醫生為何集體“倒戈”

醫生為何集體“倒戈”

對于接納了10多家醫生集團的浦南醫院院長劉衛東來說，最有意思的，就是醫生們開始拒絕編制了，并更為直接地與醫院談判自己應得的收入。

簽約醫生集團，是世界上多數發達國家和地區的醫生自由執業方式。醫療機構與醫生集團簽約，購買集團提供的醫療服務。美國醫療協會2012年的報告統計，83%的美國醫生在“醫生集團”中行醫，僅5.6%的醫生直接受雇于醫院。但在中國，絕大多數醫生集中于公立醫院，受制于“單位人”身份束縛。不過，逐漸增多的醫生集團，堪稱開拓者。

有人拒絕編制，有人另一只腳還留在公立醫院觀望

心內科醫生于泓今年與浦南醫院簽約擔任心內科主任，其中的一個要求是——拒絕編制。于泓2003年從北京大學醫學部博士畢業，曾任同濟醫院專家和同濟大學研究生導師，2014年春加盟民營醫院任大內科/心血管科學科帶頭人。今年，他雖然再度與公立醫院簽約，但身份已不同——創立泓心醫生集團正式自由執業，與醫院經過3個回合的“談判”，確立了合作模式。這是當前不少創立醫生集團者想要重新爭取的——醫生的話語權。

近日，十家醫生集團創始人聚集在杭州舉行“虎跑論道”閉門會，談當前困境和挑戰。于泓也參加了。參與者有萬峰心血管聯盟，有剛完成億元人民幣A輪融資的杏香園負責人，以及冬雷腦科醫生集團等，覆蓋心血管外科、心內科、兒科、婦產科、整形等專科。浙江省衛計委副主任馬偉杭也趕來旁聽。

十個集團當然遠不能覆蓋目前行業內的諸多形式。目前尚無具體數據能顯示醫生集團到底有多少個，也并沒有標準規定怎樣才能稱得上醫生集團。但局面已經打開，仿佛一個江湖，大門派、小門派逐一形成，并各有生存空間。

“派別”有內科、外科之分——科別不同，核心競爭力和對象不同，也將很大影響發展模式；也有人從執業地點和主要面向客戶群體來區分，“高中端”派和“中低端”派；甚至也因為創始人性格不同，分為“常拋頭露面的”和“一直很低調的”。不過，最核心的派別區分，還是創始人的身份——是不是“體制外派”。

幾乎公認的，張強的醫生集團是業內走得最為徹底的。原上海東方醫院血管外科主任張強，于2012年12月，與供職多年的公立醫院體制說再見，宣稱“自由執業”，與私人醫療機構簽約。1年半后，2014年7月，他成立中國大陸首家醫生集團，與他共伍的所有醫生均已從公立醫院辭職。此次閉門會的地點，正是張強醫生集團的杭州總部。而其他不少醫生集團，除創始人外，多數加入者只是一只腳邁向了體制外，但另一只腳還留在公立醫院觀望，以作為退路。體制內與體制外兩種身份帶來的更為直接的區別，就是在與醫院的博弈中是否有話語權。“在體制內，你來不及做得更好。”他說自己渴望建立“新醫業文明”，讓行業的風氣重回應有的秩序，“但獨木難成林”。

十個醫生集團負責人近日聚集，談當前挑戰與發展

“團隊靠什么活”

“體制外派”如今有了資本的介入，不再會落入當年萬峰“賣房辦醫院”的境遇。但尷尬的處境還是有目共睹。對于孫成彥來說，最難受的是患者眼中的落差。孫成彥曾是復旦大學附屬華山醫院神經外科腦癱亞專業臨床技術負責人，后轉至上海交通大學附屬同仁醫院擔任功能神經外科主任。2015年4月18日，他開始自由執業；今年4月成立壹博醫生集團，治療范圍以肢體功能障礙為主，簽約浦南醫院。“人都是往高處走，哪有從三級醫院去二級醫院的道理？”“孫醫生是不是被開除了？”患者們偶爾表達的疑問，像一盆盆冷水潑向孫成彥。但孫成彥不急，成立集團兩個月來，他跑去美國轉了一圈。行政人員已將近20人，于是行政總監向他喊話：“你再這樣下去，團隊靠什么活？”他指指一臺車：“這不還有臺車嗎？”

“我不擔心活不下去的問題。做到現在，敢出來單干的醫生，基本都是實現個人財務自由的。”他想研究的是如何把一個團隊運行好，找到可持續發展的模式。

他去美國考察南加州的醫生集團，該集團有6000位醫生。醫生們領時薪，退休后，集團內的注冊醫生可獲得與退休前一樣的收入保證，頗為豐厚。但一位75歲的醫生，卻沒退休，依然賣力工作。他不解，問對方。對方回答，因為大家把醫生集團視為家，集團越好，自己的收入越有保障；醫生集團倒了，自己未來也就沒有待遇保證了。這些都給孫成彥啟發。

