胸腔鏡早期廓清術與定位引流加間歇灌洗治療急性膿胸的效果比較

施谷平　戚維波　胡　奕　劉海濤　趙俊杰　楊　帆

胸腔鏡早期廓清術與定位引流加間歇灌洗治療急性膿胸的效果比較

施谷平戚維波胡奕劉海濤趙俊杰楊帆

目的 探究并比較胸腔鏡早期廓清手術與定位引流加間歇灌洗在急性膿胸治療中的臨床應用價值及療效。方法 選取2004年1月至2015年3月65例膿胸患者作為觀察對象。前期在2010年前主要采取傳統的定位引流及灌洗方式，后期主要采取胸腔鏡下早期廓清治療。其中定位引流組患者40例，胸腔鏡組患者25例，比較兩組患者的療效。結果 平均住院時間、平均帶胸管時間胸腔鏡組明顯少于定位引流組，術中即刻引流量胸腔鏡組明顯多于定位引流組首次引流量，胸腔鏡組平均費用高于定位引流組，以上組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）； 兩組患者均順利康復，且無病死病例，胸腔鏡組及定位引流組均無明顯并發癥。結論 電視胸腔鏡廓清手術尤其是單孔胸腔鏡，本質上是可視化的胸腔閉式引流兼顧膿胸粘連的分離貫通工作，引流更直接、更徹底，在膿胸治療中的療效優于定位引流加間歇灌洗，且操作帶來的損傷也較少。胸腔鏡膿胸早期廓清技術需要前期腔鏡器械的投入及相關人員的培訓，目前尚難以在基層醫院推廣。

膿胸 胸腔鏡 定位引流

膿胸在臨床上一般分為急性膿胸和慢性膿胸。小兒急性膿胸一般主張早期行開胸或胸腔鏡下胸腔廓清術；成年患者則以穿刺、引流、控制感染為首選，效果不佳時選擇手術［1］。急性膿胸膿液比較粘稠，容易出現胸管引流不暢，發生廣泛粘連，最終將導致纖維膜、纖維板的形成、膿腔分隔，演變成慢性膿胸。部分合并基礎疾病的老年患者有高熱不退，病情進一步惡化，甚至有休克死亡的風險。早期受技術及器材的限制，開展了B超定位下置多管引流，配以間歇灌洗治療急性及亞急性期膿胸，取得良好效果。近年來作者使用胸腔鏡早期廓清技術，在一些危重老年膿胸患者治療上也取得滿意效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年3月共收治膿胸65例，其中男51例，女14例；年齡31～80歲，平均年齡（52.85±12.14）歲。發病至治療時間2～18d，平均（7.58±4.81）d。所有患者均有發熱；伴明顯呼吸急促19例（29.2%）；引流液細菌培養陽性36例（55.4%），以肺炎克雷伯桿菌多見；血培養均為陰性。28例合并糖尿病，16例合并高血壓病，12例合并冠心病，2例合并腦血管意外后偏癱，1例合并慢性腎小球腎炎。

1.2方法 均行胸部CT檢查，觀察膿腔整體的分布、大小及分隔情況；引流組經B超仔細定位，置多管引流并將慶大霉素16萬U分別溶于0.9%氯化鈉注射液250ml和0.5%甲硝唑注射液200ml中，間隔灌洗各1次/d。灌洗液保留30min，以低負壓吸引吸出。有較大分隔膿腔可多次定位，多處引流。腔鏡組根據胸部CT檢查判斷膿胸范圍及最低位，全身麻醉雙腔氣管插管，取患側腋中線第8肋間作3～4cm切口置入胸腔鏡，空氣進入胸腔后肺組織萎陷，在胸腔鏡直視下先用手指分離胸膜肺之間的粘連，吸出膿液并計數，鏡下用卵圓鉗清除膿苔，貫通膿腔多房分隔，盡量剝除肺表面轉角、膈肌表面纖維膜。用碘伏生理鹽水反復徹底沖洗胸腔，吸痰，復膨肺觀察漏氣情況。腔鏡孔或低位切口放置常規胸腔引流管作閉式引流，術后不再進行胸腔灌洗。

2　結果

兩組間年齡、治療效果及費用比較見表1，65例均治愈。

表1　兩組間年齡、治療效果及費用比較（s）

表1　兩組間年齡、治療效果及費用比較（s）

組別年齡（歲）帶胸管天數（d）住院天數（d）首次引流量（ml）住院費用（萬元）腔鏡組（n=25）59.64±12.398.96±2.429.92±2.486.62±98.142.94±0.54多管引流組（n=40）48.60±9.9613.63±8.5215.03±8.882.68±147.592.12±0.50 t值-3.9553.2583.427-11.780-6.285 P值0.000.0020.0010.000.00

