不同部位注射對比劑對頭頸部CTA圖像質量的影響

楊尚文 楊獻峰 胡安寧 王鐘 蔣輝 朱斌★

不同部位注射對比劑對頭頸部CTA圖像質量的影響

楊尚文 楊獻峰 胡安寧 王鐘 蔣輝 朱斌★

目的 對比研究經不同部位注射對比劑，對頭頸部血管成像質量影響，找到注射對比劑的理想部位。方法 連續收集100例行頭頸部CT血管成像（CTA）檢查的患者，隨機分為A、B兩組，每組各50例。A組患者經右上肢靜脈注射對比劑，B組患者經左上肢靜脈注射對比劑。兩組患者均采用團注跟蹤觸發法掃描，感興趣區放于降主動脈內，觸發閾值為120HU。CT掃描和對比劑注射參數完全一致。掃描結束后測量頸總動脈遠端CT值，并由兩名醫師對圖像質量和對比劑反流情況進行評分。結果 A組患者頸總動脈增強CT值（501±71）HU高于B組（461±104）HU（t=6.96，P＜0.05），A組圖像質量評分范圍（3，5）分，高于B組（1，5）分（z=-0.68，P＜0.01）。B組有3例患者圖像質量評分≤2分，圖像無法診斷。結論 經患者右側上肢注射對比劑進行頭頸CTA檢查，圖像質量和成功率優于經左側上肢靜脈注射對比劑組。

頭頸部 體層攝影術 X線計算機 血管成像 對比劑

隨著多排螺旋CT的發展，頭頸部CTA（CT angiography，CTA）技術日臻完善，尤其是在顱內動脈瘤，頸部血管疾病的診斷方面，有著較高的敏感性和特異性［1，2］，已成為臨床上腦血管疾病的重要檢查方法。在實際應用中，發現部分經左上肢靜脈注射對比劑的患者，成像效果不夠理想，通過對兩組患者分別經左、右上肢靜脈注射對比劑，分析兩組頭頸部CTA 的圖像質量，探討注射對比劑的理想部位。

1　臨床資料

1.1一般資料 連續收集2015年5月至7月間，來本院行頭頸部CTA 檢查的患者100例，隨機分為A、B兩組，每組各50例。A組患者經右上肢靜脈注射對比劑，其中男31例，女19例；平均年齡（61.9±13.5）歲。平均身高（1.66±0.07）m；平均體重（65.5±9.1）kg。B組患者經左上肢靜脈注射對比劑，男28例，女22例；平均年齡（59.6±12.1）歲。平均身高（1.64±0.06）m；平均體重（64.7±8.9）kg。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2儀器設備與掃描方法 使用Philips brilliance iCT、Ulrich高壓注射器，對比劑為碘海醇350mgI/ml。患者仰臥位，頭先進，雙手自然放于身體兩側，取下頭頸部金屬物品，放松身體。掃描范圍從氣管分叉水平至顱頂。按照隨機分組結果，分別從右或左上肢靜脈注射對比劑。掃描參數：管電壓100 kV，自動管電流調制掃描，螺距0.938：1，重建方式為標準重建，層厚0.9mm，層間距0.9mm，矩陣512×512。根據患者體型使用45ml對比劑，速率5.0ml/s，注射完畢后以同樣速率注射0.9%的生理鹽水30ml。使用跟蹤觸發技術掃描，選擇氣管分叉層面，感興趣區（the region of interest，ROI）放于降主動脈內CT值，觸發閾值設為120HU。

1.3圖像處理及評價 在EBW4.5工作站上，對兩組圖像用容積再現（volume rendering，VR）、曲面重組（curved planer reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等完成頭頸部動脈的三維成像。分別測量增強后左、右頸總動脈遠端的CT值，ROI放在頸總動脈中心，大小約為頸總動脈橫截面積的2/3，取兩側平均值作為該患者頸總動脈增強后CT值。

