超聲引導下經腎上盞入路行PCNL術對腎鑄型結石的療效及安全性研究

周　驥

超聲引導下經腎上盞入路行PCNL術對腎鑄型結石的療效及安全性研究

周驥

目的 分析超聲引導下經腎上盞入路行經皮腎鏡取石術（PCNL）對腎鑄型結石的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取自2010年3月至2014年12月腎鑄型結石患者47例為觀察對象，依照治療方法不同分為觀察組（27例）和對照組（20例），觀察組患者均在超聲引導下經腎上盞入路治療，對照組患者采取體外沖擊波碎石術（ESWL）治療，分析治療效果。結果 觀察組患者均成功建立經腎上盞通道，25例患者經11肋間，2例患者經12肋下，I期結石清除率為88.9%。對照組17例患者首次固定范圍切割成功，經4次治療排凈結石10例，經5次治療排凈結石5例，經6次治療排凈結石4例。觀察組患者平均手術時間（85.3±26.8）min明顯短于對照組（129.4±34.5）min（P＜0.05）。結論 在腎鑄型結石的治療中，超聲引導下經腎上盞行PCNL術視野開闊、安全有效，值得推廣。

腎鑄型結石 經皮腎鏡取石術 超聲

腎鑄型結石是復雜性腎結石一種，在治療中常需要多期、多通道治療，如何通過最小通道取凈結石一直是研究的熱點［1］。經皮腎鏡手術最早出現在1976年，隨著醫療設備和技術的不斷進步，經皮腎鏡取石術成為治療復雜結石的首選方法，在經皮腎鏡碎石術開展中，合適的穿刺腎盞對手術至關重要，不少研究中中下盞穿刺容易造成腎鑄型結石患者胸膜損傷，因此在臨床操作中較少采用，為分析經腎上盞入路行經皮腎鏡取石術（PCNL）對腎鑄型結石的治療效果，整理本院患者臨床資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院自2010年3月至2014年12月收治腎鑄型結石患者47例，腰部疼痛反復發作，將患者經B超檢查、CT圖像檢查等確診為腎鑄型結石，排除凝血功能障礙患者、全身感染性疾病患者、輸尿管梗阻性病變患者以及心電圖檢查禁忌患者。依照治療方法不同分為觀察組（27例）和對照組（20例）。觀察組中男17例，女9例；年齡（45.9±11.3）歲。單側結石24例、雙側結石3例。伴隨不同程度腎積水12例，局限性腎上盞積水5例。結石直徑2.0～3.5mm 11例，3.5～4.5mm 14例，4.5～5.5mm 1例，＞5.5mm 1例。合并尿路感染2例，高血壓1例，糖尿病1例。對照組中男17例，女3例，年齡（43.6±11.9）歲。單側結石18例，雙側結石2例。伴隨不同程度腎積水9例，局限性腎上盞積水3例。結石直徑2.0～3.5mm 7例，3.5～4.5mm 11例，4.5～5.5mm 1例，＞5.5mm 1例；合并尿路感染5例，高血壓1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 通過B超檢查以及腹部X線平片（KUB）檢查等，確定結石的位置和大小以及腎臟分泌功能。觀察組患者超聲引導下經腎上盞入路治療。患者采取局部麻醉方式，手術前2d常規采用三代抗生素治療，手術前0.5h肌肉注射75mg鹽酸哌替啶注射液+25mg鹽酸異丙嗪，表面麻醉下取截石位，逆行插管后改仰臥位，采用超聲掃描患腎縱面和橫切面，觀察結石位置和積水情況，定位穿刺點和穿刺方向，將腎上盞作為穿刺目標，在第11肋間或12肋上和肩胛線之間形成人工腎積水，衍射穿刺上盞方向局部注射10～20ml 1%利多卡因，采用18G穿刺針穿刺上盞流置導絲，采用金屬擴張器擴張至F24，建立經皮腎通道，B超監視穿刺過程和穿刺針道，常規采用18～20F，清除完畢后，為保證進一步清除落入輸尿管內結石，邊退輸尿管導管邊沖水。術后3～5d復查KUB結果，根據結果決定是否進行II期PCNL碎石。對照組患者采取體外沖擊波碎石術（ESWL）治療。手術前3～4d常規使用抗生素治療，治療前3d禁止食用容易產氣食物，適當飲水，治療前15min肌肉注射75mg鹽酸哌替啶+25mg鹽酸異丙嗪，針對結石直徑＞4.5cm患者加置雙J管，采用電磁體外震波碎石機X線交叉定位，患者取仰臥位。初始能量等級定在Ⅳ～Ⅴ級，針對心律不齊患者，在心電監視下治療，結石的計劃切割區域破碎后，改為Ⅲ～Ⅳ級能量振動，同一部位結石在第3～4周能量震動。

