Herbert螺釘結合髕骨針內固定治療伴有冠狀面骨折的粉碎性髕骨骨折

徐農　李旱雨　朱康祥　祝軍峰

Herbert螺釘結合髕骨針內固定治療伴有冠狀面骨折的粉碎性髕骨骨折

徐農李旱雨朱康祥祝軍峰

目的 探討Herbert螺釘結合髕骨針內固定治療伴有冠狀面骨折的粉碎性髕骨骨折的方法及療效。 方法 2010年3月至2014年12月對21例伴有冠狀面骨折的粉碎性髕骨骨折使用Herbert螺釘結合髕骨針內固定治療。術后外固定4～6周，X線評估骨折復位及愈合，膝關節功能評分。 結果 按照Bostman評定標準評定膝關節功能恢復情況：優15例，良6例，差0例，優良率100%。結論 對于伴有冠狀面骨折的粉碎性髕骨骨折，使用Herbert螺釘結合髕骨針內固定可達良好的固定。

髕骨骨折 骨折固定術，內 冠狀面

髕骨骨折是臨床上常見骨折之一，約占全身骨折1%～2.53%［1］，移位的髕骨骨折通常需要手術內固定治療，目的是恢復關節面，修復伸膝裝置并確切固定，盡可能恢復早期活動［2］。常見的內固定方式包括克氏針張力帶、聚髕器、鋼絲環扎等［2］，當有冠狀面骨折導致深部關節面出現較薄的片狀游離骨塊時，此骨塊常較難保持穩固。自2010年3月至2014年12月，作者采用Herbert螺釘結合髕骨針固定此類骨折21例，獲得較好療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共21例，男16例，女5例；年齡17～54歲，平均36.7歲。損傷原因：摔傷14例、交通意外傷6例、墜落傷1例。全部是新鮮骨折，就診時間為傷后1h～2d。傷后至手術時間3～7d，平均3.5d。內固定材料選擇廈門大博穎精醫療器械有限公司產Herbert螺釘，髕骨針。

2　結果

所有患者獲得隨訪，時間6～14個月，平均9個月。每個月復查X線片，直至明確骨折愈合，并指導膝關節活動；所有骨折在12周內愈合。無內固定松動，髕骨針滑脫，骨折再移位等，按照Bostman評定標準［3］評定關節功能恢復情況：滿分30分，分別從運動范圍（6分）、疼痛（6分）、工作（4分）、肌萎縮（4分）、輔助物（4分）、積液（2分）、打軟腿（2分）及上樓梯（2分）等8方面進行評估，優28～30分，良20～27分，差＜20分。本組優 15例、良6例、差0例，優良率100%。見圖1。

圖1　摔傷致左髕骨粉碎性骨折伴有冠狀面層裂骨折X線片

3　討論

髕骨是膝關節的重要組成部分之一，且位置表淺，當運動失衡或遭遇普通能量打擊即易直接損傷而導致粉碎性骨折；明顯分離移位或關節面不平整者均需要接受手術治療。手術主要目的是恢復關節髕面的平整并使用各種內固定器材維持復位。一般對放射狀粉碎骨折考慮環扎基礎上的各種輔助固定［4］，而對有較大骨塊的骨折多考慮張力帶式固定［5］。但對于伴有冠狀面骨折線，深淺各有骨塊，形成分層的粉碎性骨折，目前常用的髕骨內固定方法均不易達到理想的固定以保證早期關節活動。

目前尚不清楚導致髕骨冠狀面骨折的機制，推測可能是由于損傷時膝關節處于一定屈曲角度，髕骨下移、部分緊貼股骨髕面，暴力除了垂直髕骨的力之外還有推向側方的分力，髕骨側方移動傾向受到股骨髁的阻擋，由此形成剪切力使髕骨產生伴有冠狀面骨折的粉碎性骨折。

從本組病例觀察，這種冠狀面骨折可發生在髕骨各個部位，多數極不規則，深淺層骨塊間有時會有骨質壓縮或微小碎片導致結構性缺損，其深層骨塊可以是大塊關節面，也可以是部分關節面，這些骨塊周圍常僅有一些滑膜或支持帶軟組織附著，需予保護。盡管復位這些骨塊并以0.8～1.0mm克氏針從淺層到深層作臨時固定并不困難，但最終完成永久固定時這些克氏針一般均須撤離，深部骨塊仍將極不穩定。

