能譜CT在下消化道血管畸形中的診斷價值

邢芳芳　趙春明　葉永強★

·檢測診斷·

能譜CT在下消化道血管畸形中的診斷價值

邢芳芳趙春明葉永強★

目的 探討能譜CT單能量成像對下消化道血管畸形的診斷價值。方法 對14例臨床診斷下消化道出血患者行能譜CT增強檢查，采用能譜成像（GSI）掃描模式，分別進行動脈期、門靜脈期掃描，分別進行普通模式及GSI模式重建，得到混合能量圖像及60 keV單能量圖像，進行血管成像（CTA），并采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）及最大密度投影（MIP）技術(shù)對能譜單能量圖像進行分析；10例病變與血管造影（DSA）進行對照分析，3例病變于手術(shù)證實，1例病變被腸鏡證實。結(jié)果 14例臨床診斷下消化道出血患者中，普通模式混合能量圖像明確診斷11例病變（11/14），能譜CT 60 keV單能量成像均能明確診斷出血部位（14/14）。14例病變在60 keV單能量成像均表現(xiàn)為增粗、迂曲的供血動脈，5例病變可見粗大引流靜脈，6例病變見腸腔內(nèi)片狀造影溢出影，病灶的對比噪聲比（CNR）明顯高于普通模式重建圖像；所有病灶于碘基圖均顯示。其中11例行DSA檢查，9例得到證實（9/11），表現(xiàn)為增粗扭曲血管影，并見畸形血管團，其中6例顯示活動性出血灶，另2例未被DSA檢出，而60 keV單能量成像及碘基圖圖像均顯示，由外科手術(shù)證實；2例行腸鏡證實為結(jié)腸出血；另1例直接行外科手術(shù)證實。結(jié)論 能譜CT單能量成像診斷下消化道血管畸形的價值高于普通MSCT及DSA，具有較高的臨床診斷價值。

腸道血管畸形 能譜CT X線計算機

下消化道出血是臨床常見的疾病之一，而腸道血管畸形是引起下消化道出血的重要原因之一。以往難以進行定性、定位檢查，手術(shù)時易發(fā)現(xiàn)。膠囊內(nèi)鏡及腸鏡應(yīng)用比較復(fù)雜，耗時長，且部分不能完成檢查；血管造影（DSA）為血管畸形的金標準，但其有創(chuàng)傷而受限制。近年來，隨著多排螺旋CT的發(fā)展，其越來越多被臨床應(yīng)用于下消化道出血性疾病中。作者將本院2012年4月至2014年2月14例腸道血管畸形致出血病例的能譜CT資料進行回顧性分析，探討能譜CT在腸道血管畸形中的診斷價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共14例，男9例，女5例；年齡29～67歲，平均49歲。病程3～24個月，平均14個月。臨床為無明顯誘因黑便，其中2例為便血，分別約30ml、50ml，所有患者有不同程度腹痛、腹脹及貧血；所有患者均已接受胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，其中6例行腸鏡檢查，2例檢出結(jié)腸出血；臨床擬診斷為下消化道出血。臨床均行對癥治療，12例癥狀緩解，2例無明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2掃描方法 所有患者均行能譜CT動態(tài)增強檢查，掃描前空腹≥8h，掃描前40min內(nèi)飲水2000ml。應(yīng)用美國通用寶石CT（Discovery CT750HD）掃描儀，先平掃，后分別延遲15s、40s進行動脈期、門靜脈期掃描，并均應(yīng)用能譜成像（GSI）掃描模式，掃描范圍為膈頂以上至恥骨聯(lián)合上緣水平。于肘靜脈高壓注射器注入造影劑碘海醇（320mgl/ml），注入量為65～80ml，后注入30ml生理鹽水，造影劑、生理鹽水注射速率均為3.0～4.0ml/s，選擇自動觸發(fā)Smart Prep技術(shù)，監(jiān)控層面為腹主動脈，閾值70HU，達閾值后5s開始掃描動脈期，結(jié)束后，延遲35s進行門靜脈期掃描。掃描參數(shù)：管電壓80KVp/140KVp瞬時切換，管電流為600mA，螺距為0.984：1，矩陣為512×512，層厚5.0mm，重建層厚0.625mm，F(xiàn)OV為36cm。

1.3數(shù)據(jù)處理及圖像分析 將雙期增強數(shù)據(jù)傳送至美國GE ADW4.6工作站，進入GSI標準重建模式后處理，重建水-碘物質(zhì)分離圖；再采用Optimal CNR技術(shù)獲取動脈期最佳對比噪聲比（CNR）60keV單能量圖像；采用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）法；并與混合能量圖像對比分析。

2　結(jié)果

2.1能譜CT普通模式及60 keV單能量掃描 14例患者中于普通模式檢出11例，其中空腸5例，回腸4例，回結(jié)腸區(qū)（結(jié)腸部）1例，結(jié)腸肝曲1例。全部14例患者均于60 keV單能量成像得到檢出，除顯示普通模式所有病例外，另3例來自于空腸。所有病例于60 keV單能量成像及CTA重建圖像可見腸壁條、片狀強化影（圖5），供血動脈末端增粗（圖1～3），遠端扭曲血管團（圖6、7、9、10），5例病變可見粗大引流靜脈（圖7），6例腸腔內(nèi)片狀高密度造影劑影（圖9），于碘基圖顯示更為明顯。