2　結果

2.1手術一般情況 觀察組患者均成功建立經腎上盞通道，25例患者經11肋間，2例患者經12肋下，I期結石清除率為88.9%，術后1例患者有結石殘留，采用二次PCNL術治療，2例患者出現胸腔積液，1例患者術中出血量較大，平均手術時間（85.3±26.8）min，平均住院時間（9.1±2.9）d。對照組17例患者首次定范圍切割成功，排凈結石治療次數：4次10例、5次5例、6次4例、1例患者經6次治療殘留碎塊較多而采用手術治療，平均手術時間（129.4±34.5）min，觀察組患者平均手術時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.2患者結石平均表面積和血肌酐水平變化 I期手術后患者結石平均表面積和血肌酐水平明顯減少（P＜0.05），見表1。

表1　患者結石平均表面積和血肌酐水平變化（x±s）

3　討論

尿路結石是臨床常見疾病之一，復發率較高，ESWL和PCNL是兩種常采用的治療方式，但在治療腎鑄型結石中，由于結石復雜采用ESWL治療常需經多次治療，采用PCNL治療腎鑄型結石需要采用多期或是輔助EWSL方法，研究采用何種入路方式取凈最多結石對腎鑄型結石患者的治療至關重要［2～5］。

腎鑄型結石常采用的手術方法包括經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術、二者結合以及開放手術［6，7］。采用PCNL能夠清除大部分結石和小的碎片，并能夠反復檢查，一般患者術后1～2周能夠恢復正常活動。PCNL入路方式一直是關鍵問題，在以往分析研究中認為腎中盞短而直（以往常采用的入路方式），但是難以取出。而腎下盞入路則會影響觀察和操作的視角，在腎鑄型結石的治療中容易導致患者嚴重出血，因此在PCNL中，這兩種入路方式已不常使用［8］。本資料分析經腎上盞入路方式，次入路方式方便整個集合系統的觀察，在以往分析中對比不同入路方式成功率和并發癥情況指出采用上盞入路清理結石安全有效。由于腎鑄型結石分支結石分布比較分散，因此有必要增加增大活動空間和視野范圍取凈結石。在本組分析中可以看出腎上盞與腎縱軸平行，與中下盞以及腎盂等所成角度比較大，觀察方便。采用腎上盞入路能夠提高結石清除率，本資料結果顯示，I期結石清除率達88.9%，明顯減少腎盞頸撕裂風險。在觀察組患者治療中，患者存在不同程度積水，采用腎上盞入路方式能夠減少擴張時對黏膜的損傷，對放置雙J管也較有利。

穿刺點的研究，不少研究認為腎上盞入路方式若是放在12肋上存在損傷胸膜的風險，本組分析認為為避免患者PCNL術中引起患者胸膜損傷，盡量采用11肋間穿刺，在患者呼氣時穿刺減少損傷，觀察組25例患者經11肋間，2例患者經12肋下。若是腎上盞位置比較高，可以經11肋間斜向內上方穿刺。在穿刺中，由于肋骨的干擾可能會增加穿刺難度，在術中將B超探頭放于肋間隙斜切，減少肋骨干擾。在后外側無血管區穿刺能減少對腎內大血管的損傷，有利于導絲進入集合系統。作者認為，一些腎鑄型結石患者的治療中不能僅考慮胸部損傷并發癥，在PCNL后應常規檢查立體X線胸片，盡早發現和處理并發癥。在傳統的PCNL中一般采用X線定位，這種定位方式無法精確穿刺腎盞，而且采用X線定位對患者健康有一定影響［9，10］。采用B超、定位能清晰顯示腎周圍臨近臟器，且能夠精確定位穿刺腎盞，多角度觀察分析，確定最佳穿刺點，也方便操作者實施動態監測進針方向和位置，對提高手術成功率和安全性非常有利。