頸部靜脈對比劑反流情況評分：0分：無對比劑反流至頸部靜脈的現象。1分：對比劑反流層面不超過第七頸椎椎體下緣水平。2分：對比劑反流不超過第四頸椎下緣水平。3分：對比劑反流不超過第二頸椎下緣水平。4分：對比劑反流超過第二頸椎下緣水平。由兩位從事放射診斷工作＞5年的醫師共同對兩組圖像進行評價。在除外近端血管嚴重狹窄的情況下，評分標準［3］如下：5分：頭頸部動脈對比劑充填良好，血管輪廓光滑銳利，管腔內密度均勻，頸總動脈增強CT值≥450HU，完全滿足診斷要求。4分：頭頸部動脈對比劑充填良好，血管輪廓清晰，管腔內密度均勻，頸總動脈增強CT值≥400HU，完全滿足診斷要求。3分：頭頸部動脈對比劑充填良好，血管輪廓輕微毛糙，管壁稍模糊，管腔內密度均勻，頸總動脈增強CT值≥300HU，基本滿足診斷要求。2分：頭頸部動脈對比劑充填不良，顯影淺淡，管腔內密度不均勻，血管尚連續，管壁模糊毛糙，頸總動脈CT值＜350 HU，圖像診斷受限。1分：頭頸部動脈對比劑充填差，血管顯影淺淡，血管不連續，管壁模糊毛糙，靜脈對比劑干擾嚴重，無法進行VR重建，頸總動脈CT值＜300 HU，圖像無法診斷。評分≥3分為滿足診斷要求，≤2分為不能滿足診斷要求。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。對圖像質量評分和頸部靜脈對比劑反流評分采用秩和檢驗。對所有患者頸總動脈CT值、頸部靜脈對比劑反流評分分別與圖像質量評分進行相關和回歸分析。對兩位醫師的評分一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.4為一致性差，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性良好，Kappa值≥0.75為一致性非常好。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A、B兩組患者的一般資料（身高、體重、年齡）比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。患者頸總動脈CT值與圖像質量評分為高度正相關（r=0.78，P＜0.01），頸部靜脈對比劑反流評分與圖像質量評分為中度正相關（r=0.36，P＜0.01）。

A、B兩組患者頸總動脈增強后CT值分別為（501±71）HU和（461±104）HU，差異有統計學意義（t=6.96，P＜0.05）。兩位醫師圖像質量主觀評分一致性較好（Kappa=0.8）。A組所有患者圖像（圖1AB）均滿足診斷要求，B組3例患者圖像（圖1CD）評分≤2分，圖像無法診斷。A組圖像評分高于B組，差異有統計學意義（z= -0.68，P＜0.05）。兩組患者頸總動脈增強CT值和圖像質量評分見表1。

表1　兩組患者頸總動脈增強CT值和圖像質量評分表（分）

圖1　頭頸部CTA圖像

3　討論

隨著螺旋CT技術的發展，CT血管成像廣泛應用于臨床心腦血管疾病的檢查。在CTA檢查中，血管內對比劑的濃度是影響圖像質量的關鍵，直接影響對疾病的診斷。在臨床實踐中，常會遇到血管內對比劑濃度較低，影響圖像質量的情況。關于CT掃描參數，輻射劑量，對比劑注射參數等對圖像質量的影響已有較多報道。本研究主要通過經不同部位注射對比劑，對比分析其對圖像質量的影響程度。

本研究所有患者頸總動脈CT值與圖像質量評分為高度正相關，說明血管內對比劑濃度越高，圖像質量越好。而頸部靜脈對比劑反流評分與圖像質量評分為中度正相關，說明靜脈對比劑反流對圖像質量的影響并不明顯。通過頸部靜脈對比劑反流對圖像質量的影響分析，發現部分患者左側反流至靜脈的對比劑過于靠近左椎動脈起始部，對比劑產生的偽影影響椎動脈的顯示，尤其是對三維圖像的成像效果影響較大，而對于頸總動脈及其分支的影響并不大。