3　討論

膿胸是致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發于肺部感染。膿胸的治療原則是控制感染，治療原發病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復張，最大限度保護肺功能［2］。1962年美國胸科協會（ATS）根據膿胸自然病程將其分為滲出期（Ⅰ期），纖維素期（Ⅱ期），機化期（Ⅲ期）。膿胸發生3周內屬急性膿胸，＞3周多轉變為慢性膿胸。

急性膿胸應盡早發現并引流。在未明確致病菌前使用足量廣譜抗生素控制感染，爭取將病情控制在急性期，避免形成慢性膿胸。長期以來胸腔穿刺和胸腔閉式引流術是治療急性膿胸的主要方法。急性膿胸經以上正規治療后若能獲得滿意療效則無需接受外科手術治療，然而急性膿胸治療不當，引流不徹底時，常會轉為慢性膿胸，給進一步治療帶來困難。前期作者考慮到有多個膿腔，且膿液稠厚，采用B超仔細定位下置入多管引流，且隨后每日胸腔灌洗力求引流通暢，也取得了較滿意的效果［3］。早期膿胸胸內粘連疏松，易分離，不會損傷肺組織，作者采用的單孔胸腔鏡［4］，本質上是可視化的胸腔閉式引流兼顧膿胸粘連的分離貫通工作，引流更直接、更徹底，同時具有創傷小、出血少、恢復快、術后對胸壁功能影響小的優點。由于廓清手術分離了膿腫間隔，清除膿苔后不易使引流管堵塞的同時，又減少了隨后發生的胸膜增厚影響患者呼吸功能的可能性，相信今后會越來越多地用于膿胸急性期早期干預治療。比較于傳統多管引流，操作也更為簡便快捷。多管引流住院時間長，需定時灌洗，患者更痛苦，護理工作量也較大。

作者在急性膿胸胸腔鏡早期廓清手術治療中主要以貫通膿腔內分隔，通暢引流，妥善放置胸管引流為主要目的。鏡下分離疏松粘連，為防肺損傷，對增厚的胸膜不強求完全剝脫。胸腔鏡組手術時間19～40min，平均手術（30.88±4.78）min。術后觀察部分增厚的胸膜也常能自行吸收好轉。鑒于胸腔鏡下清除膿液更徹底，術后引流更通暢，對控制感染更有利，作者認為以下患者急性膿胸更需要進行急診胸腔鏡引流［5］：（1）全身感染中毒癥狀嚴重、有敗血癥可能、呼吸功能瀕臨衰竭患者或者抗感染及引流效果不佳的全膿胸患者。（2）膿液粘稠，膿腔CT觀察存在較多分隔的患者。（3）伴隨較多基礎疾病，免疫功能受損的高齡老年患者或懷疑存在非常見膿胸病因，估計病程遷延的患者，如可疑支氣管胸膜瘺患者，食管穿孔或裂傷，創傷性膿胸胸內異物殘留可能等，胸腔鏡在引流的同時也有一定的幾率發現并修復病變。

電視胸腔鏡早期廓清引流在膿胸治療中的療效優于定位引流加間歇灌洗操作，且操作帶來的損傷也較少。本組資料表明除胸腔鏡手術費用略高外，近期臨床效果優于常規置管引流并胸腔灌洗，兩組出院時肺功能均無影響，但今后對肺功能的影響尚需遠期隨訪。理論上認為在胸腔鏡下清除了膿苔，控制感染更有效，術后胸膜纖維化的可能性要小，更有利肺功能恢復。

1 李洪波，吳春，潘征夏，等，小兒膿胸的不同手術方法的應用時機選擇及療效比較.重慶醫科大學學報，2009，34（9）：1277～1279.

2 Rosenstengel A.Pleural infection-current diagnosis and management.J Thorac Dis，2012，4（2）：186～193.

3 Chambers A，Routledge T，Dunning J，et al.Is videoassisted thoracoscopic surgical deeortieation superior to open surgery in the management of adults with primary empyema.Interact Cardio vase Thorac Surg，2010，11（2）： 171～177.

4 朱勇，梁明強，吳維棟，等，單孔全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的初步探索.福建醫科大學學報，2014，48（6）：382～384.

5 Jae HC，Sung HL，Kwang TK，et al.Optimal Timing of Thoracoscopic Drainage and Decortication for Empyema.Ann Thorac Surg，2014，97（1）：224～229.

314001 浙江省嘉興市第一醫院

1.3統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。