胸膜滑動征評價胸腔鏡下自發復發性氣胸胸膜摩擦固定效果

陳小群　夏國園　錢彩艷　孫建剛

胸膜滑動征評價胸腔鏡下自發復發性氣胸胸膜摩擦固定效果

陳小群夏國園錢彩艷孫建剛

目的 探討超聲檢查胸膜滑動征評價胸腔鏡下自發復發性氣胸胸膜摩擦固定效果。方法 收集胸外科青少年自發復發性氣胸經胸腔鏡下胸膜摩擦固定手術患者52例，術前及術后7d、15d、1個月、3個月檢查胸膜滑動征，觀察胸膜滑動征陰性分布，評價胸膜摩擦固定效果。結果 術前無胸腔廣泛粘連病例，胸腔置管旁腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間有少部分胸膜滑動征陰性病例；術后胸膜滑動征陰性分布，術后7d、15d、1個月均表現腋中線及肩胛線較腋前線多，其中術后7d腋中線及肩胛線較腋前線差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月腋前線、腋中線及肩胛線陰性分布無區別；胸腔廣泛粘連比較，術后7d粘連比例為17.3%（9/52），較術前有明顯差異（P＜0.01），術后1個月較術后15d比例有所增加，但差異無統計學意義（P＞0.05），而二者均較術后7d差異明顯（P＜0.05），術后3個月胸腔廣泛粘連比例為86.5%（45/52），較術后7d、15d、1個月有明顯增加（P＜0.05）。結論 超聲胸膜滑動征檢查簡單、便捷，術后腋中線及肩胛線胸膜粘連固定早于腋前線，3個月后胸膜粘連固定均勻，固定率達86.5%，固定效果良好。

超聲檢查 自發性氣胸 胸膜 胸膜固定

青少年自發復發性氣胸是胸外科常見疾病，常因上肺大泡破裂或肺尖粘連帶斷裂引起，近年來胸腔鏡肺大泡切除術中均有胸膜固定術，本院胸膜固定方法常采用術中紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液對肺臟層胸膜進行涂擦浸潤，然后干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦行胸膜固定。Zhu等［1］應用超聲檢查評價人工胸膜固定術后的動物模型胸膜粘連情況，認為“胸膜滑動征”的陰性表現是評價胸膜粘連的最好指標。本科應用“胸膜滑動征”評價了一組胸腔鏡下自發復發性氣胸胸膜摩擦固定效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院胸外科2013年1月至2015年3月青少年自發復發性氣胸經胸腔鏡下胸膜摩擦固定手術患者52例，其中男35例，女17例；年齡16～29歲，平均年齡22.7歲。氣胸2次發作30例、3次發作18例、4次發作4例。右側氣胸32例、左側氣胸20例。鎖骨中線第2肋間置管引流23例、腋中線第7肋間置管29例。術前CT均見上肺尖大皰。

1.2手術方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管健側單肺通氣，胸腔鏡術中2孔操作27例，3孔操作25例。在胸腔鏡切除肺大泡后，用卵圓鉗夾持紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液，對肺臟層胸膜進行涂擦浸潤，然后卷起干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦，致見壁胸膜泛紅，少量血跡為止，均下置胸腔引流管1根，在麻醉師脹肺常規關閉手術切口后術畢。

1.3胸膜滑動征檢查 GE LOGIQP6 超聲診斷儀，11L探頭頻率7～10MHz，術前胸腔閉式引流后再次行常規胸部CT檢查，證實氣胸消失后查胸膜滑動征，術后7d、15d、1個月、3個月檢查胸膜滑動征，為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，超聲觀察點取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個觀察點，檢查時患者取上身自立坐位，雙手抱于頸后，使肩胛骨外展，平靜呼吸時當臟、壁層胸膜相對移動≥1cm認為“胸膜滑動征”陽性，并認為此點超聲下胸膜無粘連，當移動距離＜1cm認為“胸膜滑動征”陰性，并認為此點超聲下胸膜粘連，詳細記錄52例患者不同肋間胸膜滑動征陰性分布情況。當≥8個點胸膜滑動征＞1cm時判定胸膜無粘連的靈敏度及特異度最高［2］，選擇同一患者10個觀察點中有8個胸膜滑動征陰性時（移動距離＜1cm），提示此例胸膜腔廣泛粘連，記為1例胸膜廣泛粘連。