在采用ESWL中振波能量合理搭配是一個關鍵問題，在以往分析研究中一般采用先高后低治療方法，本資料中對照組患者采用同樣方式治療，有針對性的雙J管，能減少石街形成，說明采用ESWL術治療腎鑄型結石是一種有效的治療手段。與PCNL術比較，ESWL術需要經過幾次治療才能清理干凈結石，故PCNL術更加有效，手術時間短有利于患者的恢復。

總之，在腎鑄型結石的治療中，經皮腎鏡取石術是一種非常有效的治療方法［11，12］，超聲引導下經腎上盞入路視野開闊，有助于提高結石清除率，但是經上盞入路建立通道比較困難，可能損傷患者胸膜，在手術前需要經KUB以及CT檢查等，確定患者結石分析、結石位置關系以及積水狀態，結合技術經驗和習慣提高結石清除率。

1 李虎林，劉春曉，徐啊白，等.局麻上盞入路經皮腎碎石術治療復雜性腎結石：附581例報告.南方醫科大學學報，2011，31（12）：2079～2081.

2 陳遠波.基于CT圖像的數字化腎結石三維模型的建立及經皮腎鏡碎石術虛擬仿真研究.南方醫科大學，2013.

3 吳榮佩，彭振鵬，李曉飛，等.CT平掃軸向旋轉視頻顯像在復雜性腎結石經皮腎鏡取石術中的應用.中華泌尿外科雜志，2010，31（3）：165～168.

4 唐榮金，蔣雷鳴，高漓，等.腎上盞通道經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石療效分析.浙江臨床醫學，2015，2（2）：259～260.

5 楊文增，崔振宇，馬濤，等.經皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石系統治療腎鑄型結石體會.中國全科醫學，2011，14（14）：1601～1602.

6 畢建斌，張乃文，畢曉軍，等.經皮腎鏡碎石術治療鑄型結石術后結石殘留的影響因素分析.中國醫科大學學報，2013，42（12）：1130～1132.

7 吳建華.標準通道輔助微通道經皮腎鏡取石術在腎鑄型結石治療中的效果與安全性.中華醫院感染學雜志，2012，22（1）：114～115.

8 王喬明.不同方法經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石的療效分析.中外醫療，2012，31（29）：41～42.

9 高艷君，張淑香，潘秀敏，等.經皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石術治療腎鑄型結石的護理.護士進修雜志，2012，27（9）：801～802.

10 韓躍輔，夏國建，江翠芬，等.經皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲聯合輸尿管鏡碎石清石術治療腎鑄型結石療效分析.現代醫院，2013，13（9）：39～42.

11 湯春波，溫海濤，齊勇. B超引導下腎上盞入路經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石. 臨床泌尿外科雜志，2013，11（2）：87～88，92.

12 徐冉，李菘，趙洪清，等.微通道與標準通道經皮腎鏡碎石術處理腎鑄型結石療效的比較.中南大學學報（醫學版），2012，37（8）：840～843.

Objective To analysize the eefficacy and safety of Ultrasound-guided road trip through the light into PCNL surgery in Mold kidney stones，and provide reference for clinical treatment. Methods 47 patients with mold kidney stones in hospital from March 2010 to December 2014 were selected，patients were divided into study group and control group accodring to treatment methods，study group patients were taken trentment of Ultrasound-guided road trip through the light into PCNL surgery，control group patients were taken trentment of Extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL），efect of patients were compared. Results The observation group were successfully established by the calyx channel， 25 cases by 11 ribs，two cases by 12 ribs， I stone clearance rate was 88.9% of the control group， 17 cases of first cut success given range， 10 patients after 4 times treatment drained five cases after the 5th treatment drained four cases after six treatments drained observed mean operative time （85.3 ± 26.8） min was significantly shorter than the control group （129.4±34.5） min（P＜0.05）. Conclusion In the treatment of kidney stones mold， ultrasound guided surgery of PCNL via calyx has better operative vision， and is safe and effective， making it worthy of wide application.

Mold kidney stones Percutaneous nephrolithotomy surgery Ultrasound

541001 廣西桂林市第二人民醫院泌尿外科

1.3觀察指標 觀察兩組患者手術時間、結石平均表面積和血肌酐水平以及結石清除率等。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。