兩組患者除了對比劑注射部位不同外，其余掃描參數，對比劑注射參數均完全一致，但兩組患者的圖像質量卻存在明顯差異。A組患者頸總動脈CT值和圖像質量均高于B組，且B組有2例圖像無法診斷。分析圖像發現，經左上肢靜脈注射對比劑的患者，有26例患者存在對比劑不同程度潴留于左鎖骨下靜脈，左頭臂靜脈，甚至反流至左頸部靜脈和椎旁靜脈叢的情況（圖1D），這可能與左頭臂靜脈跨主動脈弓前方受主動脈壓迫，徑線變窄有關［4］，致對比劑無法以較高的速率通過左頭臂靜脈和上腔靜脈到達心臟，進而導致實際進入人體經心臟循環的對比劑速率低于注射速率，動脈內對比劑的濃度偏低，從而影響圖像質量。呂發金等［5］研究認為，右側頭臂靜脈短直，左側頭臂靜脈斜長，且左側頭臂靜脈在跨越右頭臂動脈或主動脈弓處，靜脈管徑差異較大，明顯小于右側，而管徑越窄，實際進入人體經心臟循環的對比劑速率越低，圖像的增強效果越差。這與本研究的結果一致。

本研究僅對不同部位注射對比劑對頭頸部CTA圖像質量的影響進行分析，對于其它部位的血管，如主動脈、冠狀動脈圖像質量的影響程度還有待于進一步研究。

綜上所述，在CTA檢查中，選擇合理注射部位［4］，對圖像質量具有重要影響。在無特殊情況下（如右上肢局部皮膚感染、皮下血腫，靜脈纖細等），應首選右側上肢靜脈注射對比劑，尤其是存在動脈硬化的老年患者，經右上肢靜脈注射，可避免左頭臂靜脈受壓狹窄影響增強的效果，有效地提高CTA的圖像質量和檢查成功率。

1 Siegel R， Naishadham D， Jemal A.Cancer statistics， 2012. CA：a cancer journal for clinicians，2012， 62（1）：10～29.

2 Kalkanis SN， Kondziolka D， Gaspar LE， et al. The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases： a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Journal of neuro-oncology， 2010，96（1）：33～43.

3 劉建新，姜健，王霄英，等.100kVp條件下頭頸CTA檢查中碘克沙醇（270mg/ml）個性化注射方案的成像效果初探.放射學實踐，2014，29（4）： 369～372.

4 陳美霞，郭歡儀，何潔君，等.左右上肢靜脈注射對比劑對CT增強效果的影響.臨床放射學雜志，2010，29（8）：1107～1109.

5 呂發金，羅天友，謝鵬，等.頭臂靜脈的CT解剖學研究.中國醫學影像技術，2007，23（11）：1663～1665.

Objective To evaluate whether the image quality of head and neck CTA was affected by the different injection position，and to find an ideal injection position.Methods 100 continuous patients who underwent head and neck CTA were randomly divided into group A and B. Contrast medium was injected intravenously in the right and left upper limb respectively in group A and B. Bolus tracking-triggered technique was used in CT scan in both 2 groups，the region of interest（ROI）was placed on the descending aorta，and the triggered threshold was set as 120 HU. All scan and contrast injection parameters of the two groups were consistent. The CT value of distal common carotid artery was measured，the image quality and the reflux of the contrast medium was evaluated by two radiologists blindly and independently with 5 scale method. Results The CT value of distal common carotid arteries of group A（501±71）HU was higher than group B（461±104）HU（t= 6.96，P＜0.05）；The image quality score of group A（3，5）was higher than group B（1，5）（z= -0.68，P＜0.01）. The image of 3 patients in group B did not meet the diagnostic requirement.Conclusions The image quality of patients who received the contrast medium injection in right upper limb intravenously was higher than that of patients with left upper limb intravenous injection.

Head and neck Tomography X-ray computed Angiography Contrast medium

210008 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學影像科