事實上，醫生集團能夠與公立醫院競爭的核心，就是在于如何重構醫生的績效體系，如何更好地體現醫生價值。但目前醫生集團，并不是一個有法律依據的實體。不是財務主體，也就不能收費，也不能以醫生集團名義給成員制定績效報酬體系。“如果能夠和醫保、商業保險銜接，財政獨立，那這個時候真正的醫生集團就活了。”萬峰說。

目前，深圳正在試點給醫生工作室發營業執照。繼中山大學附屬第六醫院的林鋒、謝汝石和廣州醫科大學附屬一院的張子謙的博德嘉聯醫生集團獲得第一張營業執照后，冬雷腦科獲得了第二張執照。董法廷說，為了那張執照，他前前后后飛深圳6次，都是前一天晚上去，第二天談，當晚回，成了“空中飛人”。如今已有四五十家醫院，向他們拋來橄欖枝。成都、深圳、廣州……每一處，董法廷都要專門前往調研、考察地點和團隊……“難不難，看看頭發就知道了，今年我和宋冬雷教授頭發都白了不少。”

“你不知道未來到底會怎樣，但是你可以看見一處處的改變”

“醫生集團發展到后期就是人才的競爭。醫生集團需要的人才分為兩種：一種是‘旗手’，即體制內已經功成名就的大腕兒；一種是‘骨干’，不一定在行業內有特別大的名氣，不一定論文寫得很好，但是專業技能過硬，能為患者著想，口碑好。”張強認為，從服務大眾角度來講，將來更需要的是后一種人才。專業、耐心，這其實就是大多數患者的需求，“而醫生集團對患者的價值，就是網羅這樣一群有共同價值觀的醫生”。

最近一件事頗能說明問題。跟隨張強自由執業的鮑宇克是疝外科專家。去年，他去一家世界著名的疝專科醫院學習，發現醫院只對10%的腹股溝疝患者使用人工補片修補。這家醫院認為，疝氣病人只是身體稍微有點小缺憾，治療后終身隨訪就可。他們每年手術量達到7000例，累計手術患者超過35萬，90%的患者不使用補片，復發率、感染率、并發癥發生率均低于0.5%。因為他們發現，隨著補片用量的增加，越來越多的補片相關并發癥被發現，如補片皺縮、斷裂、移位、腐蝕等。反觀國內，過度使用補片的現狀還是存在。鮑宇克回來之后就寫了篇文章，傳播了減少使用補片的理念。一文掀起千層浪。不少同行抨擊鮑宇克，認為他在誤導患者，挑戰了當前的主流方法。而張強認為，不是絕對反對補片，只是要更嚴格地把握指征，站在病人角度想問題。旁聽的馬偉杭認為，發生這樣的沖突是必然的。“這正是兩種體系下的不同出發點，你們認定這條路，堅持下去就好。”而對于來自醫院管理者的阻礙，張強也覺得需要區分對待。他所接觸到的院長們，對體制外醫生集團大多是支持的。“反對聲較大的是針對體制內的醫生集團，畢竟他們的法律關系隸屬于醫院。”

對于接納了10多家醫生集團的浦南醫院院長劉衛東來說，最有意思的，就是醫生們開始拒絕編制了，并更為直接地與醫院談判自己應得的收入。劉衛東樂見這種交涉和“討價還價”。遇到問題要溝通，他都是湊對方專家的時間，電話打過去，“你不要動，我來你辦公室談”。劉衛東說，推行醫生多點執業最大的障礙是觀念。其實醫院關鍵是做好平臺，就像搭建一個機場。聘請大專家成本太高，不如通過平臺的服務來吸引專家。而且通過引進人才與醫生集團，也能提高醫院技術水平與內涵，帶來更優質的醫療服務理念。

就神經外科來說，如今已有腦血管，腫瘤，功能神經、脊柱等各個科目；醫療質量與安全在不斷提升，在浦南設有臨床基地的冬雷腦科今年上半年數據顯示，院內感染率低于2%，藥占比在8%-12%之間，重大手術的圍手術期并發癥率為2%-3%，幾項指標均達到國際最先進水平，領先于國內三甲醫院水平；醫院手術量也大大提高，以往神經外科一年的手術在二三百臺，現在引入醫生集團后，一天就可開4、5臺。浦南醫院今年1月到5月業務增長率為44%，而一般醫院的數字是5%。

不過已經有越來越多的醫院正在轉變觀念。董法廷說，“倒戈”的科室與醫院重新簽約時，醫院雖然難免有不情愿，但最終都接納了團隊提出的條件。“這正是有意思的地方！你不知道未來到底會怎樣，但是你可以看見一處處的改變。”