebrospinal fluid leak，orbital injury complications.Conclusion:Ethmoid is the most vulnerable to osteoma in four paranasal sinuses.Endoscopic resection of ethmoid osteoma Suites to the osteoma confined within ethmoid and nasal cavity and it does not result in postoperative faciaI scar with less trauma.

Huge osteoma；Nasal Cavity；Paranasal Sinuses；Endoscopy surgery

R739.62【文獻標識碼】A

1671－8054（2016）01-0137-02

合肥市第三人民醫院耳鼻咽喉科安徽230022楊洋，男，副主任醫師

2015-11-08收稿，2015-12-23修回