3.0高場強術中磁共振聯合功能神經導航在腦內型海綿狀血管瘤手術中的應用

周　輝，楊　波，王俊寬，魏新亭

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

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3.0高場強術中磁共振聯合功能神經導航在腦內型海綿狀血管瘤手術中的應用

周輝△，楊波，王俊寬，魏新亭

鄭州大學第一附屬醫院神經外科 鄭州 450052

磁共振；功能神經導航；海綿狀血管瘤；顯微外科手術

海綿狀血管瘤可發生在中樞神經系統的任何部位,如腦皮層、基底節和腦干(腦內型)以及中顱窩底、視網膜和頭蓋骨等(腦外型)[1]。針對腦內型特別是深部及位于功能區的海綿狀血管瘤，手術切除常常具有較大的風險。鄭州大學第一附屬醫院神經外科2012年10月至2015年6月采用術中神經導航配合磁共振應用切除腦實質內海綿狀血管瘤23例，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年8月至2015年6月鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的腦內型海綿狀血管瘤患者23例，其中男12例，女11例；年齡7～58歲，平均(39.6±12.4)歲。所有患者術前經MRI和(或)CT掃描明確診斷；病變部位：額葉深部4例，顳葉4例，中央運動及感覺區4例，海馬及鉤回3例，基底節及丘腦3例，島葉2例，枕葉2例，胼胝體壓部旁區1例。病變直徑0.5～3.0 cm，平均為(1.9±0.9) cm。23例患者中，10例以癲癇癥狀起病，9例常年有陣發性頭痛、頭暈等癥狀， 2例為突發肢體運動及感覺障礙，2例為無意中檢查發現。

1.2術前計劃術前1 d在磁共振室應用Siemens Neuro Ⅲ-SV 3.0T術中磁共振系統行頭部MRI掃描(3D T1、T2)，采用血氧水平依賴功能MRI(BOLD-fMRI)技術顯示語言區或運動區皮層，并使用彌散張量成像(DTI)技術重建錐體束及弓形束，將上述語言或運動功能結構圖像和病灶相融合，依據病變與上述傳導束及功能區的相對關系設計手術入路，導航計劃輸入導航系統(Medtronic StealthStation i7)。并將導航影像投射到手術顯微鏡(德國OPMI Pentero,Carl Zeiss)輔助手術。術中、術后及隨訪檢查參數與術前相同 。

1.3手術方法依照術前導航計劃設計切口，避開重要功能區和傳導束切開皮層，在導航探針指引下顯露病變并切除。如果術中腦組織移位，不能準確發現病變所在或是因為病變鄰近重要結構而無法決定能否切除時行術中磁共振掃描，術中掃描序列參數與術前計劃相同。明確病灶與皮層切開隧道以及功能區和傳導束三者間的位置關系后，更新導航計劃，繼續顯露并切除病變。如果掃描結果顯示病變未全部切除，則再次更新導航計劃后，繼續切除病變。直至磁共振掃描確認殘留病變全切為止。

1.4結果

1.4.1手術結果該組23例患者手術中均成功應用功能神經導航和術中磁共振掃描。其中15例術中通過導航指引準確發現并切除病變。8例位置深在的病變，由于腦移位及主觀判斷影響，依靠導航引導未能找到病變，或是因為病變鄰近重要結構而無法決定能否切除，行術中磁共振掃描后，確認病變所在，更新導航計劃，指導手術切除病變(圖1、2)。5例術中磁共振掃描發現有病變殘留后，繼續手術切除殘留病變。全部病例術中末次磁共振掃描確認海綿狀血管瘤完全切除。

1.4.2并發癥2例術后出現肢體輕度活動障礙，1例出現部分運動性失語。對比術前、術中及術后影像資料未發現功能區及傳導束有明顯損傷。經脫水及對癥治療后，出院時癥狀已改善。

1.4.3 隨訪情況18例獲2～3 a的隨訪，平均隨訪時間為(2.2±1.0) a。定期復查頭顱MRI，顯示病灶為全切除，均未見復發征象。7例頭痛患者術后癥狀好轉，8例癲癇發作患者術后用藥物控制良好，未再發作。2例肢體活動障礙及1例部分運動性例失語患者經康復治療后基本恢復正常。5例失訪。

