CT測量升主動脈及主肺動脈直徑在診斷Stanford A型主動脈夾層中的價值

顏幫輝　王志翊★　孫來芳　陳大慶

CT測量升主動脈及主肺動脈直徑在診斷Stanford A型主動脈夾層中的價值

顏幫輝王志翊★孫來芳陳大慶

目的 探討CT平掃測量升主動脈、主肺動脈直徑在診斷Stanford A型主動脈夾層（AD）中的意義。方法 171例可疑AD胸痛患者CT平掃后行多層螺旋CT血管造影（CTA）檢查明確診斷，并取100例健康體檢者為正常對照，分別測量升主動脈、主肺動脈直徑，計算升主動脈與主肺動脈直徑比值（rAP），繪制ROC曲線。結果 Stanford A型AD組患者升主動脈直徑及rAP值均較胸痛非AD組及正常對照組人群明顯增大（P＜0.05），以升主動脈直徑40mm為界值，診斷AD的敏感度92.2%，特異度79.2%；以rAP 1.5為界值，診斷AD的敏感度92.2%，特異度90.8%。結論 測量升主動脈直徑、rAP值可用于胸痛患者排除Stanford A型AD診斷的初篩檢查，后者準確性優于前者。

主動脈夾層 體層攝影術 X線計算機 診斷

主動脈夾層（AD）是指由于主動脈內膜局部撕裂，或中膜滋養動脈破裂產生血腫而導致內膜撕裂、逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。胸痛是其最常見臨床癥狀，易誤診為冠心病，累及升主動脈者為Stanford A型，易發生繼發性破裂，病情進展迅速，急性期病死率極高［1］，是心血管系統的急危重癥。目前確診AD的主要輔助檢查是多層螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振（MRA）等［2，3］，而國內大多基層醫院缺乏上述設備與技術，通常配置的螺旋CT平掃常難以明確診斷。本資料中利用普通16層螺旋CT分別測量主動脈、肺動脈直徑及比值，探討其在快速診斷Stanford A型AD中的意義，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2015年1月因胸痛在本院或溫州醫科大學附屬第二醫院門診就診或住院的患者171例（男92例，女79例），所有疑似AD患者常規胸部CT平掃后行主動脈CTA檢查，確診Stanford A型AD 51例（男30例，女21例），非AD胸痛患者120例（男62例，女58例）。選同期健康體檢的正常人100例作為正常對照組（男50例，女50例）。

1.2納入及排除標準 Stanford A型AD診斷標準：（1）經主動脈CTA檢查后明確主動脈夾層內膜裂口在升主動脈，夾層累及升主動脈（DeBakeyⅡ）。（2）內膜裂口在升主動脈，夾層累及升主動脈至降主動脈甚至腹主動脈（DeBakeyⅠ）。納入研究的胸痛患者為胸、背部“刀割樣”劇痛，伴大汗淋漓、面色蒼白等癥狀，高度可疑AD患者。胸痛患者排除標準：（1）心臟超聲檢查證實有嚴重心臟或及心瓣膜解剖結構異常患者。（2）并發肺動脈高壓患者（心超檢查測定肺動脈壓＞25mmHg）。（3）確診為Stanford B型AD患者，內膜裂口在降主動脈，夾層僅累及降主動脈至腹主動脈。健康對照組人群除滿足上述排除標準外，還需除外嚴重胸、腹主動脈位置移位畸形及主動脈瘤樣擴張。

1.3方法 胸部CT平掃采用德國SIEMENS多層螺旋CT掃描儀，參數設置：120 kV，130 mA，螺距0.875，層厚5 mm，重建間隔5 mm。所有疑似AD患者于溫州醫科大學附屬第二醫院行主動脈CTA檢查，用高壓注射器經前臂靜脈注射非離子型對比劑100 ml，濃度300 mgI/ml，注射流率為3 ml/s，掃描延遲25 s，總掃描10～12s，吸氣末屏氣從肺底向肺尖掃描。數據測量由3名主治醫師在胸部CT圖縱隔窗上獨立完成，分別測量各組人群升主動脈和主肺動脈直徑，取其平均值，并計算升主動脈與主肺動脈直徑比值（rAP），rAP=升主動脈直徑/主肺動脈直徑。測量部位為主肺動脈和右肺動脈同時出現的CT 橫軸位圖像上，選擇升主動脈左側的主肺動脈，測量其最大直徑。測量升主動脈橫截面如呈橢圓形，則測其短徑。平掃圖像測量血管外徑，CTA圖像測量血管內徑。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間參數比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。繪制ROC曲線，評價升主動脈直徑和rAP在不同界值時預測胸痛患者主動脈夾層的敏感度和特異度。

2　結果

2.1各組年齡、性別及體重比較 AD患者體重高于胸痛非AD患者與正常人群，差異有統計學意義（P＜0.05），各組年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2各組不同年齡段人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較 見表1。