在撤離克氏針之前，作者選擇最有把持力的位置使用1～2枚Herbert螺釘從淺向深層固定，長度需精確測量，以使螺釘盡可能達至軟骨下骨，同時需注意預留給髕骨針固定的空間，擰入螺釘時控制力度，骨折間保持接觸、穩定即可，過于加壓會降低螺釘把持力；對比克氏針，Herbert螺釘除有加壓功能之外在維持骨塊間穩定方面均優于克氏針。

髕骨針是克氏針的改良，尾端有孔可穿過鋼絲或鋼纜，作者認為髕骨針的優勢：由于冠狀面骨折，需要髕骨針盡可能多的穿過深層骨塊，保持輕度膝關節屈曲，從髕下極向上鉆入，更容易掌握進針點、控制層面及方向；完成后不需要作近端折彎，可以剪得盡可能短，術后對股四頭肌腱的激惹可最小化；一端有尾孔穿不可滑動之鋼絲（鋼纜），而另一端繞鋼絲（鋼纜）可滑動，使髕骨針張力帶系統一方面保持克氏針鋼絲張力帶的精髓，另一方面即使髕骨針較短鋼絲（鋼纜）也完全不可能從克氏針上脫出［6］，從而避免普通克氏針可能因滑動過多導致張力帶滑脫的風險，而且髕骨針不需要折彎明顯減少了手術操作，也便于骨折愈合后去除內固定的操作。

通常張力帶固定最大的優勢是可早期活動，并通過活動達到動態加壓促進愈合的目的，但是在伴有冠狀面骨折時，軸向的髕骨針對深層骨塊的固定常只能穿至少量骨質，盡管結合了Herbert螺釘，很多時候可對抗股四頭肌的張力并維持骨折處一定程度的穩定，但可能難以對抗屈膝運動時來自股骨髁的應力，因此建議根據術中情況決定是否允許早期活動，本組病例術后以石膏或支具保護4～6周，延遲鍛煉也能獲得了良好的結果，完全達到治療目的。

1 劉松，陳偉，王威，等.2003 年至 2012 年河北醫科大學第三醫院成人髕骨骨折的流行病學分析. 中華創傷骨科雜志，2014， 16 （8）：700～704.

2 李波， 張樹明， 喬雅楠.髕骨骨折各種治療方法的利弊綜述.中國矯形外科雜志，2014，22 （8） ：719～722.

3 Bǒstman O，Kiviluoto O ，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella.Injury，1981，13 （3） ：196～202.

4 路遙，袁建軍，馮大江，等.張力帶鋼絲加多針環形鋼絲內固定治療髕骨粉碎性骨折.中國骨與關節雜志， 2013，2（7）：391～395.

5 樊正軍，于廣海，蔡玉田，等.三種方法治療髕骨骨折的比較.中國矯形外科雜志，2014，22（16）：1509～1512.

6 龔灝，尹宗生.新型髕骨針治療髕骨骨折的臨床療效分析.實用骨科雜志， 2014，20（8）：758～760.

324004 浙江省衢州市中醫醫院

1.2 治療方法 （1）術前準備：所有患者術前先行伸膝位石膏或支具保護，CT平掃+三維重建了解骨折粉碎程度及移位情況。（2）手術方法：腰硬聯合麻醉或全身麻醉后，在氣囊止血帶下手術。作膝關節前方正中切口，根據需要向遠近端延伸，全層切開皮膚，髕腱膜表面兩側銳性游離切口皮瓣，牽開，橫行切開或沿破裂之髕腱膜分離，上半部分向近端翻開，下半部分向遠端翻開，顯露骨折，將非冠狀面骨塊先復位，克氏針臨時固定，隨后復位冠狀面骨折，1.0mm克氏針從淺層骨塊斜行固定至深層骨塊，精確測量骨內長度，以克氏針為導針擰入Herbert螺釘，最終使遠近端各為兩大塊，復位，髕骨針2枚沿軸位固定，尾孔穿鋼絲作張力帶或環扎，其他非主體碎塊視需要再給予髕骨針或克氏針固定。

1.3術后處理 術后繼續外固定4～6周，之后逐步開始膝關節伸屈活動。