2　結果

2.1胸膜滑動征陰性分布 術前因胸腔閉式引流管留置，置管旁因有胸膜粘連致腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間胸膜滑動征陰性比例較其它觀察點明顯增高（P＜0.01）；術后7d腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優于腋前線固定效果，差異有統計學差異（P＜0.05）；術后15d、1個月在腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布仍較腋前線有增多，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布無區別。見表1。

表1　手術前后腋前線、腋中線及肩胛線10個不同觀察點胸膜滑動征陰性分布（n）

2.2術后粘連效果觀察 術前無1例10個觀察點中有8個陰性病例，術后7d胸腔廣泛粘連較術前差異有顯著性（P＜0.01），術后1個月較15d滑動征陰性比例有所增加，但差異無統計學意義（P＞0.05），而二者均較術后7d差異明顯（P＜0.05），術后3個月胸腔廣泛粘連比例為86.5%（45/52），較術后7d、15d、1個月有明顯增加（P＜0.05），胸腔廣泛粘連效果良好。見表2。

表2　手術前后胸膜廣泛粘連效果比較

3　討論

自發性氣胸多見于體型瘦長的年輕人，該類人群由于膈肌活動幅度較大，胸腔負壓變動范圍大，易于形成肺大泡，術后胸膜也難形成有效胸膜粘連，Grundy等［3］認為瘦長體型患者由于肺的快速生長而引起肺局部缺血，肺尖部形成肺大泡，高個子患者肺尖轉導的壓力高，易使肺皰破裂形成氣胸。對青少年自發復發性氣胸，有吸氧觀察、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等保守治療，但保守治療氣胸易復發，從而影響學習和工作，增加患者心理負擔。近些年來胸腔鏡發展迅速，因其有創傷小、恢復快、并發癥少等優點而使自發復發性氣胸手術治療病例增多，對氣胸發作≥2次，胸腔閉式引流持續漏氣＞7d的可考慮積極手術治療，由于胸腔鏡肺大泡切除仍有3%～5%的復發率［4］，因此，目前對自發復發性氣胸常采取術中胸膜固定術，以減少氣胸發生。

正常人胸腔內無氣體，僅微量的胸腔積液起潤滑作用，臟層胸膜（即肺表面）緊貼于壁層胸膜，隨著呼吸而產生相對滑動（即胸膜滑動征）。胸膜滑動征（即肺滑動征）和慧尾征的缺失是診斷氣胸的可靠指標［5］，其原因是臟層胸膜與壁層胸膜間產生分離。當炎癥或外在因素導致胸膜臟壁層間發生粘連，二者間的胸膜相對滑動減小或消失即胸膜滑動征陰性。在胸腔鏡下切除肺大泡同時行胸膜固定術后，再次發生氣胸的一組病例中，再次胸腔鏡手術中見胸膜摩擦固定形成的粘連以膜狀和條索狀粘連為主，胼胝體樣粘連常形成于胸引管的區域，胼胝體樣粘連需要肺的充分復張，臟壁層胸膜長期粘連、廣泛接觸才能形成［6］，這也是胸膜固定的最好效果。