表1　各組不同年齡段人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較（±s）

表1　各組不同年齡段人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較（±s）

注：與正常組30～49歲比較，*P＜0.05；與正常組50～80歲比較，#P＜0.05；與胸痛非AD組30～49歲比較，▲P＜0.05；與胸痛非AD組30～49歲比較，△P＜0.05

組別n年齡（歲）升主動脈直徑（cm）主肺動脈直徑（cm）rAP AD組2930～4947.38±6.23*▲25.92±1.571.84±0.25*▲2250～8052.02±7.27#△27.57±1.581.86±0.20#△胸痛非AD組5030～4934.36±6.40*25.97±2.961.32±0.13 7050～8035.50±6.8926.77±2.951.32±0.14正常組5030～4931.74±2.9124.86±2.511.28±0.09 5050～8033.58±3.1325.58±2.531.32±0.08

2.3各組不同性別人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較 見表2。

2.4胸痛患者升主動脈直徑、rAP預測Stanford A型AD的ROC曲線分析 ROC 曲線分析顯示升主動脈直徑預測胸痛患者Stanford A型AD的曲線下面積（AUC）為0.925（0.887～0.962，P=0.000），rAP預測Stanford A型AD的AUC為0.977（0.960～0.994，P=0.000）。以胸痛患者升主動脈直徑40.00 mm 為界值，診斷Stanford A型AD的敏感度92.2%，特異度79.2%；以胸痛患者rAP1.5為界值，診斷Stanford A型AD的敏感度92.2%，特異度90.8%。

表2　各組不同性別人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較（±s）

表2　各組不同性別人群升主動脈、肺動脈直徑及rAP值情況比較（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與胸痛非AD組比較，#P＜0.05

組別n（男/女）升主動脈直徑（cm）主肺動脈直徑（cm）rAP男女男女男女AD組51（30/21）48.44±6.69*#50.28±7.64*#27.22±1.7025.81±1.551.78±0.20*#1.94±0.23*#胸痛非AD組120（62/58）36.17±6.77*33.80±6.4427.43±2.8325.38±2.771.31±0.141.33±0.13正常組100（50/50）33.37±2.9731.95±3.1826.01±2.3024.43±2.541.29±0.101.31±0.07

3　討論

研究報道CT平掃主動脈發現密度不一致的真假腔、內膜鈣化斑移位及血管內的線性影均提示AD的可能［4］，其中鈣化斑內移被認為是診斷AD最可靠的征象，文獻報道鈣化內移＞3mm即可診斷為AD［5］。但大部分中青年患者（年齡＜50歲）動脈通常無明顯鈣化斑形成，缺乏上述典型CT平掃征象。

一般認為主動脈直徑越大，其血管壁張力也越大，相應的直徑增長速度亦加快，發生AD的可能性愈大。Stanford A型AD主要累及升主動脈，其升主動脈直徑可明顯增寬，本組49例Stanford A型AD患者升主動脈直徑均明顯增寬。目前國內尚無統一的主動脈直徑標準，本組測量100例健康人升主動脈直徑值證實其受性別、年齡影響可能存在不同程度差異。

目前尚無健康國人rAP值的統一標準。本組資料發現正常健康人rAP值相對穩定，受性別、年齡因素影響較小。升主動脈直徑與rAP值預測胸痛患者Stanford A型AD的敏感度、特異性均較高，可能與設定的胸痛患者納入標準有關。與升主動脈直徑比較，rAP用于預測Stanford A型AD的特異度較高，AUC較大，且＞0.9，提示其預測的準確性較高。可能與rAP能較好消除不同個體間的差異有關。此外，動脈直徑的測量在某種程度上受窗寬和窗位設定的影響，在心室收縮期或舒張期測量也對動脈直徑的大小有影響，而rAP是兩個血管直徑的比值，其測量均在相同窗寬和窗位設置下，同一心臟循環周期內完成，可較好消除上述測量因素的影響。

1 Narayan P，Rogers CA，Davies I，et al.Type A aortic dissection： has surgical outcome improved with time.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136（5）： 1172～1177.

2 Hayter RG，Rhea JT，Small A，et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorders：multi-detector row CT in 373 cases in the emergency setting.Radiology，2006，238（3）：841～852.

3 Liu Q，Lu JP，Wang F，et al.Three-dimensional contrast-enhanced MR angiography of aortic dissection：a pictorial essay.Radiographics，2007，27（5）：1311～1321.

4 李金燕，王錫明，段艷華，等.CT平掃在疑似主動脈夾層中的診斷價值.醫學影像學雜志，2015，1（25）：60～64.

5 Sakamoto S，Taniguchi N，Nakajima S，et al.Diagnostic value of nonenhanced multidetector computed tomography for ruling out acute aortic dissection in patients presenting with chest or back pain.Int J Cardiol，2013，168（2）：734～738.

317507浙江省溫嶺市箬橫中心衛生院內科（顏幫輝）

325027溫州醫科大學附屬第二醫院急診科（王志翊孫來芳 陳大慶）