2.2DSA顯示、結(jié)腸鏡檢查及手術(shù)病理結(jié)果 14例中11例行DSA檢查，檢出9例，6例顯示明顯病灶及活動性出血影，表現(xiàn)為扭曲血管團（圖8、11），片絮狀造影劑溢出進入腸腔（圖8、11、12），1例顯示扭曲血管團，而無明顯溢出之造影劑，后行栓塞治愈；2例表現(xiàn)為陰性，后經(jīng)外科手術(shù)證實。2例行結(jié)腸鏡檢查證實為出血，并見黏膜層增多、擴張毛細血管（圖4）；1例行直接外科手術(shù)探查證實。

圖1　～4 為同一患者。圖1～3分別為60KeV單能量成像軸位、冠狀動脈期MIP、冠狀位動脈期重組圖像，顯示腸系膜上動脈右結(jié)腸支扭曲，腸壁片狀強化影；圖4為結(jié)腸鏡圖像，腸管黏膜血管增粗、腸腔出血。圖5～8為同一患者。圖5～7分別為60KeV單能量成像軸位動脈期、軸位MIP、CTA MIP像，顯示腸系膜上動脈空腸支遠端明顯增粗、扭曲，沿腸壁條、片狀明顯強化灶；圖7顯示引流靜脈影。圖8為DSA圖像，示腸系膜上動脈空腸支遠端分支增多、增粗、扭曲，局部造影劑散出。圖9～12為同一病例。圖9、10為動脈期60KeV單能量成像冠狀位MIP圖像前、后層面，顯示回盲部扭曲、增粗血管影，腸壁不均勻明顯強化，呈斑點、片狀影。圖11、12為DSA圖像，其中圖12為負像，示腸系膜上動脈回結(jié)腸分支主干增粗、僵硬，末梢血管迂曲、紊亂，抱球狀改變，并見云霧狀造影劑外溢。

3　討論

下消化道血管畸形目前檢查方法較多，臨床有膠囊內(nèi)鏡及腸鏡等檢查，但操作復(fù)雜，且有些患者不能耐受。DSA被認為是消化道血管畸形出血的金標準，但其具有創(chuàng)傷性［1］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者越來越多將常規(guī)多層螺旋CT（MSCT）用于下消化道出血疾病中［2］，常規(guī)MSCT具有快速、短時、容積掃描及三維圖像重組等后處理技術(shù)特點，從而使其對病變的定位、定性診斷更為準確、快捷［3］。

寶石能譜CT單能量成像是近年來CT發(fā)展的重要方向，使CT向功能方向發(fā)展。單能量圖像可以消除對比劑硬化偽影及容積效應(yīng)，避免小病灶的遺漏及誤診，進而提高小病灶及多病灶的檢出率［4］。吉六舟等［5］認為常規(guī)MSCT和能譜CT在等滲低張胃腸造影的背景下對病灶＞5mm的檢出率無明顯差異，但能譜CT在顯示微小血管方面優(yōu)于常規(guī)MSCT，其生成的單能量圖像可以使目標血管信噪比明顯提高，可以提高小血管的顯示率，本資料中60KeV單能量成像中顯示病灶血管的清晰度、范圍、與周圍組織的關(guān)系均優(yōu)于普能模式混合能量圖像。劉文冬等［6］利用離體豬小腸實驗，認為能譜CT 50～60Kev能量區(qū)間是探測對比劑滲出區(qū)的最佳單能量，且能檢測流速為0.025ml/min的出血，而普通模式CT混合能量圖像無法檢出，本資料選擇60Kev單能量成像，與之相符，且在本資料中有3例病變于普通模式圖像未能檢出，而在60KeV單能量成像中均得到檢出。所有陽性患者均得到DSA及手術(shù)證實，其定位及定性診斷準確率為100%，且有2例DSA未檢出病變在能譜CT單能量成像中檢出，其敏感性優(yōu)于DSA。故作者認為，能譜CT可以取代DSA，而作為首選檢查方法。

本資料局限性在于樣本量較小，可能影響數(shù)據(jù)的準確性；另外雙期GSI掃描會有較大劑量的輻射，有待今后在低劑量、低濃度對比劑掃描上進行探討。

1 吳偉，夏惠環(huán)，程志剛，等. 急性消化道出血的血管造影診斷與介入治療. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（12）：1333～1335.

2 Duchesne J，Jacome T，Serou M，et al. CT-angiography for the detection of a lower gastrointestinal bleeding source . Am Surg，2005，71（5）：392～397.

3 宋福珍，程英升.多層螺旋CT成像技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用. 世界華人消化雜志，2006，14（23）：2332～2336.

4 沈云.寶石CT能譜成像原理及其掃描射線劑量.中國醫(yī)學(xué)設(shè)備，2012，27（9）：13～16.

5 吉六舟，孫國運，李洪濤，等.能譜CT等滲甘露醇胃腸低張造影診斷消化道疾病的價值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（12）：1948～1952.

6 劉文冬，吳興旺，劉斌，等.能譜CT單能量成像診斷活動性小腸出血的實驗研究.中華放射學(xué)雜志，2014，48（7）： 594～598.

313000 中國人民解放軍第98醫(yī)院