超聲檢查胸膜滑動征操作簡單、便捷，檢查前標記出待檢查的肋間，選用7～10MHz的高頻探頭，在患者平靜呼吸中進行，作者觀察到術前有胸腔閉式引流管存在的腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間有部分胸膜滑動征陰性病例，其它部位因原有氣胸的存在，胸膜還未粘連而使胸膜滑動＞1cm，胸膜滑動征呈陽性。日本學者研究顯示胸膜滑動征缺失判斷胸膜粘連的靈敏度和特異度分別為81.5%及81%［7］。。本組術后7d、15d、1個月及3個月胸膜廣泛粘連比例分別為17.3%（9/52）、46.1%（24/52）、57.6%（30/52）及86.5%（45/52），隨著術后時間的延長，粘連比例逐漸增高。術后由于患者平臥或半臥位，殘留氣體聚于前上胸腔，同時由于心臟的跳動而影響胸膜粘連，脊柱旁由于術中血液的殘留而成為良好的粘連劑，這些因素使得術后7d、15d、1個月在腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布較腋前線增多，更早出現粘連，至術后3個月胸腔粘連均勻，腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布無區別，胸腔廣泛粘連效果良好。

綜上，從手術前后胸膜滑動征的陰性分布看，胸膜滑動征是評價胸腔鏡下自發復發性氣胸胸膜摩擦固定效果的良好方法，其操作簡單、便捷、直觀，濃糖摩擦胸膜固定早期腋中線及肩胛線固定效果早于腋前線，術后3個月后胸膜滑動征陰性分布廣泛，胸腔均勻粘連。

1 Zhu Z，Donnelly E，Dikensoy O，et al.Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits.Chest，2005，128（2）：934～939.

2 吳勇，朱東山，姚運明，等.超聲檢測胸膜滑動征判定胸膜腔粘連.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：190～191.

3 Grundy S，Bentley A，Tschopp JM.Primary spontaneous pneumothorax：a diffuse disease of the pleura.Respiration，2011，83（3）：185～189.

4 Olavarrieta JR，Coronel P.Expectations and video-assisted thoracoscopic surgery for treating recurrence of spontaneous primary pneumothorax.J Bras Pneumol，2009，35（2）：122～128.

5 時平，魯樹坤，潘敏，等.幾種超聲征象在氣胸診斷中的作用評價.中國超聲醫學雜志，2010，26（10）：899～901.

6 王通，閆天生，宋金濤，等.胸腔鏡術后復發性氣胸的再次胸腔鏡手術治療.中國微創外科雜志，2013，13（8）：680～682.

7 Tateishi U，Morikawa T，Miyasaka K，et al.Detection of pleural adhesions with sonography.J Clin Ultrasound，2001，29（4）：61～62.

Objective To evaluated the efficacy of video-assisted thoracoscopic pleurodesis by pleura sliding sign to spontaneous recurrent pneumothorax. Methods Clinical data of 52 cases of video-assisted thoracoscopic pleurodesis treatment to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax were collected，pleura sliding sign was checked 7days preoperatively， and 7 days，15 days，1 month and 3 months postoperatively，pleura sliding sign negative cases were observed and efficacy of pleurodesis was evaluated . Results For cases who had no pleura sliding sign negative cases Preoperation， beside the drainage tube anterior axliary line 3rd intercostal and midaxillary line 7th，8th intercostal had a little pleura sliding sign negative cases.Postoperation pleura sliding sign negative displayed，7 days，15 days，1 month the negative cases midaxillary line and scapular line obviously more than anterior axliary line，among them 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months the anterior axliary line，midaxillary line and scapular line had no difference. Postoperation the pleurodesis displayed，7 days pleural adhesions rates was 17.3%（9/52）and to preoperation had statistical difference（P＜0.001），1 month to 15 days increased but no statistical difference，while 1 month and 15 days to 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months pleural adhesions rates was 86.5%（45/52）and to 7 days，15 days，1 month obviously（P＜0.05）increased. Conclusion The check of ultrasonography pleura sliding sign is simple and convenient，postoperation midaxillary line and scapular line to anterior axliary line produce earlier pleural adhesions，pleural adhesions is uniform up to 3 months ，with pleurodesis rates of 86.5% and satisfactory effects.

Ultrasonography Spontaneous pneumothorax Pleura Pleurodesis

312000 紹興文理學院附屬醫院超聲科

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。