A：MRI增強顯示左側丘腦部位海綿狀血管瘤；B：術前DTI顯示病變與錐體束的關系；C：術中MRI顯示避開錐體束切除病變。圖1　腦實質內海綿狀血管瘤1例MRI結果

A：MRI顯示左側內囊附近海綿狀血管瘤；B：術中腦移位造成病灶漂移，未能發現病灶；C：術中MRI掃描后，修正手術計劃，切除病變。圖2　左側內囊附近海綿狀血管瘤1例MRI結果

2　討論

位于腦實質內(腦內型)的海綿狀血管瘤。部分病變由于位置深在及毗鄰重要功能區等因素，造成手術風險較大。既往常常采取保守的治療態度，行伽馬刀放療。但是放療療效并不十分明確，多數學者[1]認為放療不能有效阻止海綿狀血管瘤增長和再出血。現多不主張對腦實質內的海綿狀血管瘤進行放療。

手術切除病灶是治療腦內型海綿狀血管瘤的根本方法[1]。對于部位深在及位于重要功能區的病變，常規顯微手術中只能依靠術者的經驗決定手術策略。術中存在定位困難，對周圍腦組織的損害程度重等問題；術后常出現偏癱、偏身感覺障礙等嚴重并發癥。特別是一些體積小的病變，術中可能無法準確找到并切除病灶。針對上述問題，文獻[2]報道術前采用顯像材質(自制標記)定位及術中B超實時引導指導手術入路等方法，但實際效果仍難以令人滿意。近年來導航技術被廣泛應用于神經外科領域，并且隨著磁共振技術的發展提高，例如DTI能夠顯示大腦內主要的纖維傳導束，以及病變對纖維束的壓迫、推移或中斷破壞程度等情況[3]；采用BOLD-fMRI顯示運動區或語言區皮層等。兩者結合能夠很好地輔助腦內型海綿狀血管瘤的手術切除。神經外科醫生可以根據術前磁共振顯示病變與傳導束及功能區的關系設計合適的手術入路，并將手術計劃傳輸到導航工作站,投射到手術顯微鏡中,實現術中鏡下實時導航。手術過程中，在功能神經導航的導引下，安全切開皮層，顯露并切除病變，避免損傷重要功能結構。該組中1例磁共振增強掃描顯示病灶位于左側丘腦部位,術前難以決定手術入路。經3.0高場強術中磁共振掃描，DTI技術重建錐體束后顯示病灶位于錐體束內側，如果從顳側方入路必定損傷錐體束，遂選擇病灶后方切口入路,病灶得以全切。術后無明顯神經功能障礙。

在開顱手術過程中，由于腦脊液丟失、顱內壓改變，顱內結構受重力作用等因素都可能造成腦移位，導致神經導航影像漂移[4-5]。如果手術醫生完全按照術前影像資料和導航計劃來指導手術進行，將有可能出現定位困難和損傷到周圍重要神經結構等情況。如圖2病例所示，依照導航指引切開皮層后，未能發現病變。為避免盲目找尋帶來的不必要損傷，遂進行術中磁共振掃描，發現病變位于切開皮層隧道的前內側方。了解未能發現的病變與周邊傳導束及功能區的最新位置關系后，進一步更新數據，修訂導航計劃，為術者繼續提供實時鏡下導航，直至切除病變。術中磁共振是解決腦移位的最佳方法,可以有效糾正腦移位所引起的病灶漂移[6-7]。

海綿狀血管瘤是一種良性病變，如果能夠手術全切可有效降低再出血率、復發率和致殘率[8]。而對于部分腦內型的海綿狀血管瘤病例，由于病變位置深在、視角受限、入路暴露不夠充分以及血腫腔之間存在分隔等原因，容易造成病變切除不完全。而高場強術中磁共振能夠在病變切除后進行術中掃描，及時發現殘留病變以及周圍的含鐵血色素層，指導進一步切除，提高了全切率。該組中有4例病變切除后磁共振掃描發現有殘留，進一步全切除。

該組23例患者手術全切率為100%，術后無嚴重并發癥發生，出院前患者均未遺留明顯神經功能障礙，效果滿意，與相關的研究[9-10]結果相仿。

綜上所述，在腦內型海綿狀血管瘤的手術治療中，功能神經導航聯合術中磁共振應用能夠提供全面詳實的影像資料信息，為病變的切除起到了保駕護航作用。

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(2015-11-12收稿責任編輯李沛寰)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.035

△男，1973年5月生，博士，副主任醫師，研究方向：腦神經病變，E-mail：1918162677@qq.com